ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 1298
Скачиваний: 28
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
276
1 ... 51 52 53 54 55 56 57 58 ... 61
Случай 28. Клиническая картина нарушений сознания при
опухолях височной доли
П. Ф.А., 1929 г. рождения. Состоит на учете с 1971 г. (с 43 лет). С1967г. появились головные боли
, шум в ушах, бессонница, чувство слабости. Стал замечать, что с памятью не все в порядке. После 1970 г. головные боли, чувство покалывания в сердце, сердцебиение усилились. В январе 1969 г. впервые на работе потерял сознание.
С этого времени часто происходили отключения сознания, во время которых иногда падал, иногда оставался на ногах. Перед припадком испытывает неприятное ощущение — ползание мурашек в левой стороне туловища, мерзнет рука, нога, туловище, ухо, все палевой половине тела, после чего теряет сознание. Такие отключения возникали по нескольку раз в день.
(Итак, после общемозговых неврологических проявлений через три года от первых клинических признаков появилась очаговость в симптоматике, асимметрия имеющихся расстройств.)
С 1970г. появились припадки тонического характера, а также состояния амбулаторного автоматизма, когда он мог проходить расстояние в километр, после чего обнаруживал, что был без сознания. Проводили рентгенографию черепа, обследовали глазное дно, которое до 1973 г. патологии не выявило. В связи со сложной полиморфной картиной припадков и неэффективностью противосудорожной терапии больной был направлен на обследование в ОПБ №1, где была выявлена опухоль головного мозга. Больной был прооперирован в августе
1973 г. по поводу опухоли височной доли. В последующем присоединился левосторонний гемипарез.
У данного больного припадки и амбулаторные автоматизмы появились в зрелом возрасте, аура носила фокальный характер, указывающая на сторону поражения, с самого начала больной отмечал затруднения в памяти. Больной с самого начала прошел полное обследование, но при дополнительных обследованиях па- тологии не выявлено. Отмечалась симптоматика, сходная с описанной при поражении опухолью височной доли.
Опухоли теменной доли. Изолированные поражения теменной доли встречаются редко. Но все же для удобства разбора симптоматику поражения лучше разобрать отдельно. Нарушения пространственного генеза относятся к одному из частых и ранних симптомов поражения теменной доли. Больные теряют представление о расположении улиц знакомого города, после прогулки не могут найти свой дом. Больная — педагог по профессии
— после операции по поводу опухоли теменной доли обнаруживала полную несостоятельность при показе ей географической карты, путала расположение стран и материков и т.д. Больные теряют способность распознавать левую и правую сторону. Особенно не удаются боль ным пробы Хеда на перекрестные, указательные, «транзитивные» действия. Как отмечает М.О. Гуревич [21], массивные сенсорные расстройства возможны не только при нарушении сознания, но и в ясном сознании. У больных наблюдались эпизоды, когда окружающий мир менялся, становился мертвенно-бледным, недействительным, нереальным и когда появлялось ощущение исчезновения верхней половины тела, головы, глаз. Отмечаются тактильная агнозия, астереогноз.
После классических работ, которые опубликовал Г. Лиемпан — создатель учения об апраксии, появилось много работ, посвященных апраксии. Расстройства схемы тела могут наблюдаться в качестве ауры эпилептического припадка. Так, у одного больного перед припадком появилось ощущение, что нижняя половина туловища уменьшилась. В другом случае больной ощущал, что левая нога быстро уменьшалась и исчезла совсем.
Синдромы аграфии и акалькулии могут встречаться без апатических расстройств и с ними. Они могут быть использованы в локальной диагностике только в случае отсутствия интеллектуального снижения.
Опухоли с локализацией в области третьего желудочка мозга. Из других локализаций опухолей наибольший интерес представляют опухоли III желудочка, поскольку они дают массу психопатологической симптоматики.
Остро возникающие гипертензионно-гидроцефальные кризы сопровождаются резкими головными болями, иногда столь интенсивными, что больные теряют сознание. В анамнезе отмечаются обмороки, эпизоды оглушений, приступы дурноты. Летаргический симптокомплекс и различные виды пароксизмально возникающих расстройств сознания онирической структуры в сочетании с обменно-вегетативными нарушениями и выраженной астенией характеризуют патологию при опухолях III желудочка. Больные много спят и внешне производят впечатление нормально спящих людей. Чаще всего их легко вывести из сна окриком или легким прикосновением, однако они вскоре вновь быстро засыпают. Наблюдаемые у них состояния сомнолентности не характеризуют определенной стадии оглушения, поскольку выведенные из сна они не обнаруживают явлений оглушения. Спят в нормальной
277 позе спящего человека, укладываются, переворачиваются с боку на бок. В то время как сомнолентность у больных с опухолями III желудочка — частый и начальный симптом, патологический сон при других локализациях опухолей встречается только при их злокачественном росте или в терминальной стадии доброкачественных опухолей. В последнем случае наблюдается так называемый патологический сон второго вида, характеризующийся состоянием оглушения после пробуждения. В отдельных случаях при втором типе патологического сна возникает необходимость дифференцировать их от сопора и комы. Больные самостоятельно не просыпались, их приходилось будить даже для приема пищи. Пробуждение было замедленным, после чего обнаруживались симптомы оглушения. При пробуждении медленно открывали глаза, взгляд оставался вялым, безразличным. При опухолях III желудочка выявляется астенический симп- томокомплекс как второй кардинальный признак локального поражения. Больные вялы, адинамичны, крайне утомляемы, часто обнаруживается упадок питания, падение мышечного тонуса. Особенность астенического состояния при опухолях этой локализации — отсутствие раздражительной слабости (как при неврастении) с эмоциональной лабильностью и гиперестезией. Астения в таких случаях протекает на фоне апатического благодушия, вялости или эйфории. Отмечая частоту маниакальных состояний при опухолях области III желудочка, Форстер придавал этому симптому локальное значение. Гол ант выделяет дизенцефалёзы, дизенцефалопатические психозы. Шмарьян подчеркивал, что при первично стволовых опухолях маниакальные приступы возникают остро, сопровождаются расстройством сознания онирического типа с речевым и двига- тельным возбуждением, фантастическими переживаниями, нередко симптомами спутанной мании.
Случай 29. Псевдоистерия при опухоли дна III желудочка
С. А.Д., 1930 г. рождения. Впервые обратилась на прием в октябре 1973 г. (отметим, что только в 43 года обратилась к психиатру). Отмечала, что в течение нескольких лет беспокоили головные боли
, особенно усилившиеся после перенесенного в январе 1973 г. гриппа. Беспокоила головная боль в теменно-височной области, головокружение, гул в ушах, слабость, раздражительность. Онемение в кистях рук и кончиках ног.
Жаловалась, что при повороте глазных яблок кверху головная боль усиливается. Был поставлен первичный диагноз: остаточные явления перенесенной нейроинфекции с гипертензионным синдромом. Впоследствии лечилась в стационаре сразу же после первого обращения, где выявлялась сходная симптоматика с гипотонией, истероформными наслоениями. В стационаре был выставлен диагноз: «Неврастения, гипостеническая форма с истероформными наслоениями».
В пользу диагноза неврастении говорило наличие постоянной психотравмирующей ситуации в семье, увязывание самой больной ухудшения своего состояния с тяжелой обс- тановкой в семье, раздражительность, характер жалоб. Больной был проведен курс общеукрепляющей терапии и назначены порошки от головной боли с анальгином и диуретином. Впоследствии больная сама отмечала, что от приема этих порошков она часто мочится, но головные боли беспокоят меньше.
(Хоть и косвенная, появляется подсказка — указание эффективности дегид- ратационной терапии, усиление диуреза приводило к уменьшению головной боли.)
Вторично госпитализируется в феврале-апреле 1974г., т.е. Змее, спустя после первой госпитализации с диагнозом «истерическое развитие личности». При 2-й госпитализации продолжала жаловаться на головную боль, слабость, постоянно намекала и утверждала, что ей нужна пенсия и инвалидность. В психическом состоянии на первый план выступали явления истероидности в виде крайней демонстративности, подчеркивания своей болезненности, плача навзрыд, манеры поведения с персоналом. Проводилась разгрузочно-диетическая терапия без эффекта. По настойчивой просьбе самой больной была сразу же после окончания лечения выписана домой. При последующем осмотре при встрече с врачами диспансера продолжала жаловаться на головную боль.
(«Уж сколько раз твердили миру»..., что грубая истерия, грубый истероформ- ный синдром не характерен для психопатии, там все более деликатно и красиво. Грубая истероидность — прерогатива органических заболеваний мозга и, порой, психопатоподобного синдрома при шизофрении.)
Успела съездить к родным в Ульяновскую область, устроилась на работу кочегаром. Однажды ушла с работы и вместо того, чтобы пойти домой, побрела в лес. Не могла понять, как очутилась в лесу, вернулась поздно домой.
278
(Описывается состояние амбулаторного автоматизма, которое врачами было отнесено к проявлениям истерического поведения.)
Головные боли особенно усилились за 3 мес. до поступления в стационар. В последнюю неделю перед поступлением отмечалась неоднократная неукротимая рвота.
(Все, что описывается дальше, в том числе и рвота, уже не оставляли сомнения в наличии тяжелой патологии мозга.)
Лечилась знахарскими настоями, после чего стало еще хуже. При поступлении в третий, последний раз обнаруживала следующую симптоматику: взгляд мутный, тупой. Сидит, безвольно опустив руки. Инструкции, даже простые, выполняет неправильно. Так, например, по просьбе сжать кулак, его разминает. Вместо уха показывает нос. Не знает числа, месяца, года, не помнит имени лечащего врача. Жалобы на очень сильные головные боли предъявляет тихим голосом, заявляя, что когда на голове нет платка, чувствует, как из головы выпирает мозг. Утверждает, что у нее «рак головы», о чем ей сказала одна бабка. После беседы выходит качающейся походкой, держась за стену. В последующие двое суток больная спала. При этом на постели лежала в какой-то неестественной позе, широко раскинув ноги и руки и положив их на соседнюю больную. Удавалось разбудить ее только сильным окриком.
(Итак, перед нами проявления типичного патологического сна второго вида; после пробуждения — состояние оглушения.)
После пробуждения оставалась оглушенной, плохо понимала обращенные к ней вопросы. При этом довольно часто сообщала подробности более давних событий и аффективно значимых, чем более близкие. На третьи сутки пребывания в стационаре развилось состояние мозговой комы и отека легкого. Несмотря на длительные реанимационные мероприятия, больная умерла. На вскрытии обнаружена массивная опухоль, гистологически доброкачественная (
астроцитома
), но с переходом в инфильтрующий рост, занимающая значительную часть теменной, затылочной доли, области III желудочка с проникновением в полость боковых желудочков.
При анализе данного случая следует отметить, что у больной на протяжении нескольких лет исподволь развивалось тяжедое органическое заболевание головного мозга, клинически проявившееся, видимо, задолго до появления ее в нашем учреждении. Неврологически за все годы болезни не выявлялась никакая локальная симптоматика. К сожалению, по отношению к ней не проводилось ни обследования глазного дна, ни рентгенографии черепа. Наличие постоянной психотравмирующей ситуации, невротическое оформление жалоб и истероформная симптоматика привели к постановке неправильного диагноза. Не было обращено достаточного внимания на такой кардинальный признак органической патологии, как постоянные головные боли, доминирующие в жалобах больного. Увидев в клинической картине истероидную симптоматику, выявив наличие рентнос- ти — желания получить пенсию, диагностировалось истерическое развитие личности. Главная ошибка
— не отсутствие дополнительных методов обследования, а предвзятость в диагностике, схематичность и прямолинейность. Наличие фраг- ментных психосенсорных нарушений, улучшение психического состояния от употребления дегидратирующих средств, неуклонно-прогредиентное течение заболевания могли бы явиться достаточным основанием для подозрения органического заболевания — не говоря уже об опухоли. В клинической картине при третьем поступлении в клинику мы видели уже четко выраженное оглушение с патологическим сном второго вида, нарушениями памяти, агнозиями, грубой дезориентировкой — все это соответствует терминальной стадии доброкачественных опухолей.
Данная опухоль с самого своего начала была неоперабельна, поскольку росла из области III желудочка, но постановка правильного диагноза повлекла бы более энергичную и результативную дегидратирующую терапию, чем порошки с диуретином. Этот случай должен послужить уроком более внимательного отношения к оценке истероидной симптоматики у больных, которая, по взглядам многих клиницистов, является чрезвычайно сложной маской различных серьезных заболеваний.
279
Расстройства личности. Психастеническое расстройство
личности
В первой части книги вы познакомились со статическим срезом расстройств личности, с феноменологией основных патологических типов. Почти весь прошлый век в пограничной психиатрии велась дискуссия о том, насколько возможна динамика психопатий. П.Б. Ганнушкин в своей монографии (1998 г.) целый раздел посвятил динамике психопатий, рассмотрев основные ее элементы — фазы декомпенсации и развития. В 1961 г. в сборнике по проблемам судебной психиатрии вышла программная статья О. В. Кербикова «К учению о динамике психопатий» [35]. Известно, что в ней он сопоставил зарубежные взгляды на динамику психопатий и позиции отечественных ученых. Исследовав некоторые работы Бена Карпмена, оценившего усилия ученых-психиатров по созданию учения о психопатиях как загрузку «и без этого переполненной мусорной корзины», выводы из работ
Гендерсона, Канна, Шнейдера, сопоставив их высказывания с выводами наших советских психиатров — Е.К.
Краснушкина, М.О. Гуревича, П.Б. Ганнушкина, Я.П. Фрумкина, Г.Е. Сухаревой, О.В. Кербиков выделил четыре диагностические группы: 1) психопатии («ядерные» психопатии, конституциональные психопатии); 2) психопатические развития личности (конституциональное и ситуационное), препсихопатическое состояние как его начальная стадия; 3) невротические развития; 4) невротические реакции (неврозы в собственном смысле слова). Суть дискуссии о динамике психопатий сводилась к соотношению: в телесной ли организации человека или психической его сфере, генетически детерминированной основе или ситуационно, социально обусловленных изменениях кроется этиология психопатий. Что важнее, что более значимо, что является базисом — генетически запрограммированный код личности или воспитательные наложения среды? Особую пикантность этим спорам в нашей стране придавал разгром генетики, педологии, кибернетики и «прочих забугорных империалистических» наук. Многие ученые наперегонки торопились изыскать возможности улучшения человеческой породы с помощью воспитательных прививок, по примеру мичуринских опытов с подвоями и подсадками, закаливанием и воспитанием морозоустойчивых сортов картошки. Если такой наш ученый, как М.О. Гуревич довольно скептически оценивал возможность динамики психопатий, то Е.К. Краснушкин, О.В. Кербиков, Я.П. Фрумкин и многие другие развивали взгляды французов и стирали границы между психопатиями, неврозами и иными пограничными состояниями. Попробуем научиться на примерах анализировать то, что сами видим и констатируем у наших пациентов. Наш первый пациент — мужчина, которого знаем уже около двадцати лет, и, хотя много лет он лечится от невроза навязчивых состояний, истинный его недуг именуется, скорее всего, иначе.
Случай 30. Психастеническое расстройство личности или
генерализованное тревожное расстройство?
М. А. Н., 1963 г. рождения. Родился вторым ребенком в семье рабочих. Двоюродный брат болел в детстве вирусным менингитом с эпилептиформным синдромом. Отец, будучи уже зрелых лет, страдал алкоголизмом, семья распалась, когда М. А.Н. было 11 лет. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. В раннем детстве часто болел ангиной. В школе учился хорошо. Нравились математика, физика, география.
Посещал с 12 лет радиокружок и с 14 лет секцию подводного плавания. Отличался дисциплинированностью, спокойным характером, аккуратностью, старался любую работу выполнять качественно. Вместе с отцом занимался жестяными работами и научился отлично работать по жести.
(После первого ознакомления с анамнестическими сведениями обращаем внимание на некоторые черты характера, которые на данном этапе — не более чем акцентуированные — аккуратность, дисциплинированность, склонность к ручной терпеливой работе.)