Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

271 продавцом. Окончила техникум железнодорожного транспорта, после чего работала экономистом. Была замужем, разошлась в 1986 г. Имеет взрослую дочь. В 1989 г., в сорок лет, получила травму шейного отдела позвоночника. Лечилась в неврологическом отделении МСЧ КамГЭС. Впервые в поле зрения психиатров попала в возрасте 45 лет, когда находилась на стационарном лечении в женском отделении диспансера г. Набережные
Челны с 03.11.94 г. по 09.12.94 г. с диагнозом: «шизофрения, рекуррентная, острый психоз с галлюцинаторно- параноидным синдромом». В приемный покой диспансера была доставлена бригадой скорой помощи в связи с развитием острого психотического состояния: ощущала воздействие космической силы, которая убивает ее, видела свою жизнь по телевизору, умирала ночью: сводило левую руку и ногу, наступало удушье. Перед этим в течение 3 лет лечилась у психотерапевта с болями в шее, судорогами левой ноги и левой руки.
(С первых строчек истории болезни врачи должны были бы заподозрить неладное. С чего это вдруг упорные жалобы на слабость и судороги левой руки и левой ноги? Но...не заподозрили.)
Со слов дочери мы узнаем, что JI.A. всегда была активной, выполняла мужскую работу. Но последние два года
— вялая. За последние 4 года снизилась активность, стала менее деятельной. Раньше были эпизоды «уже виденного».
(Это мы с вами наблюдали при опухолях лобной доли — вялость, аспонтан- ность, снижение активности, эпилептические эквиваленты...)
Из космоса ей сообщили, что она будет целительницей и предвещательницей всего. Перед госпитализацией плохо спала, вновь появилась связь с космосом. По телевизору для нее показывали фильмы и концерты.
Выступал А. Буйнов, но в его лице видела своего бывшего мужа. В фильме про войну видела мужа и себя. Затем
«они» показали дату ее смерти — 02.11.94 г. «Я уходила из жизни, ложилась в кровать, они говорили, что буду задыхаться, что руки и ноги будут плохо сгибаться. Все так и происходило». При проведении расширенной ВКК вошла в кабинет с улыбкой на лице, села на стул, распахнув халат.
(Врач отметила некое пренебрежение общепринятыми моральными нормами.)
В контакт вступает охотно, многоречива, говорит громко, обращается к врачам на «ты», называет всех
«ребятами». Охотно отвечает на все вопросы, просит не перебивать, рассказывает о своем муже, о том, как она с ним общалась с помощью космоса и телевидения. Сексуально несколько расторможена, много говорит о том, как она «крутит» мужчинами.
(Вновь описывается нечто неподобающее для галлюцинаторно-параноидного синдрома — сокращение дистанции, бесцеремонность, сексуальная растормо- женность, вновь врачи не обращают внимание на особенности психического статуса — есть штамп, есть каркас, «впихнем же статус в этот каркас». Не помещает- ся? «Подстрогаем» чуть-чуть!)
Говорит о себе, как о ясновидящей, предсказательнице. Говорит, что космос избрал именно ее, так как она обладает каким-то особым дарованием. В настоящий момент наличие «голосов» отрицает, но чувствует, что ее постоянно контролируют, «они всегда со мной». Легко переходит от одной темы к другой, охотно спела песню, рассказала стихотворение о себе. Импровизирует, сочиняет на ходу, совершенно не задумываясь, четверостишия, не лишенные смысла. Критики к своему состоянию нет, больной себя не считает.
Заключение ВКК: состояние расценивается как гипоманикальное с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой в рамках эндогенного процесса (рекуррентная ши зофрения). В процессе лечения психотическая симптоматика купировалась. К перенесенному состоянию относилась критично, была выписана.
По итогам первой госпитализации, если оценивать ее post factum, обращает на себя внимание отсутствие помрачения сознания, иллюзорно-фантастического и грезоподобного восприятия окружающего мира, двойной ориентировки. Таким образом, отсутствуют все основные элементы даже в зачаточном состоянии оней- роидного синдрома, а также и параноидность. Имело место особое аффективное состояние, условно располагающееся между гипоманиакальностью и эйфорией, снижение межперсональной дистанции, некоторая сексуальная расторможен- ность, феномены, никак не вписывающиеся ни в один из этапов онейроида. Отсутствие критики на самом деле было анозогнозией, связанной с поражением некоторых отделов лобной доли мозга. Не обратили внимание на некую жалобу о сведении левой руки и ноги и удушье. «Прошли мимо» снижения этического уровня личности, гиперсексуальности, сокращения межличностной дистанции. Не оценили по достоинству и самый важный феномен, уже никак не вписывающийся в клиническую картину рекуррентной шизофрении, —

272 обонятельные истинные галлюцинации со специфическим запахом интимной приятности (оргазма). И самое главное - диагностирование параноидного состояния проведено без оснований. Где параноидный бред?
Пациентка пересказывала содержание истинных вербальных галлюцинаций, транслировала их от себя врачам.
Не было ни бредовой разработки космической темы, ни бредовых интерпретаций, ни особой паралогики и логического обоснования своих суждений, не было и ухода в иную, отличную от всех жизнь. Наоборот, весь ее психический статус говорил о здеш- ности, приземленности, обыденности переживаний, несмотря на космическое содержание галлюцинаторных переживаний. Да и космичность определялась только словом
«космос», а не масштабностью феноменов.
В дальнейшем наблюдалась амбулаторно участковым психиатром. 19 ноября 1995 г. была доставлена в диспансер врачом-психотерапевтом ГБ №8 с целью дифференциальной диагностики после обнаружения у нее огромной опухоли ольфакторной ямки лобной доли правого полушария. На компьютерной томографии мозга определялась опухолевидное образование размерами 7x5 см. При беседе JI.A. жаловалась на слабость в левой руке и левой ноге, головные боли
, тошноту. Сама не сообщала, но визуально определялся центральный парез лицевого нерва справа с асимметрией нижней половины лица. Сообщала, что помнит переживания, с которыми лежала в нашем стационаре несколько месяцев назад, когда общалась с космосом и ее показывали по телевизору. В артисте, которого показывали по телевизору, видела лицо своего второго мужа. Думала, что она умирает, так как ее собака убегала от нее, а собаки покидают мертвых. Помнит, как главный врач сидел за большим письменным столом. Но имя его не запомнила. Пе могла при этом осмотре вспомнить имена заведующей отделением и лечащего врача. Перепутала даты замужества. В качестве самого яркого впечатления хорошо помнит сильный специфический запах «приятности», какой бывает при интимной близости с мужем. Сообщала, что могла продлевать «приятность». Приводит пример. Когда заходила в ванную стирать белье, на нее находило это
«специфическое ощущение приятности».
Сообщала, что на протяжении последующих месяцев, хотя общение с космосом закончилось, продолжались время от времени эпизоды появления «специфической приятности с запахом близости с мужчиной». Была эмоционально вполне адекватной, слегка усталой, истощаемой. Во время осмотра было высказано сомнение в первоначальном диагнозе, но большая часть врачей считала, что опухоль наложила своеобразие на клиническую картину шизофрении. Менее чем через год после госпитализации в ПНД была прооперирована по поводу опухоли головного мозга (гемангиобластической менингиомы) в НИИ им. Н.Н. Бурденко. В 1996 г. оперирована повторно в
БСМП г. Набережные Челны. Отмечает часто возникающие головные боли в затылочной области. Периодически
«сводит» всю левую половину тела. За время наблюдения участковым психиатром отмечались неустойчивость настроения, нарушения мышления с элементами резонерства, сохранялись резидуальные высказывания о связи с космосом без критичного отношения к ним со стороны больной. В то же время Ч. Л.А. свое поведение контролировала, обострения психотической симптоматики, требующего недобровольной госпитализации в психиатрический стационар, у нее не наблюдалось, а от предлагавшегося дважды лечения в стационаре на дому отказывалась. Состояние ее расценивалось как состояние ремиссии при рекуррентной шизофрении (амб. карта
ПНД). По месту жительства характеризовалась как «спокойная женщина», но голосу нее всегда на повышенных тонах и очень эмоциональна, так как она перенесла операцию на голове. Она готова прийти на помощь. После операции изменилась, но агрессии у нее нет, она «порядочная женщина». Жалоб на нее от соседей нет; При встрече через несколько лет (в 2002 г.) во время АСПЭ обнаруживала оживленность, эмоциональную сохранность, смеялась в ответ на юМор и шутки, склонна была поиронизировать над собой. Красочно описывала свое правонарушение, осуждая нравы «новых русских» и их барские замашки, от которых у всех нормальных людей возникает здоровая злость. Из постановления известно, что 1 мая 2002 г. около 10 ч 30 мин Ч. Л.А., находясь около магазина «SELA», учинила хулиганские действия в отношении Р. и Д., где она нанесла один удар ногой Д. и телесные повреждения Р., стала руками стучать по стеклу автомашины, принадлежащей Р., при этом разбила боковое стекло, зеркало, после чего подобрала деревянную палку и нанесла 1 удар по автомашине.
Неврологическое состояние: отмечается асимметрия носогубных складок, девиация языка влево. В позе
Ромберга покачивается, при пальце-носовой пробе промахивается слева.
Психическое состояние: ориентирована верно. О цели экспертизы знает. Держится свободно. Все время жует жвачку. Беседует охотно, в беседе активна, многоречива. Встает, ходит по кабинету, подходит к председателю экспертной комиссии, обращается к нему, напоминает о том, что ранее с ним беседовала, когда лечилась в ПНД.
Активно жестикулирует. Речь эмоционально заряжена. Отмечает периодически мысленные «голоса», не может определить — мужские или женские, которые общаются с ней, советуют что-либо. Говоря об этом, их называет:

273
«Они». «Они», кроме того, периодически делают неприятные запахи. Память на текущие события сохранна.
Внимание удерживается. Эмоционально лабильна, в ходе беседы на глазах появляются слезы. Относительно инкриминируемого ей правонарушения сообщила, что случайно задела машину, стоявшую у подъезда. У машины сработала сигнализация. Затем из магазина выбежали 3—4 женщины, которые сбили ее с ног, били.
Она отбивалась, схватив какую-то палку, может, попала и по машине.
Итак, из психического статуса при проведении АСПЭ мы вычленяем эмоциональную сохранность с лабильностью, сокращение межличностной дистанции, мысленные голоса, напоминающие псевдогаллюцинации, но отмечаем не все признаки псевдогаллюцинаций, а лишь интрапроекции и ссылки на то, что «они» «делают» запахи. (Как известно, для полноты определения псевдогаллюцинаций необходимо установление еще нескольких признаков: насильственность, чуждость, и главное — отношение к ним не как к истинным галлюцинациям, а как к специально сделанным искусственным феноменам.) Думается, что именно наличие изредка появляющихся мысленных голосов и убедило экспертов не менять диагноза шизофрении.
Из протокола патопсихологического обследования: при экспериментально-психологическом обследовании использовались субтесты Рубинштейна (заучивание 10 слов, метод опосредованного запоминания, установление последовательности событий, задания на выделение и обобщение) и стандартизированный многофакторный метод исследования личности с целью выявления интеллектуально-мнестических и идивидуально-психологи- ческих особенностей. В беседе сообщает свою фамилию, имя, отчество, дату рождения. Активно жалуется на свое здоровье. Не прекращая, жует жвачку, объясняет эту необходимость тем, что у нее может начаться кашель с удушьем. Жалуется на плохой сон. Сообщает, что может не спать по двое суток. В беседе голос громкий, многословна, речь может вести не по существу темы. Во время эксперимента полулежит на столе, напоминая, что у нее парализована левая сторона. При заучивании 10 слов соответственно воспроизводит 6, 7, 8 слов. Активна в воспроизведении. Отсроченно воспроизводит 8 слов. При опосредованном запоминании ассоциативные образы отличаются нецеленаправлен- ностью и носят общий характер. Точно воспроизводит 40% информации. Объем опосредованной памяти составляет 55 %. Работая с заданиями на исключение и обобщение, склонна к многоречивым рассуждениям. Поведение с элементами истероидости, выраженного эгоцентризма, повышенной конфликтности в межличностных взаимоотношениях. Склонна фиксироваться на неприятных переживаниях и болезненных процессах своего организма. Уровень социальной адаптации снижен. Ярко выражена ригидность. Заключение: уровень интеллектуального развития соответствует возрастной норме. Память соответствует норме. Грубое изменение мышления с явлениями резонерства и нецеленап- равленности. Грубое изменение личности по шизоидному типу с истероидными включениями и повышенным уровнем аффективной ригидности, переходящей в некоррегируемую концепцию.
(К данному заключению много вопросов, но зададим только один — из чего следует грубое изменение личности по шизоидному типу. Хоть одно слово в психологическом описании свидетельствует о шизоидности в принципе?
Где аутизм
, где парадоксальность личности, где «белая ворона» или «синий чулок»? Можно предположить, что валидность данного теста была изрядно подпорчена предвзятостью в диагностике, где уже установленный ранее процессуальный диагноз магнетически воздействовал на суждения эксперта-психолога.)
Прошло еще три года. В дневнике от 26.08.05 г. врач записал, что пришла по приглашению. Жалоб не предъявляет, работает на даче. В ясном сознании, ориентирована полностью. Одета чисто. Фон настроения ровный. Охотно беседует, голос громкий. Улыбчива, в беседе адекватная. Мышление и речь — последовательные. Обманов восприятия и бредовых идей не выявляется. Заявляет, что со своими проблемами справляется самостоятельно.
20.10.6 г. — через год после описанного участковым психиатром осмотра состоялась встреча главного врача с
J1.A. Ее можно было бы назвать моментом истины, ибо удалось расставить акценты не только на особенностях психического состояния на настоящее время, но и заглянуть назад, в прошлые годы болезни.
На беседу входит охотно, с приветливой улыбкой на лице. Тепло поздоровалась и приготовилась отвечать на вопросы врача. Сообщает, что в 1995 г. незадолго до операции по поводу опухоли головного мозга внезапно резко ухудшилось зрение. Почти ослепла. Видела только силуэты предметов. Вскоре после операции зрение быстро восстановилось. Но в последний год вновь начало падать, пришлось поменять очки.

274
(Итак, первое добавление к ранее описанному анамнезу — резкое ухудшение зрения накануне оперативного вмешательства в 1995 г., повторное ухудшение зрения в 2005—2006 г. при рецидиве накопления кистозной жидкости на месте оперативного удаления опухоли.)
В течение же этого года ей дважды предлагали повторить в третий раз оперативное вмешательство, так как на месте удаленной опухоли вновь накапливалась жидкость (внутри послеоперационной кисты). Вспоминает, что запах «приятности» всегда возникал с 1994 г. только во время «выходов» в космос. В последние годы, примерно дважды в году, она испытывает чувство «уже виденного». Ощущение возникает во время обычной бытовой ситуации, она вдруг чувствует, что «это уже было».
(Вновь, повторное возобновление эпилептических эквивалентов — de ja т.)
Сообщает, что уголовное дело в отношении нее прекратили, так как соседке, чей автомобиль она ударила палкой, дочь выплатила четыре тысячи. На вопрос, бывают ли «видения космоса», с улыбкой отвечает, что полтора года назад вновь появились «звезды и луна». Подробно описывает, что без очков, вечером и ночью, когда появляются звезды, в одной звезде может увидеть сразу несколько звездочек. А луну видит в шапке из желтых бананов, в виде желтых полос, которые в виде шапки окружают диск луны.
(Очень интересный феномен, редко встречающийся при шизофрении, но часто появляющийся при серьезных органических заболеваниях головного мозга, — зрительные иллюзии с элементами парейдолий.)
На вопрос, владеет ли она экстрасенсорными способностями, отвечает утвердительно, что может сквозь человека видеть его душу, чувствует, какой перед нею человек — добрый или плохой. С большим желанием и вдохновением сообщает, что последние годы она вместе с сослуживцами «поддерживает научный мир». Она является членом общества, которое занимается строительством домов по новой технологии, распространением биодобавок и приборов для релаксации. Считает, что продажа одного прибора приносит прибыль в 900%, если она найдет желающих купить такой же прибор. С энтузиазмом заявляет, что отказалась от любого лечения таблетками, ведет здоровый образ жизни, принимает БАДы, чистит организм.
(Впопыхах можно заподозрить в этой восторженности и многословном рассуждении о своей предпринимательской деятельности резонерство или витиеватость мышления, но скольких психически здоровых людей не коснулась эпидемия финансовых пирамид, и не многомиллионные ли аудитории Лени Голубкова шли в народ, распространяя чудодейственные БАДы, приборы по лечению всех болезней человека, стимуляторы потенции, ликвидаторы бесплодия, немедленно действующие средства похудания и т.д.)
Временами болит голова
, особенно, когда нервничает. На вопрос о третьем муже опустила голову вниз и со слезами на глазах сообщила, что он, с которым прожила более 12 лет, два месяца назад умер. На вопрос, изменилась ли она за годы болезни, отвечает, что все еще ходит с последствиями гемипареза, чуть прихрамывает, научилась говорить людям правду в глаза: «У меня справка, что я в дурдоме наблюдаюсь. А нам, дуракам, все простительно». Весьма адекватно реагирует на шутки и юмор, смеется, хохочет. Пси- хопродуктивной симптоматики не обнаруживается. После окончания беседы, тепло попрощалась с врачами, пожелала всем добра и счастья.
Итак, 10 лет назад больная, ранее не общавшаяся с психиатрами, вдруг попадает в женское отделение стационара с психотическим эпизодом шизофреноподобного характера, с «космическим» содержанием переживаний, гипоманиакально-эйфо- рическим аффектом с анозогнозией, стиранием межличностной дистанции, нарушением тонких этических чувств, сексуальной расторможенностью. Не вписывалось в картину «космического псевдоонейроида» переживание необычного специфического «запаха приятности, возникающего при интимном общении с мужчиной». При осмотре пациентки спустя несколько месяцев, уже на фоне грубой неврологической симптоматики, проявлений гемипареза, падения зрения, снижения памяти, приходит понимание истиной этиологии психотического состояния. Но не все врачи могут спокойно отречься от неверного диагноза, преодолеть установочное давление психиатрического диагноза.
После проведения оперативного лечения гемангиобластической менингиомы ольфакторной ямки в течение последующих десяти лет у J1.A. отмечались пароксизмально возникающие состояния de ja vm, а на протяжении последних полутора лет — зрительные иллюзии с элементами парейдолий, снижением зрения. Все годы болезни фиксировались отсутствие каких-либо процессуальных негативных изменений личности, сохранение социальной активности и трудоспособности. Все это позволяет исключить хроническое психическое заболевание

275
(шизофрению) и диагностировать органическое заболбвание головного мозга вследствие опухоли с рецидивирующими эпизодами органических психических расстройств, вследствие рецидирования кистозного преобразования послеоперационного рубца (F06.03 по МКБ-10).
Опухоли височной доли. В ряду симптомов, позволяющих диагностировать височную локализацию опухолей, - обонятельные и вкусовые галлюцинации
. Как правило, обонятельные галлюцинации носят неприятный характер
— это запахи тухлых яиц, бензина, дегтя, кала, гнилого мяса, трупные запахи. К своим галлюцинаторным явлениям больные чаще всего относятся критически, понимая их болезненный характер, что несомненно определенный дифференциальный признак с обонятельными галлюцинациями при шизофрении. Среди наблюдаемых боль ных обонятельные галлюцинации отмечены у 23-34 %. Некоторые авторы указывают на нарушение идентификации запахов при сохранности обоняния как такового. Часто больные, говоря о наличии неприятного запаха, не могут определить его характера: «Чем-то пахнет». Нарушения вкусовых ощущений — агейзия, пара- гейзия, гипогейзия — обычно характеризовались больными как утрата способности воспринимать вкусовые ощущения, появление гадкой слюны, ощущение соленого языка и т.д. Несмотря на яркий чувственный характер ни разу не отмечались основанные на них бредовые переживания. Известное значение могут иметь слуховые галлюцинации. Отмечая частоту слуховых галлюцинаций при опухолях височной доли, В.А.
Гиляровский говорил о локальных галлюцинозах. А.С. Шмарьян описал своеобразные нарушения слухового восприятия в виде нарушения тональности слухового восприятия с явлениями гиперпатии и отчуждения речи, а также акустико-вестибулярные расстройства. Последние часто наблюдаются в послеприпадоч- ном состоянии, когда меняется восприятие звуков, их тональность, звуки отдаляются, нарушается их синтез, больные воспринимают их хаос. С большой частотой появляются зрительные галлюцинации. У ряда больных сторона гемианопсии совпадала с появлением галлюцинаторных образов, что указывало на сторону поражения.
Шмарьян и Лобова описали галлюцинации с беспрерывно движущимися фигурами, галлюцинаторные образы в деформированном виде, а также серию расстройств зрительного восприятия в виде макро- и микропсий, метаморфопсий.
В качестве очаговых психосенсорных расстройств Раппопорт характеризует приступы головокружения с пространственной дезориентировкой, могущие проявляться в комплексе пространственных нарушений и в качестве ауры эпилептического припадка. Нарушения памяти занимают существенное место в клинической кар- тине психических расстройств. Они иногда коррелируют с речевыми расстройствами (амнестическая афазия), могут же обусловливать дезориентировку во времени. Следует напомнить, что еще М.В. Кроль в 1933 г. писал о
«галлюцинациях памяти» при локальном синдроме височной доли, отмечая вместе с тем поразительное ос- лабление памяти у таких больных. Амнестическая и сенсорная афазия издавна также считались коренным симптомом поражения височной доли. Ошибочно положение о том, что амнестическая афазия может быть обнаружена лишь при обычном исследовании при показе больному определенных предметов и просьбе назвать их. Не меньшее значение имеют затруднения, которые больные испытывают при обычной речи. Больной делает характерные паузы, как бы подыскивая в них необходимые названия для обозначения предметов. Одна наша пациентка, испытывая затруднения в подборе названия предметам и вещам, периодически путала одни названия с другими. Она могла мясо назвать луком, огород сараем. Речь идет о больных, которые обнаруживают затруднения при выборе слов, наиболее подходящих для данного текста. Смысловые оттенки, множественность значений как бы теряются, блекнут их глубина и богатство по сравнению с тем, что было ранее свойственно больному, его культурному уровню. Эпилептические припадки при опухолях височной доли занимают ведущее место.
Встречаются генерализованные припадки, а также эпилептические эквиваленты; малые абортивные припадки, мигренозные приступы
, обмороки, которые могут предшествовать в течение ряда лет фокальной симптоматике. Частота эпилептических приступов составляет 41%. Встречаются психические эквиваленты с тяжелыми помрачениями сознания, явлениями деперсонализации, дереализации, навязчивыми воспоминаниями. Самостоятельное значение имеют встречаемые при опухолях височной доли характерные сенсорные и висцеральные расстройства с тягостными сенестопатическими ощущениями, тоской, тревогой, не- мотивированным страхом. Больные жалуются на боли в области сердца, подреберье, носящие черты стенокардии.