Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

266 печки горячие угли, сложила их в плошку, собиралась есть, перестала спать ночами, складывала вещи в узлы, куда-то стремилась, говорила «нелепости».
Имеет 3 сыновей, 4-й погиб в 1977 г. в автокатастрофе. Одна из 8 сестер больной умерла,
«такой же слабоумной стала». Другая из сестер дважды поступала в ПНД.
(Оценивая полученные данные объективного анамнеза, следует прежде всего обратить внимание на наследственную отягощенность — у двух сестер были психические заболевания, причем у одной — слабоумие, а у второй диагноз неизвестен. Вторая особенность анамнеза, данного мужем, — значительное расхождение в оценке времени появления нарушений памяти. Субъективно больная отмечала нарушения памяти за пять-шесть лет до госпитализации, со слов же мужа - только в последний год. О чем же это говорит? Объективные проявления амнезии скрывались внешне упорядоченным поведением в первые годы болезни и оставались для мужа незначимыми.)
Находилась на стационарном лечении с 30.11.88 г. по 03.01.89 г. В стационаре при поступлении отмечался следующий психический статус: эмоционально лабильна, войдя в кабинет, расплакалась, говорит о каких-то деньгах, которые пропали. Текущую дату не знает. Где находится? — «В институте или техникуме». Врача называет делопроизводителем или учеником. Сколько времени здесь находится — «да как вызвали, так сразу и приехала».
(Итак, с первых строчек прочтения психического состояния, описанного при поступлении больной, мы фиксируем дезориентировку во времени, месте пребывания, окружающей обстановке. В собственной личности ориентирована верно, о чем имеется упоминание впоследствии.)
Считает, что все находящиеся здесь люди — учителя. Правильно написала свои Ф.И.О. Говорит, что работала она директором школы — «С Нового года на пенсии». Правильно назвала домашний адрес, но не смогла вспомнить имена сыновей, их возраст. «Они рождались каждые 2 мес.». Не знает, когда была Великая
Отечественная война, революция — «Да ведь это не каждый теперь знает». 7 ноября — «конец всей работы», 1 мая — «первый шаг Советской власти». 100— 7=106. На вопрос, не в больнице ли она находится, отвечает отрицательно.
Психический статус в стационаре в динамике: приведена в сопровождении персонала. По приглашению села на стул. Дезориентирована в месте и времени, себя называет правильно, возраст не знает. По просьбе написала правильно свои Ф.И.О., но долго сосредотачивалась, почерк изменен, буквы неровные.
(Отмечается не только амнестическая дезориентировка, но нарушения почерка, что именуется аграфией; в сочетании с элементами апраксии, акалькулии дает основание предполагать наличие болезни Альцгеймера.)
Не может вспомнить имя мужа, затем сказала — Степан. Не могла вспомнить имена сыновей. Говорит, что живет она в пос. Татарстан, на улице Калинина. Революция была в 1919 г., война — «это каждый знает, началась 25 мая, закончилась в январе». С трудом вспомнила, что преподавала русский язык. Не знает, кто такой Александр
Сергеевич. На вопрос — кто такой Пушкин, ответила — «это уж каждый с детства знает». 2x2=4; 2x3=6; 6x7=9.
Часто отвечает невпопад, теряет мысль. На лице почти постоянная улыбка. Критики к своему состоянию нет.
(Отсутствие критики и неадекватный эмоциональный фон также более типичны для тотальной пресенильной деменции, чем для сосудистого слабоумия.)
Но сказала «Вы наверное меня за ненормальную принимаете, но ведь правильно рассказываю». В лице врача, с которым увиделась впервые, узнала знакомого, с которым встречалась «раза два». Врачи констатировали в своем заключении ВКК: учитывая постоянное нарушение памяти в течение последнего года, утрату трудовых навыков и навыков самообслуживания в течение последних 2—3 мес., отдельные нарушения (считает, что года 2 назад вышла на пенсию, что находится на совещании педагогов); резкое снижение памяти в течение последнего месяца, прогрессирующее слабоумие, можно думать о болезни Альцгеймера. Рекомендовано общеукрепляющее лечение, транквилизаторы, что и было проведено. Повторно госпитализирована в женское отделение ПНД
23.01.90 г. и находилась на стационарном лечении с 23.01.90 г. по 05.03.90 г. В психическом статусе: дезориентирована в месте и времени. В контакт вступает. Сенситивна, плачет, говорит, что она стала козлом, ничего не знает, ничего не помнит. Себя называет правильно, год рождения — 1921 г. Возраст назвать не может,
«уже много, сейчас уже 1922 год». Отвечает, что мужа зовут Павел, отчество его не знает, «Да я и не зову его по

267 отчеству». Говорит, что у нее 2 дочери и 2 сына (на самом деле 3 сына), имена их вспомнить не смогла. Отвеча- ет, что спит очень хорошо, страхов не бывает, что сейчас она находится дома, но никого из окружающих не знает. Выходя из ординаторской, вновь заплакала, «домой мне нужно, у меня же маленький ребенок плачет».
(Ничего принципиально нового в психическом состоянии не возникло - та же амнестическая дезориентировка, грубое снижение памяти и интеллекта.)
Через три месяца вновь попадает в стационар. Находилась на стационарном лечении с 05.06.90г. по 13.07.90г.
В психическом статусе: контакт формальный, ориентировка во времени и пространстве нарушена. Медсестру назвала своей родной сестрой. Близких не узнает. Ориентировка в окружающем, собственной личности нарушена. «Мне 22 года, а мужу 44 года». Эмоционально лабильна. Беспрестанно плачет. Память частично сохранена только на прошлое. Суицидальные мысли не высказывает. Суждения примитивные, алогичные, критики нет. Диагноз: болезнь Альцгеймера (психический статус застыл, повторяет предыдущий). После выписки находилась дома в течение 3 мес., за это время несколько раз уходила из дома в неизвестном направлении, родственниками находилась в случайных местах.
Четвертая госпитализация была связана с грубыми нарушениями поведения, уходами и бродяжничаньем.
Находилась на стационарном лечении с 23.10.90 по 28.12.90 г. При поступлении: дезориентирована во времени, месте и окружающей обстановке: не знает число, месяц, год, как зовут мужа, сколькой ей лет. Многоречива, сама отмечает, что резко ослабла память. Уход из дома объяснить не может: «очнусь где-нибудь и не могу понять, как тут оказалась». В отделении беспокойна, на месте не удерживается, куда-то стремится. Продуктивному контакту недоступна. Высказывания неясные: кричит, плачет. В окружающем дезориентирована. В дальнейшем стала несколько спокойнее, ничем себя не проявляла. Активной психопродукции нет. Память грубо снижена.
Дезориентирована, ночной сон достаточный. Постоянно ходит, ищет что-то. На всех смотрит удивленно. Критики к своему состоянию нет.
(Психический статус претерпел динамику в худшую сторону. Уже объективно в стационаре регистрируются нарушения поведения, бесцельное хождение по отделению, апраксия, элементы растерянности и беспомощности, беспокойство.)
После выписки в течение полугода находилась дома, в связи с грубым нарушением поведения была вновь госпитализирована и находилась на стационарном лечении с 25.06.91 г. по 11.07.91 г. Психический статус: двигательно спокойна, не ориентирована, речь не по существу, повторяет слова окружающих. Не может назвать сколько у нее рук («много»). Не может назвать предметы. В отделении постоянно в движении, бесцельно бродит по отделению, заходит во все палаты, берет чужие вещи, на замечания не реагирует. Неряшлива, за собой не следит, от нее исходит запах мочи. Не может найти свою палату, койку. Обманов восприятий и бредовой продукции не выявляет. К пребыванию в отделении безразлична. Кушает и спит достаточно.
(Наблюдается дальнейшая отрицательная динамика, причем именно в объективно-познаваемой части симптоматологии. Грубо нарушено поведение, выраженная апраксия, амнестическая афазия и дезориентировка, появляется запах мочи и др., неряшливость, т.е. нарастают грубые негативные изменения личности, слабоумие приближается к маразматической стадии.)
Последняя госпитализация ничего нового в психическое состояние не добавила. Находилась на стационарном лечении с 05.02.92 по 10.04.92 г. Психический статус: двигательно спокойна, на лице неадекватная улыбка. В окружающей обстановке и времени дезориентирована. Возраст, свой год рождения не знает, не может сказать, где и с кем живет. Память всех видов резко снижена. В отделении время в основном проводит в постели. Време- нами бродит, идет к двери, перекладывает вещи с кровати на кровать. Продуктивному контакту не доступна. На вопросы отвечает невпопад. Не может назвать показываемые предметы. Не знает их назначение. Обманов восприятий и бредовой продукции не обнаруживает. Кушает и спит достаточно. Себя не обслуживает, неопрятна.
Вскоре после этой последней госпитализации больная умерла при явлениях распада психической деятельности.
Анализируя данный случай, особенно в сравнении с предыдущим, мы отмечаем более длительное, но неуклонно прогрессирующее нарастание тотального слабоумия с ранним появлением феноменов апраксии, аграфии, амнезии и амнестической афазии. Никаких бурных всплесков болезни не было, разум угасал медленно, словно по специально вложенной программе. Вот такая запрограммированность, заданность, неуклонность наступления деменции — самый частый вариант развития болезни Альцгеймера. Словно грозные, медленные шаги ка-

268 менного командора, приближается трагический финал. При сосудистом же слабоумии клиническая картина более живая, подвижная, с сюрпризами, с резкими ухудшениями, временными послаблениями, сохранением на довольно поздних этапах критики к своему состоянию. Мы говорим лишь о клинико-патологической картине болезни Альцгеймера, в том числе и потому, что гистологический анализ вещества мозга с достоверной установкой типичных изменений в веществе мозга, проводится далеко не всегда и во многих случаях практическому врачу- психиатру, даже после смерти пациента, приходится довольствоваться приблизительными описаниями патологоанатома, вроде того, как «сильно прилипает вещество мозга к ножу патологоанатома».
Знать же клиническую картину необходимо всем без исключения, ибо любые параклинические методы (как это и было в предыдущем случае) могут представить ошибочное заключение.
Психические расстройства при опухолях головного мозга
Прежде чем вести речь о клинико-психиатрических проявлениях опухолей головного мозга, необходимо хотя бы в минимальном объеме познакомиться с общепатологической картиной опухолей мозга и с их гистологическим строением.
По гистологическому строению принято выделять следующие опухоли мозга:
 медуллобластома, состоящая из недифференцированных мелких клеток, для которых характерен быстрый рост и злокачественность;
 мультиформная глиобластома, состоящая из спонгиобластов различной величины, для которой также характерно злокачественное течение;
 полярная глиобластома — злокачественная опухоль;
 олигодендроглиома, состоящая из клеток олигодендроглии, - характерно доброкачественное течение;
 астроцитома из зрелых глиозных клеток — доброкачественная опухоль;
 хорионэндотелиома — опухоль сосудистого сплетения — редкая опухоль;
 менингиома — опухоль мозговых оболочек.
Другие гистологические формы опухолей встречаются реже, и говорить о них не будем.
Симптоматику опухолей головного мозга делят на общемозговую и очаговую. Общемозговая симптоматика:
 головная боль
, вначале приступообразная, затем постоянная;
 рвота, независимо от приема пищи, чаще утром;
 головокружение системного характера;
 застойные соски зрительных нервов;
 изменения рентгенограммы черепа — пальцевидные вдавления, расширение диплоэтических вен;
 психические нарушения. Хотя психические нарушения невропатологи относят к общемозговым нарушениям, но в последнее время все больше появляется данных, характеризующих их как локальные, типичные для поражения той или иной доли.

269 сиональной карьеры до 10—15, если, конечно, он не работает в специализированном неврологическом стационаре. Это не очень много, но каждый такой случай по-своему уникален.
Опухоли лобной доли. Симптоматика при этой локализации опухолей наиболее известна и выделена уже давно.
В неврологической симптоматике встречаются нарушения моторики, мышечного тонуса, двигательные автоматизмы — оральные, хватательные. Лобная атаксия отличается от мозжечковой отсутствием гипотонии.
Обеднение двигательных актов достигает иногда степени ступора. Все перечисленные симптомы составляют
«синдром фронтальной акинезии». Для опухолей лобной доли свойственны общие изменения психики, распад ранее свойственных личности этических норм поведения. Больные становятся бестактны, развязны, суетливы, сексуально-распущенны. Некоторые авторы выделяют тип «фронтальной деменции», алогическое мышление, другие — синдром недостаточности побуждений. Эйфорическое поведение с расторможенностью, оживлением примитивных влечений, апатическим благодушием, некритическим отношением к окружающему сочетается с отсутствием правильного понимания собственного болезненного состояния — лобной анозогнозией, с резкими нарушениями памяти, интеллектуальных функций. Разлитое чувство довольства диффузно иррадиирует на все объекты. Все кажется хорошим, доставляет радость. Одна больная, которую Н.Н. Бурденко оперировал по поводу опухоли лобной доли, была очень довольна, узнав, что у нее предполагается опухоль мозга: «Это все- таки благороднее, склероз - это очень банально». Для характеристики лобной патологии существенно несоответствие между степенью оглушения и выраженностью аффективно-волевых расстройств и двигательных нарушений. После энергичной дегидратации и снижения внутричерепного давления больные продолжают оставаться аспонтанны, вялы, апатичны. Определенное место занимают речевые расстройства. Характерна не только моторная афазия, но и олиго- фазия. Речь фрагментарна, отрывиста, превалирует прямая речь. Часты слова-паразиты: «так, вот, конечно». Иногда отмечалась своеобразная диссоциация: в беседе больной напряжен, медлителен, а читает же залпом с поразительной разницей с самостоятельной речью.
Эпилептические припадки при опухолях лобной доли наблюдаются в 40—50%. Часты адверзивные припадки с поворотом головы, глаз, туловища в противоположную опухоли сторону, которые всегда сопровождаются потерей сознания. Заслуживают внимание эпизоды, когда боль ной не в состоянии начать или закончить речь; внезапно наступающее молчание может симулировать амбулаторные автоматизмы и шперрунги. Опухоли с мед- ленным ростом чаще сопровождаются эпилептическими припадками, которые могут обнаружиться задолго до поступления больного в нейрохирургическое отделение. А.С. Шмарьян отмечает возможность стойких эпилептических изменений личности при доброкачественных опухолях. По его данным, из 52 случаев доброкачественных опухолей в 6 опытными клиницистами был поставлен диагноз генуинной эпилепсии.
Случай 26. Психические нарушения при опухоли лобной доли
Л. Н.А., 1938г. рождения.
Впервые обратилась в психоневрологический диспансер 03.11.69 г. Считала себя боль ной с 1967г., когда появились головные боли и припадки.
(Это первое, что необходимо отметить, — позднее начало эпилептических припадков — в тридцать лет.)
Перед припадками чувствовала сжатие в груди, онемение языка, затем теряла сознание. Со слов очевидцев, наблюдались тонические и клонические судороги с полной потерей сознания, прикусами языка, последующим мочеиспусканием и сном. Была консультирована сразу же в 1969 г. в Свердловске, где была сделана рентгенограмма черепа, глазное дно. Ни то, ни другое патологии не выявило. В последующем у больной учащаются припадки до 1 раза в месяц, нарастают органические изменения личности с вязкостью, тугоподвиж- ностью нервных процессов, дисфоричностью, обстоятельностью, обидчивостью, назойливостью. Четыре раза проводилось обследование глазного дна, не выявившее патологии ни разу, с 1969 по 1973 гг. В последние два года у больной появились симптомы олигофазии, затруднения при подборе слов, ограничение словарного запаса, медлительность речи.

270
(Отмечаем, что через четыре года от начала клинических проявлений заболеваний, на фоне эпилептических пароксизмов и органических изменений личности, появляются изменения речи в виде олигофазии, уменьшения словарного запаса. Понятно, что данные симптомы в клиническую картину эпилепсии не вписываются.)
Сама больная отмечала затруднение в мышлении, что нарушало ее нормальную работоспособность. С середины 1971 г характер припадков изменился, в частности, присоединился локальный компонент. Припадок начинался с ауры — ощущения жара и головокружения. Затем отмечались подергивания в правой руке, иногда заканчивающиеся генерализованным приступом, а иногда протекающие без помрачения сознания. В связи с появлением изменений в клинической картине припадков больная была направлена на консультацию к нейрохирургу. При обследовании в неврологическом статусе отмечался лишь акцент сухожильных рефлексов справа. Данные эхоэнцефалографии, краниографии, ПЭГ указывали на локальное поражение в левом полушарии головного мозга. 11.11.71 г. больной была произведена операция, во время которой была удалена субтотально опухоль медиальных и средних отделов левой лобной доли. Гистологически-доброкачественная — олигоастроцитома. Больная умерла в послеоперационном периоде от присоединившихся осложнений.
Данный случай показателен как раз в том плане, что на протяжении семи лет клинических проявлений заболевания у больной ни при неврологическом обследовании, ни при рентгенографии, ни при обследовании глазного дна не выявлялось никаких локальных органических неврологических изменений. Вся клиническая картина сводилась к психопатологическим изменениям в плане органических изменений личности, которые бурно нарастали, и эпилептиформной активности. Явления олигофазии и медлительности мыслительных процессов сейчас, постфактум, должны расцениваться как проявления лобной патологии, но рассматривались, видимо, ранее как эпилептические изменения личности. Врачи провели все возможное на то время обследование для исключения объемной патологии, и по существу опухоль мозга даже в условиях нейрохирургического стационара была диагностирована только с помощью параклинических методов исследования ЭХО-ЭГ, РЭГ.
Эмоциональные проявления, диагностируемые при опухолях базальных отделов лобной доли, грубые расстройства всего строя личности, распад поведения создают основу для ошибочной диагностики прогрессивного паралича, особенно в свете учащения случаев свежего сифилиса.
Особого внимания заслуживает клиническая картина менингиом ольфактор- ной ямки. А.С. Шмарьян замечает, что иногда в случаях менингиом ольфактор- ной ямки опухолевый характер заболевания распознается лишь после безрезультатной маляриотерапии, предполагаемого прогрессивного паралича. В диагностике помогает этиологический момент, анамнестические сведения. Кроме того, при опухолях наблюдается эйфорическое состояние, маниоформная приподнятость, всегда сопровождающиеся выраженной психической истощаемостью, охватывающей все стороны деятельности больного. Б.И. Белый (1987) описывает следующие варианты психических нарушений при опухолях этой локализации: 1) с преобладанием астенических психических нарушений; 2) с псевдопаралити- ческим синдромом; 3) с оглушенностью. При астенических нарушениях авторы отмечали утомляемость, головную боль, ослабление зрения, ухудшение памяти. Но основным проявлением менингиом ольфакторной ямки стал синдром, в составе которого отмечались: анозогнозия, эйфория, дурашливость, утрата чувства дистанции, нарушение нравственных норм и расторможение низших влечений.
Э.Я. Штернберг в 1967 г. квалифицировал это состояние как псевдопаралитиче- ский синдром. У больных преобладало благодушно-приподнятое настроение. Когда одной из больных сообщили день операции и сказали, что остригут волосы, она не выразила ни малейшего беспокойства и с улыбкой заявляла, что теперь будет похожа на Фантомаса [6]. Больные теряли чувство такта, называли врача на «ты», становились неряшливы, сексуально расторможенны, многословны, общительны, шутливы.
Случай 27. Шизофреноподобный психоз при опухоли
ольфакторной ямки
A., 1949 г. рождения, родилась в срок, домашними родами. В детстве переболела корью. Лечилась по поводу ревматизма, наблюдалась у кардиолога. В школу пошла вовремя — в 7лет. Окончила 10 классов. Работала