ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 869
Скачиваний: 15
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, а возможно, и врожденно неполноценных бронхов гиперплазированными прикорневыми лимфатическими узлами (гиперплазия их наблюдается в случаях прикорневой пневмонии, при туберкулезном бронхоадените);
Расширение бронхов и задержка бронхиального секрета приводят к развитию воспаления. В дальнейшем при прогрессировании последнего происходят необратимые изменения в стенках бронхов (перестройка слизистой оболочки с полной или частичной гибелью мерцательного эпителия и нарушением очистительной функции бронхов; дегенерация хрящевых пластинок, гладкой мышечной ткани с заменой фиброзной тканью и снижением устойчивости, способности выполнять основные функции) и развиваются бронхоэктазий. Бронхоэктазия приводит к нарушению механизма откашливания, застою и инфицированию секрета в расширенных бронхах, развитию хронически текущего, периодически обостряющегося нагноительного процесса, что является вторым важнейшим фактором патогенеза бронхоэктатической болезни. Нагноение сформировавшихся бронхоэктазов представляет собой сущность бронхоэктатической болезни. Измененный секрет скапливается обычно в нижних отделах бронхиального дерева (из верхних стекает свободно в силу тяжести). Этим объясняется преимущественно нижнедолевая локализация процесса.[1]
Хотя бронхоэктазы впервые были описаны Лаенеком почти 200 лет назад, механизмы их формирования до сих пор до конца не изучены. Среди наиболее вероятных патогенетических моментов развития бронхоэктазов решающее значение имеют воспаление дыхательных путей и нарушение бронхиальной проходимости вследствие закупорки или обструкции бронха. Каждый из этих факторов может стать пусковым для образования бронхоэктазов. В ряде случаев в формировании бронхоэктазов, по-видимому, имеют значение ателектаз легочной ткани, фиброз паренхимы. Обычно появление бронхоэктазов у детей связывают с перенесенными ими инфекционными заболеваниями (корь, коклюш, респираторная инфекция и др.). Кроме того, бронхоэктазы формируются при наличии инородного тела бронхов.[19]
1.3. Клинические проявления
Основными жалобами при бронхоэктатической болезни являются кашель с мокротой и периодически возникающее ухудшение общего состояния, зависящее от обострения инфекционного процесса и связанной с этим интоксикацией. Характерен постоянный упорный персистирующий кашель. Лишь изредка он бывает сухим, чаще - со слизистой или слизисто-гнойной мокротой до 50–200 мл в сутки. Наибольшее количество мокроты выделяется по утрам, после чего в течение дня кашель может особенно не беспокоить больного. По мнению Маллори, во время кашля давление выше в альвеолах, чем в бронхах, поэтому бронхи скорее имеют тенденцию сжиматься, а не расширяться. У некоторых больных (чаще при поражении передних сегментов средней доли) кашель беспокоит по ночам в положении на спине.[5]
Больные часто обращают внимание на то, что для более эффективного откашливания мокроты им приходится принимать вынужденное положение: свесившись с кровати вниз головой или перегнувшись через спинку стула, край ванны. Особенно характерно такое положение для поражения бронхоэктазами нижних долей. Больные с бронхоэктазами хорошо знают то положение тела, при котором мокрота отходит лучше всего. Количество мокроты бывает то больше, то меньше, характер ее тоже меняется. В частности, мокрота слизистого характера периодически делается гнойной, приобретает неприятный запах, становится обильной. Такое состояние может продолжаться довольно долго, месяцами. Большое количество мокроты с гнилостным запахом свойственно распространенным мешотчатым бронхоэктазам.[15]
Довольно частым (до 30 % больных) симптомом бронхоэктатической болезни является кровохарканье. На примесь прожилок крови в мокроте жалуются примерно треть больных. Нередко (у 10 % больных) наблюдается также легочное кровотечение, однако обильными при бронхоэктазах они не бывают. Причиной кровохарканья и легочных кровотечений в этих случаях является гиперемия рыхлой, гипертрофированной и легкоранимой слизистой оболочки бронхов в области изъязвлений, наличие грануляций, сосуды которых местами имеют варикозные изменения. В отдельных случаях кровохарканье является единственным симптомом бронхоэктазий.[18]
На боль в груди жалуются примерно 50 % больных; боль соответствует области поражения, имеет постоянный тупой характер
, умеренную интенсивность. Наличие боли объясняют развитием спаечного процесса. Характерно, что боль стихает после того, как больной хорошо откашливает мокроту.
Аускультативные данные могут быть весьма характерными, но полностью зависят от формы, распространенности бронхоэктазий и фазы течения заболевания. Наиболее типичны постоянные звучные разнокалиберные хрипы на фоне жесткого дыхания на стороне поражения, над пораженными отделами легких. Хрипы можно выслушать не только в фазе обострения, но и ремиссии. Температура тела в основном субфебрильная, с отдельными температурными «свечками». Такое состояние может длиться довольно долго - 1-2 месяца и более.
В период ремиссии (благополучный период, без проявлений заболевания или с небольшими симптомами) пациента может беспокоить кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, или симптомы полностью отсутствуют.[22]
Обострение:
-кашель с большим количеством гнойной мокроты с неприятным запахом. Мокрота лучше отходит по утрам и в определенном положении тела – на противоположном нахождению боку. При отстаивании мокрота разделяется на 2 слоя. Больные жалуются на кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой иногда обильной, "полным ртом";
-симптомы интоксикации – повышение температуры тела, слабость, повышенное потоотделение, головная боль, снижение аппетита и работоспособности;
-одышка;
-возможно кровохарканье (из-за разрыва капилляров легочной сосудистой сети);
-боль в грудной клетке.
При длительном течении:
-цианоз пальцев, губ, кончика носа (из-за развития сердечно-легочной недостаточности)
-изменение формы пальцев и ногтей «барабанные палочки», «часовые стекла»;
-перкуторно: коробочный звук с участками притупления;
-аускультативно: в обострении сухие и влажные.
1.4. Диагностика
К методам диагностики относят клинические (объективные физикальные), лабораторные, рентгенологические, микробиологические, морфологические, инструментальные и функциональные.[11]
Общеклинический анализ крови характеризуется умеренной анемией и умеренным повышением СОЭ. Углубление анемии при динамическом исследовании является свидетельством нарастающей интоксикации, даже если анемия невелика. СОЭ существенно увеличена при распространении воспаления на легочную паренхиму. Анализ мочи долгое время остается нормальным. Стойкое появление в ней белка - неблагоприятный признак, свидетельствующий о поражении почек. Следует обратить внимание на плотность мочи, при необходимости провести пробы Зимницкого или Нечипоренко.[3]
Общий белок плазмы крови при бронхоэктазиях изменяется мало. Чаще имеет место протеинемия с преимущественным уменьшением альбуминов и повышением глобулиновых фракций. Гипоальбуминемия - показатель нарушения белоксинтезирующей функции печени. Указанные признаки могут быть ранними признаками амилоидоза. Гиперглобулинемия за счет альфа-фракции отражает степень реакции организма на воспаление. Исследование глобулиновых фракций белка позволяет выявить иммунодефицитные состояния, особенно дефицита IgA ( может быть обнаружен также в слюне и мокроте).
При рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки только при внимательном исследовании выявляются косвенные признаки бронхоэктазий. Исключение составляют кистозные бронхоэктазии и бронхоэктазии с выраженным пневмосклерозом, которые на рентгенограммах видны в виде ячеистого рисунка, долевых или сегментарных затемнений. К косвенным рентгенологическим признакам бронхоэктазий относят усиленный или, наоборот, обедненный легочный рисунок (свидетельство эмфиземы или кист легких без выраженного склероза); смещение тени сердца, диафрагмы, средостения (в результате цирроза легкого и уменьшения его в размерах) ; нечеткость контуров сердца, сглаженность сердечно-сосудистых дуг (указывающих на шварты). При рентгеноскопии можно видеть дыхательную деформацию диафрагмы, легочного рисунка, что бывает при плевральных сращениях. Окончательный диагноз ставят только после бронхографического исследования.[13]
Бронхографию выполняют под местной анестезией или под наркозом, используя различные водорастворимые контрастные вещества. Противопоказаниями к бронхографии служат тяжелое состояние и выраженная дыхательная недостаточность, а также легочное кровотечение. Бронхография позволяет получить сведения о состоянии бронхов всех отделов легких с обеих сторон.
Ценным дополнительным диагностическим методом является бронхоскопия. Она абсолютно показана при подозрении на опухоль или наличие инородного тела в бронхе. Бронхоскопия проясняет картину при бронхолитах, являясь решающим диагностическим мероприятием. По данным бронхоскопии оценивают состояние слизистой оболочки доступных обозрению бронхов, выявляют воспаление и его особенности, локализацию поражения и его распространенность, подвижность устьев сегментарных бронхов, отсутствие подвижности устья бронха, его сокращения при дыхании кашле, что является одним из ранних диагностических признаков бронхоэктазий данного отдела. Он указывает на то, что бронх уже утратил свою дренажную функцию.[23]
Важным этапом в обследовании больных является определение показателей функции внешнего дыхания. Наибольшую ценность из общедоступных показателей представляют определение жизненной емкости легких, максимальной вентиляции и пневмотахометрия. Для бронхоэктазий характерны преимущественно рестриктивные нарушения, довольно четко коррелирующие со степенью распространенности процесса, развитием склероза и эмфиземы, т. е. со степенью выраженности необратимых изменений. Сдвиги показателей обструктивных изменений отражают в основном степень воспаления слизистой оболочки, ее гипертрофию, а также бронхоспастический компонент, обычно связанный с воспалительным процессом.[9]
1.5. Лечение
Консервативное лечение проводится при начальных формах болезни, при тяжелых двухсторонних процессах и при подготовке больных к оперативному вмешательству.
Такое лечение включает в себя лечебный режим, лечебное питание, обеспечение достаточно эффективного дренажа бронхов, воздействие на микробную флору, повышение общей реактивности организма, санации хронических очагов инфекции.[12]
Лечебный режим должен включать в себя ежедневную дыхательную и гигиеническую гимнастику, исключение курения и алкоголя. Питание строится на основе диеты №15 с учетом следующих принципов:
-
длительная закупорка бронхов плотной слизистой пробкой при острых респираторных инфекциях. Снижение (врожденное, приобретенное) устойчивости стенок бронхов к действию так называемых бронходидатирующих сил (повышение внутрибронхиального давления при кашле, растяжение бронхов скапливающимся секретом, увеличение отрицательного внутриплеврального давления вследствие уменьшения объема ателектазированной части легкого) способствует стойкому расширению просвета бронхов.[17]
Расширение бронхов и задержка бронхиального секрета приводят к развитию воспаления. В дальнейшем при прогрессировании последнего происходят необратимые изменения в стенках бронхов (перестройка слизистой оболочки с полной или частичной гибелью мерцательного эпителия и нарушением очистительной функции бронхов; дегенерация хрящевых пластинок, гладкой мышечной ткани с заменой фиброзной тканью и снижением устойчивости, способности выполнять основные функции) и развиваются бронхоэктазий. Бронхоэктазия приводит к нарушению механизма откашливания, застою и инфицированию секрета в расширенных бронхах, развитию хронически текущего, периодически обостряющегося нагноительного процесса, что является вторым важнейшим фактором патогенеза бронхоэктатической болезни. Нагноение сформировавшихся бронхоэктазов представляет собой сущность бронхоэктатической болезни. Измененный секрет скапливается обычно в нижних отделах бронхиального дерева (из верхних стекает свободно в силу тяжести). Этим объясняется преимущественно нижнедолевая локализация процесса.[1]
Хотя бронхоэктазы впервые были описаны Лаенеком почти 200 лет назад, механизмы их формирования до сих пор до конца не изучены. Среди наиболее вероятных патогенетических моментов развития бронхоэктазов решающее значение имеют воспаление дыхательных путей и нарушение бронхиальной проходимости вследствие закупорки или обструкции бронха. Каждый из этих факторов может стать пусковым для образования бронхоэктазов. В ряде случаев в формировании бронхоэктазов, по-видимому, имеют значение ателектаз легочной ткани, фиброз паренхимы. Обычно появление бронхоэктазов у детей связывают с перенесенными ими инфекционными заболеваниями (корь, коклюш, респираторная инфекция и др.). Кроме того, бронхоэктазы формируются при наличии инородного тела бронхов.[19]
1.3. Клинические проявления
Основными жалобами при бронхоэктатической болезни являются кашель с мокротой и периодически возникающее ухудшение общего состояния, зависящее от обострения инфекционного процесса и связанной с этим интоксикацией. Характерен постоянный упорный персистирующий кашель. Лишь изредка он бывает сухим, чаще - со слизистой или слизисто-гнойной мокротой до 50–200 мл в сутки. Наибольшее количество мокроты выделяется по утрам, после чего в течение дня кашель может особенно не беспокоить больного. По мнению Маллори, во время кашля давление выше в альвеолах, чем в бронхах, поэтому бронхи скорее имеют тенденцию сжиматься, а не расширяться. У некоторых больных (чаще при поражении передних сегментов средней доли) кашель беспокоит по ночам в положении на спине.[5]
Больные часто обращают внимание на то, что для более эффективного откашливания мокроты им приходится принимать вынужденное положение: свесившись с кровати вниз головой или перегнувшись через спинку стула, край ванны. Особенно характерно такое положение для поражения бронхоэктазами нижних долей. Больные с бронхоэктазами хорошо знают то положение тела, при котором мокрота отходит лучше всего. Количество мокроты бывает то больше, то меньше, характер ее тоже меняется. В частности, мокрота слизистого характера периодически делается гнойной, приобретает неприятный запах, становится обильной. Такое состояние может продолжаться довольно долго, месяцами. Большое количество мокроты с гнилостным запахом свойственно распространенным мешотчатым бронхоэктазам.[15]
Довольно частым (до 30 % больных) симптомом бронхоэктатической болезни является кровохарканье. На примесь прожилок крови в мокроте жалуются примерно треть больных. Нередко (у 10 % больных) наблюдается также легочное кровотечение, однако обильными при бронхоэктазах они не бывают. Причиной кровохарканья и легочных кровотечений в этих случаях является гиперемия рыхлой, гипертрофированной и легкоранимой слизистой оболочки бронхов в области изъязвлений, наличие грануляций, сосуды которых местами имеют варикозные изменения. В отдельных случаях кровохарканье является единственным симптомом бронхоэктазий.[18]
На боль в груди жалуются примерно 50 % больных; боль соответствует области поражения, имеет постоянный тупой характер
, умеренную интенсивность. Наличие боли объясняют развитием спаечного процесса. Характерно, что боль стихает после того, как больной хорошо откашливает мокроту.
-
постоянным жалобам относят одышку. Она появляется при нагрузке. Сильная одышка - неблагоприятный признак болезни, свидетельствующий о распространенном и далеко зашедшем процессе. Может развиться астматическое состояние по типу бронхита с астматическим компонентом, характеризующееся приступами одышки с затрудненным выдохом. Этот компонент при бронхоэктазиях выявляется довольно часто - у 25 % больных, однако истинная аллергическая бронхиальная астма бронхоэктазиям сопутствует редко.[14]
Аускультативные данные могут быть весьма характерными, но полностью зависят от формы, распространенности бронхоэктазий и фазы течения заболевания. Наиболее типичны постоянные звучные разнокалиберные хрипы на фоне жесткого дыхания на стороне поражения, над пораженными отделами легких. Хрипы можно выслушать не только в фазе обострения, но и ремиссии. Температура тела в основном субфебрильная, с отдельными температурными «свечками». Такое состояние может длиться довольно долго - 1-2 месяца и более.
В период ремиссии (благополучный период, без проявлений заболевания или с небольшими симптомами) пациента может беспокоить кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, или симптомы полностью отсутствуют.[22]
Обострение:
-кашель с большим количеством гнойной мокроты с неприятным запахом. Мокрота лучше отходит по утрам и в определенном положении тела – на противоположном нахождению боку. При отстаивании мокрота разделяется на 2 слоя. Больные жалуются на кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой иногда обильной, "полным ртом";
-симптомы интоксикации – повышение температуры тела, слабость, повышенное потоотделение, головная боль, снижение аппетита и работоспособности;
-одышка;
-возможно кровохарканье (из-за разрыва капилляров легочной сосудистой сети);
-боль в грудной клетке.
При длительном течении:
-цианоз пальцев, губ, кончика носа (из-за развития сердечно-легочной недостаточности)
-изменение формы пальцев и ногтей «барабанные палочки», «часовые стекла»;
-перкуторно: коробочный звук с участками притупления;
-аускультативно: в обострении сухие и влажные.
1.4. Диагностика
К методам диагностики относят клинические (объективные физикальные), лабораторные, рентгенологические, микробиологические, морфологические, инструментальные и функциональные.[11]
Общеклинический анализ крови характеризуется умеренной анемией и умеренным повышением СОЭ. Углубление анемии при динамическом исследовании является свидетельством нарастающей интоксикации, даже если анемия невелика. СОЭ существенно увеличена при распространении воспаления на легочную паренхиму. Анализ мочи долгое время остается нормальным. Стойкое появление в ней белка - неблагоприятный признак, свидетельствующий о поражении почек. Следует обратить внимание на плотность мочи, при необходимости провести пробы Зимницкого или Нечипоренко.[3]
Общий белок плазмы крови при бронхоэктазиях изменяется мало. Чаще имеет место протеинемия с преимущественным уменьшением альбуминов и повышением глобулиновых фракций. Гипоальбуминемия - показатель нарушения белоксинтезирующей функции печени. Указанные признаки могут быть ранними признаками амилоидоза. Гиперглобулинемия за счет альфа-фракции отражает степень реакции организма на воспаление. Исследование глобулиновых фракций белка позволяет выявить иммунодефицитные состояния, особенно дефицита IgA ( может быть обнаружен также в слюне и мокроте).
При рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки только при внимательном исследовании выявляются косвенные признаки бронхоэктазий. Исключение составляют кистозные бронхоэктазии и бронхоэктазии с выраженным пневмосклерозом, которые на рентгенограммах видны в виде ячеистого рисунка, долевых или сегментарных затемнений. К косвенным рентгенологическим признакам бронхоэктазий относят усиленный или, наоборот, обедненный легочный рисунок (свидетельство эмфиземы или кист легких без выраженного склероза); смещение тени сердца, диафрагмы, средостения (в результате цирроза легкого и уменьшения его в размерах) ; нечеткость контуров сердца, сглаженность сердечно-сосудистых дуг (указывающих на шварты). При рентгеноскопии можно видеть дыхательную деформацию диафрагмы, легочного рисунка, что бывает при плевральных сращениях. Окончательный диагноз ставят только после бронхографического исследования.[13]
Бронхографию выполняют под местной анестезией или под наркозом, используя различные водорастворимые контрастные вещества. Противопоказаниями к бронхографии служат тяжелое состояние и выраженная дыхательная недостаточность, а также легочное кровотечение. Бронхография позволяет получить сведения о состоянии бронхов всех отделов легких с обеих сторон.
Ценным дополнительным диагностическим методом является бронхоскопия. Она абсолютно показана при подозрении на опухоль или наличие инородного тела в бронхе. Бронхоскопия проясняет картину при бронхолитах, являясь решающим диагностическим мероприятием. По данным бронхоскопии оценивают состояние слизистой оболочки доступных обозрению бронхов, выявляют воспаление и его особенности, локализацию поражения и его распространенность, подвижность устьев сегментарных бронхов, отсутствие подвижности устья бронха, его сокращения при дыхании кашле, что является одним из ранних диагностических признаков бронхоэктазий данного отдела. Он указывает на то, что бронх уже утратил свою дренажную функцию.[23]
Важным этапом в обследовании больных является определение показателей функции внешнего дыхания. Наибольшую ценность из общедоступных показателей представляют определение жизненной емкости легких, максимальной вентиляции и пневмотахометрия. Для бронхоэктазий характерны преимущественно рестриктивные нарушения, довольно четко коррелирующие со степенью распространенности процесса, развитием склероза и эмфиземы, т. е. со степенью выраженности необратимых изменений. Сдвиги показателей обструктивных изменений отражают в основном степень воспаления слизистой оболочки, ее гипертрофию, а также бронхоспастический компонент, обычно связанный с воспалительным процессом.[9]
1.5. Лечение
Консервативное лечение проводится при начальных формах болезни, при тяжелых двухсторонних процессах и при подготовке больных к оперативному вмешательству.
Такое лечение включает в себя лечебный режим, лечебное питание, обеспечение достаточно эффективного дренажа бронхов, воздействие на микробную флору, повышение общей реактивности организма, санации хронических очагов инфекции.[12]
Лечебный режим должен включать в себя ежедневную дыхательную и гигиеническую гимнастику, исключение курения и алкоголя. Питание строится на основе диеты №15 с учетом следующих принципов:
-
увеличение содержания белка (100–120 г в сутки), витаминов группы В, витаминов А, С, Е, кальция, калия, железа;