ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 700
Скачиваний: 10
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на:
I – строгий постельный, II – постельный, III – палатный (полупостельный) и IV –свободный (общий).
При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии - режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде - режим II (постельный), с дальнейшим его расширением до III, IV по мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета. Для больных в раннем послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №15. Для пациентов получающих химиотерапию стол - №15
4. Опишите методы лечения.
Лучевая терапия:
Целевая функция лучевой терапии при опухолях средостения:
радикальная лучевая терапия;
паллиативная лучевая терапия;
симптоматическая лучевая терапия.
Химиотерапия
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
Хирургическое вмешательство, оказываемое на стационарном уровне:
| Вид операции | Показания |
| Диагностическая операция | С целью верификации диагноза, проведение открытой или торакоскопической операции для взятия биопсийного материала на морфологическое исследование. |
| Радикальное удаление | Злокачественные опухоли без инвазии окружающих органов, не склонные к лимфогенному метастазированию (за исключением тимогенных) |
| Расширенное радикальное удаление | Злокачественные опухоли без и с ограниченной инвазией окружающих органов, склонные к лимфогенному метастазированию; опухоли вилочковой железы |
| Комбинированное радикальное удаление | Злокачественные опухоли с инвазией окружающих структур (за исключением опухолей, высокочувствительных к химиолучевой терапии) |
| Декомпрессия средостения | Опухоли, высокочувствительные к химиолучевой терапии, с инвазией окружающих структур; невозможность комбинированного радикального удаления злокачественной опухоли |
| Паллиативная операция | Удаление торакотомно - стернотомным доступами основной массы опухоли |
Условие.
Ребенок родился с массой 2600 от беременности, протекавшей с угрозой выкидыша на 10-12 неделе. В родах многоводие. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. С рождения отмечается обильное выделение пенистой слюны.
При осмотре через 12 часов после рождения состояние ребенка тяжелое. В легких с обеих сторон выслушиваются множественные влажные хрипы, частота дыхания до 80 в мин. Сердечные тоны приглушены, выслушиваются максимально громко по левой средне-ключичной линии. ЧСС – 152 в мин. Живот несколько вздут, мягкий. Меконий отошел.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Атрезия пищевода, трахео-пищеводный свищ
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
Рентгеноскопия
На рентгеновском снимке выявляется заполнение йодконтрастным веществом слепого отрезка пищевода и проникновение его в легкие, при наличии ТПС. Некоторые авторы предлагают использование низкоосмолярных контрастных агентов для недоношенных или очень слабых детей. При невозможности провести рентгенконтрастное исследование выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки и живота для выявления косвенных признаков заболевания и дифдиагностики.
Эзофагоскопия может установить факт наличия атрезии и ТПС.
Брохоскопия помогает уточнить локализацию ТПС.
Зондирование пищевода тонким эластичным зондом через рот или нос (проба Элефанта) является простым диагностическим методом выявления атрезии пищевода. При ее наличии ощущается препятствие при попытке проведения зонда, он заворачивается в пищеводе и может выходить обратно.
Ранее данный метод рекомендовался в качестве рутинного в роддомах перед первым кормлением. По мнению многих авторов, его применение позволило бы уменьшить смертность от аспирационных пневмоний и за счет этого улучшить прогноз экстренного оперативного вмешательства. В настоящее время ценность этого метода, как обязательного скринигового, ставится под сомнение.
Специфическая лабораторная диагностика отсутсвует. Лабораторные исследования направлены на оценку степени нарушения гомеостаза, трофики и воспалительного процесса.
3. Какова тактика при данном заболевании.
Применяется только экстренное хирургическое лечение.
4. Опишите методы лечения.
Длительность предоперационной подготовки зависит от тяжести нарушений гомеостаза и гемодинамики, дыхательной недостаточности
, степени обезвоживания ребенка.
При наличии явных признаков аспирации, нарушении дыхания, при пневмонии или ателектазе проводят прямую ларингоскопию с катетеризацией трахеи и аспирацией жидкости. При ее неэффективности под наркозом выполняют бронхоскопию или интубацию трахеи с аспирацией жидкого содержимого. Назначают инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию.
При свищевой форме целесообразно начинать с торакотомии и разделения трахеопищеводного свища; если диастаз между концами пищевода не более 1,5-2 см, то накладывают прямой анастомоз, если превышает – накладывают шейную эзофагостомы и гастростому по Кадеру. После операции – кормление через зонд, на 6-7 сут исследуют состоятельность анастомоза (под Rg-ким контролем через рот вводят 1-2 мл контрастного в-ва), через 2-3 нед проволят контрольную ФЭГС, если сужение пищевода выявл-ся – бужирование. После эзофаго- и гастростомии детям в воз-те от 2-3 мес до 3 лет выполняют пластику пищевода толстокишечным трансплантатом.
Условие.
Вы участковый педиатр осматриваете ребенка 6 лет с жалобами на склонность к запорам в течение последнего года и выделения алой крови в конце акта дефекации в последние два дня.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Полип прямой кишки
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
Пальцевое ректальное исследование
1. Эндоскопия (колоноскопия, фиброректороманоскопия) в сочетании с биопсией считается наиболее простым и доступным методом диагностики.
Чувствительность эндоскопии (без биопсии) составляет 80-90%. При локализации полипов в проксимальных отделах толстого кишечника чувствительность метода может падать до 60%.
Чувствительность и специфичность диагностики могут быть улучшены одновременным применением аутофлуоресценции, хромоскопии и других методов осмотра и обработки визуальной информации.
2. Ирригоскопия с двойным контрастированием. Чувствительность метода оценивается как 48-72%. Ложноположительные результаты оцениваются в районе 14%.
3. Виртуальная колоноскопия (КТ-колонография). Чувствительность метода - около 90% для полипов более 1 см.
4. Капсульная эндоскопия имеет по некоторым оценкам чувствительность 64% и специфичность 84% для обнаружения полипов более 6 мм.
Чувствительность и специфичность для выявления аденом составляют 73% и 79% соответственно. Результаты существенно зависят от степени чистоты кишечника.
5. Биопсия является обязательной процедурой и решающим фактором, определяющим дальнейшую тактику ведения пациента.
3. Какова тактика при данном заболевании.
Консервативная терапия полипов толстой кишки, как таковая, отсутствует.
1. Диета. Имеются слабые доказательства в пользу применения диеты, содержащей большое количество пищевых волокон, как средства профилактики. Однако все имеющиеся доказательства относятся либо к колоректальному раку, либо к аденомам - то есть к патологии, исключенной из кода данной подрубрики, хотя и ассоциированной с ней. В целом никакой особой диеты не рекомендуется.
4. Опишите методы лечения.
Полипы удаляют с помощью ректальных зеркал и ретроскопа. Ножку полипа прошивают или прижигают электрокоагуляцией.
Эндоскопия.
Большинство полипов могут быть удалены во время колоноскопии с использованием методов электрокоагуляции. Дополнительные методы визуализации облегчают нахождение и контроль удаления полипа (нативное прокрашивание, хромоскопия и прочие). Небольшие полипы (менее 0,5 см) могут быть обработаны иным способом. Последующие эндоскопии должны быть сделаны через 3-6 месяцев.
Хирургия.
Колотомия и резекция кишки применяются при полипах с высокой степенью риска малигнизации, при осложнениях (перфорация, некупируемое кровотечение), при невозможности удаления полипов эндоскопически (по разным причинам), при семейных полипозах. Перечень выполняемых операций довольно значителен и зависит от распространенности и локализации поражений.
Условие.
Бригада машины скорой помощи была вызвана к мальчику 10-12 лет, который был обнаружен на тротуаре в бессознательном состоянии.
При осмотре - мышечная гипотония, гипорефлексия, лицо запачкано, в теменно-затылочной области ссадины и кровоподтеки. АД 100/50 мм рт ст, ЧСС = 100 в I мин., температура нормальная, ЧДД = 34 в I мин. При транспортировке были клонико-тонические судороги, многократная рвота .
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
ЧМТ, закрытая травма, клиника отека мозга
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
Помимо основных лабороторных, • Обзорная рентгенография или КТ грудной клетки, таза.
• КТ – головного мозга, шейного отдела позвоночника.
• УЗИ брюшной полости.
Дополнительные:
• Рентгеновское исследование: шейного отдела позвоночника, грудного и поясничного отделов позвоночника, костей верхних и нижних конечностей для определения сочетанной травмы.
• УЗИ грудной клетки.
• исследование спинномозговой жидкости;
• МРТ головного мозга.
• Ангиография церебральных сосудов.
Неврологический осмотр:
- нарастающее угнетение уровня сознания по ШКГ (от 9 до 3 баллов).
- нарастающее нарушение жизненно-важных функций (АД, ЧСС, дыхание, температуры тела).
- очаговые и стволовые симптомы: (анизокория, парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.
- полушарные и краниобазальные признаки (моно- или гемипарез или параличи конечностей, поражение черепных нервов, речевые расстройства, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях.
3. Какова тактика при данном заболевании.
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.)
Нормализация ЦПД, снижение ВЧД, нормализация АД.
Положение больного. Сгибание шеи, повороты головы, сдавление шеи фиксирующими повязками ухудшают венозный отток из полости черепа, поэтому голова больного должна находиться по средней линии, головной конец кровати следует держать приподнятым на 10-15 градусов.
Гипервентиляция
4. Опишите методы лечения.
Седативная и релаксирующая терапия.
Повышение внутригрудного давления, связанное с санацией трахеи, кашлем, судорогами, психомоторным возбуждением, десинхронизацией с аппаратом ИВЛ может вызвать выраженное повышение ВЧД. Эти эффекты могут быть минимизированы при помощи седативных или миорелаксирующих средств.
Осмотические препараты.
Маннитол является одним из наиболее эффективных препаратов в лечении отека мозга при тяжелой ЧМТ. При длительной циркуляции в крови маннитол может накапливаться в клетках головного мозга, что обуславливает развитие отека – набухания головного мозга «феномен отдачи». Для предотвращения этого явления маннитол нужно вводить болюсно в дозе от 0,25 до 1 г /кг за 20-30 минут.
Диуретики.
Фуросемид и другие петлевые диуретики обладают меньшим влиянием на ВЧД чем маннитол, хотя могут уменьшать ликворопродукцию. Также фуросемид потенциирует и удлиняет время действия маннитола.
Декомпрессивная трепанация черепа