Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 490
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Раздел IV
Технологии социальной реабилитации различных категорий инвалидов
§ 1. Особенности социальной реабилитации инвалидов с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата
Патология опорно-двигательного аппарата является следствием врожденного дефекта, последствий травм, де- генеративно-дистрофических изменений в системе.
В соответствии с Международной номенклатурой нару- шений, ограничений жизнедеятельности и социальной не- достаточности двигательные нарушения представляются достаточно дифференцированно. Выделяются двигательные расстройства:
• вследствие полного или частичного отсутствия од- ной или более конечностей, включая ампутации;
• вследствие отсутствия одной или более дистальных частей конечностей (палец, кисть, стопа);
• в связи с отсутствием или нарушением произволь- ной подвижности четырех конечностей рапарез);
• вследствие отсутствия или нарушения подвижности нижних конечностей (параплегия, парапарез);
• в связи с нарушением произвольной подвижности верхней и нижней конечности на одной стороне (гемипле- гия, гемипарез);
• вследствие нарушения мышечной силы нижних ко- нечностей;
216
• в связи с нарушением двигательных функций одной или обеих нижних конечностей.
Следствием этих нарушений являются ограничения жизнедеятельности в сфере самообслуживания и передви- жения.
Способность к самообслуживанию — способность само- стоятельно удовлетворять основные физиологические по- требности, выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки личной гигиены.
Способность к самообслуживанию включает:
• удовлетворение основных физиологических потреб- ностей, управление физиологическими отправлениями;
• соблюдение личной гигиены: мытье лица и всего тела,
мытье волос, причесывание, чистка зубов, подстригание ногтей, гигиена после физиологических отправлений;
• одевание и раздевание верхней одежды, нижнего бе- лья, головных уборов, перчаток, обуви, пользование зас- тежками (пуговицы, крючки, "молнии");
• приготовление пищи: чистка, мытье, резание про- дуктов, их тепловая обработка, пользование кухонным ин- вентарем;
• принятие пищи: возможность подносить пищу ко рту,
жевать, глотать, пользоваться столовыми приборами и по- судой;
• выполнение повседневных бытовых потребностей: по- купка продуктов питания, предметов одежды и обихода;
• пользование постельным бельем и другими постель- ными принадлежностями, заправка постели;
• стирка, чистка, ремонт белья, одежды и других пред- метов обихода;
• пользование бытовыми приспособлениями и прибо- рами (замки, запоры, выключатели, краны, рычажные при- способления, утюг, телефон, бытовые электрогазовые при- боры, спички и др.);
• уборка помещения (подметание и мытье пола, окон,
вытирание пыли и др.).
217
Параметрами при оценке ограничений способности к самообслуживанию могут являться:
• оценка нуждаемости во вспомогательных средствах,
возможности коррекции способности к самообслуживанию с помощью вспомогательных средств и адаптации жилища;
• оценка нуждаемости в посторонней помощи при удов- летворении физиологических и бытовых потребностей;
• оценка временных интервалов, через которые воз- никает подобная нуждаемость раза в неделю): дли- тельные интервалы (1 раз в сутки), короткие (несколько раз в сутки), постоянная нуждаемость.
Способность к самостоятельному передвижению — спо- собность самостоятельно перемещаться в пространстве,
преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессио- нальной деятельности.
Способность к самостоятельному передвижению вклю- чает:
• самостоятельное перемещение в пространстве: ходь- ба по ровной местности в среднем темпе км/ч на рас- стояние, соответствующее средним физиологическим воз- можностям);
• преодоление препятствий: подъем и спуск по лест- нице, ходьба по наклонной плоскости (с углом наклона не более 30 градусов);
• сохранение равновесия тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела, возможность сто- ять, сидеть, вставать, садиться, ложиться, сохранять при- нятую позу и изменять положение тела (повороты, накло- ны туловища вперед, в стороны);
• выполнение сложных видов передвижения и пере- мещения: опускание на колени и подъем, перемещение на коленях, ползание, увеличение темпа передвижения (бег);
• пользование общественным и личным транспортом
(вход, выход, перемещение транспортного средства).
218
Параметрами при оценке способности к передвижению могут являться:
• расстояние, на которое может передвигаться чело- век;
• темп ходьбы (в норме шагов в минуту);
• коэффициент ритмичности ходьбы (в норме
• длительность двойного шага (в норме с);
• скорость передвижения (в норме км/ч);
• нуждаемость и возможность использования вспомо- гательных средств.
Оба вида ограничений жизнедеятельности у инвалидов с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата взаимосвязаны, хотя и можно говорить о преобладании ог- раничений способности к самообслуживанию при патологии верхних конечностей, а об ограничениях способности к пе- редвижению — при повреждениях нижних конечностей.
Вместе с тем известно, что инвалид с поражением нижних конечностей вследствие травмы позвоночника имеет огра- ничения жизнедеятельности не только в сфере способнос- ти к передвижению. У него имеются в связи с этим и огра- ничение способности к самообслуживанию.
Если ограничить рассмотрение способности инвалида к передвижению в пределах квартиры, ограниченной жилой среды, то здесь можно говорить о способности инвалида к перемещению в небольшом жизненном пространстве.
Проблемы осуществления самообслуживания и само- стоятельного передвижения решаются в ходе социально- бытовой реабилитации.
Организация социально-бытовой реабилитации связана с рядом методических подходов, которые лежат в основе технологии этой формы реабилитации.
На этапе первичного освидетельствования инвалида в
Бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) специалист по социальной работе по согласованию с клиницистом-экспер- том выявляет тип дефекта и связанные с ним ограничения жизнедеятельности. Вслед за этим он изучает вопрос о нуж-
219
инвалида в приспособлениях и вспомогательных устройствах для осуществления относительно независимо- го существования в быту. На следующем этапе выявляется ситуация о наличии условий в жилище инвалида для отно- сительной бытовой независимости.
В ходе осуществления технологии социально-бытовой реабилитации полученная специалистом по социальной ра- боте так называемая социальная информация включается в индивидуальную программу реабилитации инвалида.
Сам процесс социально-бытовой реабилитации инвали- дов должен предусматривать ряд последовательных смыс- ловых технологических составляющих.
Осуществление социально-бытовой реабилитации дол- жно начинаться с социально-бытовой ориентации, в ходе которой специалист по социальной работе ориентирует инвалида в его возможностях к проживанию в каких-либо конкретных условиях, раскрывает перспективу его способ- ностей к осуществлению жизнедеятельности, показывает необходимость приложения определенных усилий.
Осуществление социально-бытовой реабилитации ин- валида с нарушениями функций опорно-двигательного ап- парата предусматривает обучение его приемам восстанов- ления утраченных (искаженных) навыков по социально-бы- товому самообслуживанию.
Специалисту, обучающему инвалида социально-быто- вым навыкам, необходимо знать назначение приспособле- ния и механизм его действия, уметь его использовать. При этом обучающий должен знать особенности анатомического дефекта, лежащего в основе инвалидности, физиологичес- кие функции отдельных групп мышц. Специалист, обучаю- щий инвалида, должен пользоваться медицинскими реко- мендациями, учитывающими целенаправленность воздей- ствия приспособления на пораженный сустав (конечность,
орган).
Важной составляющей социально-бытовой реабилита- ции инвалидов с нарушениями функций
220
В ходе осуществления технологии социально-бытовой реабилитации полученная специалистом по социальной ра- боте так называемая социальная информация включается в индивидуальную программу реабилитации инвалида.
Сам процесс социально-бытовой реабилитации инвали- дов должен предусматривать ряд последовательных смыс- ловых технологических составляющих.
Осуществление социально-бытовой реабилитации дол- жно начинаться с социально-бытовой ориентации, в ходе которой специалист по социальной работе ориентирует инвалида в его возможностях к проживанию в каких-либо конкретных условиях, раскрывает перспективу его способ- ностей к осуществлению жизнедеятельности, показывает необходимость приложения определенных усилий.
Осуществление социально-бытовой реабилитации ин- валида с нарушениями функций опорно-двигательного ап- парата предусматривает обучение его приемам восстанов- ления утраченных (искаженных) навыков по социально-бы- товому самообслуживанию.
Специалисту, обучающему инвалида социально-быто- вым навыкам, необходимо знать назначение приспособле- ния и механизм его действия, уметь его использовать. При этом обучающий должен знать особенности анатомического дефекта, лежащего в основе инвалидности, физиологичес- кие функции отдельных групп мышц. Специалист, обучаю- щий инвалида, должен пользоваться медицинскими реко- мендациями, учитывающими целенаправленность воздей- ствия приспособления на пораженный сустав (конечность,
орган).
Важной составляющей социально-бытовой реабилита- ции инвалидов с нарушениями функций
220
ного аппарата является социально-бытовая адаптация, ко- торая представляет собой процесс приспособления инвали- да к условиям жизнедеятельности с помощью специальных вспомогательных устройств и приспособлений для стаби- лизации жизни с имеющимся дефектом к новым, сложив- шимся условиям.
Заключительным этапом социально-бытовой реабили- тации инвалида является социально-бытовое устройст- во — проживание его в квартире со специально создан- ными бытовыми условиями, которые отвечают всем потреб- ностям инвалида.
При организации социально-бытовой реабилитации ин- валидов с поражением опорно-двигательного аппарата не- обходимо исходить из следующих принципиальных поло- жений.
1. Предусмотреть возможность использования инвали- дом обыденного хозяйственно-бытового оборудования и ку- хонной утвари путем обучения (переобучения).
2. Оснастить имеющееся оборудование, утварь элемен- тарными специальными приспособлениями (насадками, ры- чагами и т. д.) для использования его инвалидом.
3. Оборудовать квартиру новыми специальными адап- тивными техническими средствами с учетом потребностей инвалида, основательно приспособить жилищные условия к потребностям инвалида с учетом типа дефекта.
Реализация указанных положений будет различаться в зависимости от локализации анатомического дефекта (по- вреждение верхних либо нижних конечностей). Вместе с тем вне зависимости от локализации повреждений необхо- димо предусмотреть последовательность технологии соци- ально-бытовой реабилитации инвалидов.
При осуществлении первого положения необходима ориентация не только инвалида, но и членов его семьи на возможность приспособления поврежденных кистей рук к пользованию обыденным хозяйственно-бытовым оборудова- нием и кухонной утварью. Специалист по социальной
221
Заключительным этапом социально-бытовой реабили- тации инвалида является социально-бытовое устройст- во — проживание его в квартире со специально создан- ными бытовыми условиями, которые отвечают всем потреб- ностям инвалида.
При организации социально-бытовой реабилитации ин- валидов с поражением опорно-двигательного аппарата не- обходимо исходить из следующих принципиальных поло- жений.
1. Предусмотреть возможность использования инвали- дом обыденного хозяйственно-бытового оборудования и ку- хонной утвари путем обучения (переобучения).
2. Оснастить имеющееся оборудование, утварь элемен- тарными специальными приспособлениями (насадками, ры- чагами и т. д.) для использования его инвалидом.
3. Оборудовать квартиру новыми специальными адап- тивными техническими средствами с учетом потребностей инвалида, основательно приспособить жилищные условия к потребностям инвалида с учетом типа дефекта.
Реализация указанных положений будет различаться в зависимости от локализации анатомического дефекта (по- вреждение верхних либо нижних конечностей). Вместе с тем вне зависимости от локализации повреждений необхо- димо предусмотреть последовательность технологии соци- ально-бытовой реабилитации инвалидов.
При осуществлении первого положения необходима ориентация не только инвалида, но и членов его семьи на возможность приспособления поврежденных кистей рук к пользованию обыденным хозяйственно-бытовым оборудова- нием и кухонной утварью. Специалист по социальной
221
те должен не только ориентировать, но и обучить инвали- да непосредственно и опосредованно через вовлечение чле- нов семьи навыкам пользования холодильником, газовой
(электрической) плитой, умению открывать дверной замок,
фрамуги, оконные рамы и т. д.
Необходимо отметить, что это положение применимо к инвалидам с повреждениями верхних конечностей лишь на первом этапе, при подходе к развертыванию полной со- циально-бытовой реабилитации. Реализация этого положе- ния дает возможность выявить возможности инвалида к со- циально-бытовой адаптации.
В связи с тем, что это положение реализуется под контролем специалиста по социальной работе, вырисовы- вается необходимость осуществления второго положения,
т. е. оснащения имеющегося стандартного (обыденного, ти- пового) хозяйственно-бытового оборудования специальны- ми приспособлениями.
Приспособления такого рода устанавливаются в ванной комнате в виде фиксированных к стене электробритв, уд- линенных ручек к расческам и зубным щеткам, в виде ус- тановок автоматической подачи зубной пасты и жидкого мыла, в виде рычажных кранов для воды в раковине для умывания и в мойке для посуды на кухне.
Приспособления должны облегчать инвалидам с повреж- дениями верхних конечностей также самообслуживание при принятии ванны. Они должны обеспечить инвалиду удоб- ство и безопасность. В ванной необходима установка навес- ного сиденья, противоскользящей опоры для фиксации ног,
держателей для мочалки, поручней для подъема и переме- щения в ванне. Целесообразно использование инвалидом ножниц для ногтей с пластмассовой пружиной, облегчаю- щей раскрытие.
Необходимы также приспособления для инвалидов с поражением верхних конечностей и в туалете. Они предус- матривают различные опоры (настенные, откидные, верти-
222
(электрической) плитой, умению открывать дверной замок,
фрамуги, оконные рамы и т. д.
Необходимо отметить, что это положение применимо к инвалидам с повреждениями верхних конечностей лишь на первом этапе, при подходе к развертыванию полной со- циально-бытовой реабилитации. Реализация этого положе- ния дает возможность выявить возможности инвалида к со- циально-бытовой адаптации.
В связи с тем, что это положение реализуется под контролем специалиста по социальной работе, вырисовы- вается необходимость осуществления второго положения,
т. е. оснащения имеющегося стандартного (обыденного, ти- пового) хозяйственно-бытового оборудования специальны- ми приспособлениями.
Приспособления такого рода устанавливаются в ванной комнате в виде фиксированных к стене электробритв, уд- линенных ручек к расческам и зубным щеткам, в виде ус- тановок автоматической подачи зубной пасты и жидкого мыла, в виде рычажных кранов для воды в раковине для умывания и в мойке для посуды на кухне.
Приспособления должны облегчать инвалидам с повреж- дениями верхних конечностей также самообслуживание при принятии ванны. Они должны обеспечить инвалиду удоб- ство и безопасность. В ванной необходима установка навес- ного сиденья, противоскользящей опоры для фиксации ног,
держателей для мочалки, поручней для подъема и переме- щения в ванне. Целесообразно использование инвалидом ножниц для ногтей с пластмассовой пружиной, облегчаю- щей раскрытие.
Необходимы также приспособления для инвалидов с поражением верхних конечностей и в туалете. Они предус- матривают различные опоры (настенные, откидные, верти-
222
горизонтальные) к унитазу, устройства для опус- кания-подъема с унитаза.
Для осуществления самостоятельного приготовления пищи необходимы приспособления для мойки и чистки ово- щей и рыбы, для резки продуктов, для мытья посуды,
открывания банок и бутылок, для захвата крышек каст- рюль, приспособления для выключения электроплиты и др.
Специалист по социальной работе должен определять необходимость снабжения инвалида с поражением верхних конечностей специальными приспособлениями для раздви- гания занавесок, для поднятия предметов с пола, для от- крывания форточек, установки специальных дверных ру- чек для инвалида без кистей рук. Для инвалидов с пораже- ниями верхних конечностей необходимы также приспособ- ления для надевания обуви, одежды, застегивания пуговиц и
и т. д.
Еще большие проблемы в самообслуживании возника- ют у инвалидов, "прикованных" к постели. В этих случаях ограничение самообслуживания связано не с дефектами верхних конечностей, а с невозможностью передвигаться.
Вся жизнедеятельность осуществляется в пределах огра- ниченного пространства. В связи с этим необходимо обору- дование такого пространства специальными приспособле- ниями для приема пищи, чтения, письма, любительских занятий. Этой цели может служить надкроватный столик,
который оснащается насадками-держателями книг, ручек,
кистей, инструментов ручного труда и т. д. Столик должен иметь устройство для изменения угла наклона и регулиро- вания высоты. На стене, где стоит кровать, необходим го- ризонтальный поручень, позволяющий инвалиду самостоя- тельно сесть в постели.
Для инвалидов с поражением нижних конечностей, ог- раничения жизнедеятельности которых преимущественно в сфере передвижения, основное значение приобретает специальное оборудование квартиры. Это оборудование
223
Для осуществления самостоятельного приготовления пищи необходимы приспособления для мойки и чистки ово- щей и рыбы, для резки продуктов, для мытья посуды,
открывания банок и бутылок, для захвата крышек каст- рюль, приспособления для выключения электроплиты и др.
Специалист по социальной работе должен определять необходимость снабжения инвалида с поражением верхних конечностей специальными приспособлениями для раздви- гания занавесок, для поднятия предметов с пола, для от- крывания форточек, установки специальных дверных ру- чек для инвалида без кистей рук. Для инвалидов с пораже- ниями верхних конечностей необходимы также приспособ- ления для надевания обуви, одежды, застегивания пуговиц и
и т. д.
Еще большие проблемы в самообслуживании возника- ют у инвалидов, "прикованных" к постели. В этих случаях ограничение самообслуживания связано не с дефектами верхних конечностей, а с невозможностью передвигаться.
Вся жизнедеятельность осуществляется в пределах огра- ниченного пространства. В связи с этим необходимо обору- дование такого пространства специальными приспособле- ниями для приема пищи, чтения, письма, любительских занятий. Этой цели может служить надкроватный столик,
который оснащается насадками-держателями книг, ручек,
кистей, инструментов ручного труда и т. д. Столик должен иметь устройство для изменения угла наклона и регулиро- вания высоты. На стене, где стоит кровать, необходим го- ризонтальный поручень, позволяющий инвалиду самостоя- тельно сесть в постели.
Для инвалидов с поражением нижних конечностей, ог- раничения жизнедеятельности которых преимущественно в сфере передвижения, основное значение приобретает специальное оборудование квартиры. Это оборудование
223
должно служить не только передвижению как физиологи- ческому акту, но и обеспечивать возможность выполнять другие функции, связанные с иными видами жизнедеятель- ности. Иначе говоря, оборудование квартиры должно обес- печить доступ инвалиду во все помещения и ко всем "объек- там" в квартире и позволить ему осуществлять жизнедея- тельность в полном объеме.
Инвалид с повреждениями нижних конечностей нужда- ется прежде всего в индивидуальных вспомогательных сред- ствах передвижения (трость, костыли, ходунки, кресло- коляска).
В связи с этим при оборудовании квартиры стационар- ными устройствами необходимо предусмотреть и то обсто- ятельство, чтобы они не создавали препятствий для пользо- вания индивидуальными средствами передвижения.
Оборудование квартиры, в которой проживает инва- лид с повреждениями нижних конечностей, вынужденный пользоваться креслом-коляской, должно начинаться с при- хожей. Необходимо предусмотреть низкое расположение вешалки для одежды и полки для головных уборов. Вход- ная дверь должна иметь ручки, расположенные на доступ- ной для инвалида в кресле-коляске высоте. Площадь при- хожей должна быть достаточной для маневрирования крес- ла-коляски.
В квартире между помещениями и при выходе на бал- кон не должно быть порогов. Дверные проемы должны да- вать возможность проезда кресла-коляски. Вдоль свобод- ных от мебели стен необходима установка горизонтальных поручней.
Туалеты должны иметь достаточную площадь для раз- ворота кресла-коляски. Унитаз необходимо оборудовать на- стенным, горизонтальным поручнем либо опорной рамой. В
ванной комнате следует предусмотреть возможность раз- ворота кресла-коляски, установить поручни для переме- щения в ванну. В кухне для удобства при приготовлении
224
Инвалид с повреждениями нижних конечностей нужда- ется прежде всего в индивидуальных вспомогательных сред- ствах передвижения (трость, костыли, ходунки, кресло- коляска).
В связи с этим при оборудовании квартиры стационар- ными устройствами необходимо предусмотреть и то обсто- ятельство, чтобы они не создавали препятствий для пользо- вания индивидуальными средствами передвижения.
Оборудование квартиры, в которой проживает инва- лид с повреждениями нижних конечностей, вынужденный пользоваться креслом-коляской, должно начинаться с при- хожей. Необходимо предусмотреть низкое расположение вешалки для одежды и полки для головных уборов. Вход- ная дверь должна иметь ручки, расположенные на доступ- ной для инвалида в кресле-коляске высоте. Площадь при- хожей должна быть достаточной для маневрирования крес- ла-коляски.
В квартире между помещениями и при выходе на бал- кон не должно быть порогов. Дверные проемы должны да- вать возможность проезда кресла-коляски. Вдоль свобод- ных от мебели стен необходима установка горизонтальных поручней.
Туалеты должны иметь достаточную площадь для раз- ворота кресла-коляски. Унитаз необходимо оборудовать на- стенным, горизонтальным поручнем либо опорной рамой. В
ванной комнате следует предусмотреть возможность раз- ворота кресла-коляски, установить поручни для переме- щения в ванну. В кухне для удобства при приготовлении
224
пищи поставить специальный стол с выемкой для инвалида на кресле-коляске.
Существует еще одна проблема для инвалида, пользу- ющегося креслом-коляской, — это проблема перемещения из кресла-коляски на кровать. Необходимо предусмотреть и это, т. е. оборудовать кровать специальным подъемником,
обеспечивающим инвалиду возможность самостоятельного управления им с целью перемещения.
Рекомендуемое оснащение, оборудование, предлагае- мые технические средства являются общими, они не ре- шают всех проблем удовлетворения потребностей инвали- дов с повреждениями опорно-двигательного аппарата. В
каждом конкретном случае могут быть иные потребности,
в зависимости от особенностей дефекта. Кроме того, вопро- сы оборудования квартиры, всех ее помещений не решают проблему социально-бытовой реабилитации инвалидов. Вслед за осуществлением оборудования квартиры встает задача обучения инвалида пользованию вспомогательными устрой- ствами и приспособлениями.
Само оборудование квартиры должно отвечать не толь- ко требованиям быта в узком смысле этого слова. Инвалид,
находящийся постоянно в пределах собственной квартиры,
может продолжить образование, заниматься трудовой дея- тельностью, иметь любительское занятие. В связи с этим и оборудование квартиры должно отвечать конкретным це- лям, т. е. выходить за узкие рамки собственно социально- бытовой реабилитации.
С целью практической реализации положений о соци- ально-бытовой реабилитации инвалидов с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата в ближайшем со- циуме (жилой среде) необходимо создание модели жило- го помещения, которая содержала бы все жизненно важ- ные блоки для овладения инвалидом предложенными вспо- могательными устройствами и реабилитационными техни- ческими средствами с последующим относительно незави- симым образом жизни.
225
Существует еще одна проблема для инвалида, пользу- ющегося креслом-коляской, — это проблема перемещения из кресла-коляски на кровать. Необходимо предусмотреть и это, т. е. оборудовать кровать специальным подъемником,
обеспечивающим инвалиду возможность самостоятельного управления им с целью перемещения.
Рекомендуемое оснащение, оборудование, предлагае- мые технические средства являются общими, они не ре- шают всех проблем удовлетворения потребностей инвали- дов с повреждениями опорно-двигательного аппарата. В
каждом конкретном случае могут быть иные потребности,
в зависимости от особенностей дефекта. Кроме того, вопро- сы оборудования квартиры, всех ее помещений не решают проблему социально-бытовой реабилитации инвалидов. Вслед за осуществлением оборудования квартиры встает задача обучения инвалида пользованию вспомогательными устрой- ствами и приспособлениями.
Само оборудование квартиры должно отвечать не толь- ко требованиям быта в узком смысле этого слова. Инвалид,
находящийся постоянно в пределах собственной квартиры,
может продолжить образование, заниматься трудовой дея- тельностью, иметь любительское занятие. В связи с этим и оборудование квартиры должно отвечать конкретным це- лям, т. е. выходить за узкие рамки собственно социально- бытовой реабилитации.
С целью практической реализации положений о соци- ально-бытовой реабилитации инвалидов с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата в ближайшем со- циуме (жилой среде) необходимо создание модели жило- го помещения, которая содержала бы все жизненно важ- ные блоки для овладения инвалидом предложенными вспо- могательными устройствами и реабилитационными техни- ческими средствами с последующим относительно незави- симым образом жизни.
225