Файл: Специальность Лечебное дело 31. 05. 01 Дисциплина "Фтизиатрия" ситуационная задача 1.docx

2. В пользу заболевания туберкулѐзом - наличие туберкулѐзного контакта с отцом (очаг 
смерти), что при отсутствии профилактических мероприятий обычно приводит к 
заболеванию контактных лиц. Типичным является интоксикационный синдром, который 
развивался подостро, в сочетании с усиливающимся в течение нескольких недель кашлем, 
отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии. Данные о наличии 
очагов Гона на предыдущей флюорограмме говорят о перенесѐнном в детстве первичном 
туберкулѐзе, эти очаги могут быть источником вторичного туберкулѐза, особенно в 
сочетании с суперинфекцией. Данные иммунодиагностики свидетельствуют об 
инфицировании МБТ. Рентгенологически выявлена диссеминация, еѐ характер: более 
крупные очаги в верхних отделах, их слияние с образованием инфильтративных фокусов 
типичны для подострого диссеминированного туберкулѐза. Диагноз подтверждается  наличием микобактерий, выявленных посевом (Бактек). Наличие микобактерий в мокроте 
и участков просветления в фокусных образованиях являются обоснованием фазы распада. 
Дыхательная недостаточность на основании одышки, акроцианоза.  

3. Клинический анализ крови и общий анализ мочи: для определения выраженности 
интоксикационного синдрома, исключения туберкулѐза почек и неспецифических 
заболеваний. Кровь на ВИЧ (обязателен для всех больных туберкулѐзом), особенно при 
диссеминации. Анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных 
туберкулѐзом. Компьютерная томография лѐгких для уточнения размеров и характера 
поражения, очагов деструкции, состояния внутригрудных лимфатических узлов. 
Больному выполнялся посев мокроты на МБТ (метод Бактек), но объём 
бактериологического обследования надо расширить: повторно микроскопия (массивность 
бактериовыделения), посев мокроты (промывных вод бронхов) двукратно на МБТ на 
плотные и жидкие (Бактек) среды с определением лекарственной устойчивости (для 
выбора режима химиотерапии) к остальным противотуберкулѐзным препаратам, ПЦР на 
ДНК МБТ в мокроте с определением лекарственной устойчивости, типирование 
микобактерий. Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулѐза бронхов. 
УЗИ почек и органов брюшной полости для исключения внелѐгочных локализаций, с этой 
же целью осмотр офтальмолога, так как при диссеминированном туберкулѐзе лѐгких 

---

чаще, чем при других формах, обнаруживают внелѐгочные очаги. Биохимическое 
исследование крови для определения функции печени, почек, исключения сахарного 
диабета, оценки тяжести метаболических нарушений перед началом химиотерапии.  

4. В детском возрасте пропущено инфицирование МБТ и заболевание первичным 
туберкулѐзом, о чем свидетельствует наличие очагов Гона. Пациент курит с 13 лет - 
страдала санитарно-просветительная работа с подростком и социальная профилактика. 
При выявлении у отца тяжѐлой формы туберкулѐза, в последующем очага смерти, пациент 
не привлекался к обследованию и наблюдению в противотуберкулѐзном диспансере по 
контакту, не проведены химиопрофилактика (превентивное лечение), своевременное 
выявление туберкулѐза; отсутствовала текущая и заключительная дезинфекция в очаге. Не 
было социальной профилактики – коммунальная квартира не расселена. Отсутствует ФЛГ 
в 17 лет.  
5. У больного имеется множественная лекарственная устойчивость – МЛУ МБТ, т.к. 
методом посева (Бактек) установлена устойчивость к двум основным 
противотуберкулѐзным препаратам: Изониазиду и Рифампицину. Химиотерапия 
проводится по 4 стандартному режиму резервными противотуберкулѐзными препаратами. 
Длительность лечения не менее 20 месяцев.  

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15

Больной 20 лет, студент, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку, повышение температуры до 39 °С.

Анамнез: в течение трѐх месяцев отмечал повышенную утомляемость, слабость, похудание, повышение температуры до субфебрильных цифр, колющие боли под левой лопаткой, которые расценивались как невралгия. Самочувствие ухудшилось резко после переохлаждения, появились кашель без мокроты, одышка при небольшой нагрузке, боли и тяжесть в грудной клетке, связанные с дыханием, повысилась температура. Год назад имел контакт с родственником, больным туберкулѐзом с МБТ (+).

При осмотре: состояние средней тяжести. Бледность, одышка с ЧД – 30 в минуту в покое. Пульс - 110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Левая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания, межрѐберные промежутки сглажены. Отмечается укорочение перкуторного звука над нижними отделами левого лѐгкого, голосовое дрожание ослаблено, дыхание в этих отделах не прослушивается. Со стороны органов брюшной полости - без особенностей.

---

Клинический анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,8×10¹2/л, лейкоциты - 5,0×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18%, моноциты - 7%, СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. R-Манту с 2 ТЕ: папула 17 мм. Диаскинтест - папула 15 мм.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки: отмечается гомогенное затенение нижних отделов левого лѐгочного поля и реберно-диафрагмального синуса. Затенение имеет косую верхнюю границу, идущую сверху вниз и снаружи внутрь.



Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Обоснуйте предположительный диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какие лабораторные данные исследования плевральной жидкости будут в пользу туберкулѐзной этиологии плеврита у этого больного?

5. Назначьте режим химиотерапии при отсутствии обнаружения МБТ в патологическом материале.

Ответ:1. Левосторонний экссудативный туберкулѐзный плеврит.  

2. В пользу экссудативного плеврита: боли в грудной клетке, одышка, резкое повышение 
температуры, отставание левой половины грудной клетки в дыхании. Укорочение 
перкуторного звука, ослабление дыхания, голосового дрожания являются симптомами 
наличия жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина: гомогенное 
затенение в нижне-боковых отделах левого гемиторакса с косой границей (линия 
Демуазо) характерно для свободной жидкости в плевральной полости. В пользу 
туберкулѐзной этиологии плеврита молодой возраст, постепенное развитие 
интоксикационного синдрома, гиперергические результаты пробы Манту и Диаскинтеста, 
туберкулѐзный контакт в анамнезе.  

3. УЗИ грудной клетки для уточнения количества и расположения жидкости, определения 
места пункции. Исследование плевральной жидкости: количество, цвет, характер, 
плотность, содержание белка, проба Ривальда, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), 
аденозиндезаминаза (АДА), клеточный состав – для определения характера экссудата,

исключить транссудат. Микроскопия по Цилю-Нильсену и посев экссудата, мокроты 
(промывных вод бронхов) двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек), ПЦР МБТ – 
для определения этиологии заболевания, определения лекарственной чувствительности 
МБТ (для выбора режима химиотерапии) – не менее 2 раз, плевральная жидкость после 

---

каждой пункции. Компьютерная томография грудной клетки (после удаления экссудата) 
для выявления инфильтрации, очагов, увеличения внутригрудных лимфоузлов, которые 
могут быть проявлением туберкулѐза и других заболеваний. Фибробронхоскопия для 
диагностики возможного туберкулѐза бронхов. УЗИ почек и органов брюшной полости 
для исключения внелѐгочных локализаций. При невозможности установить диагноз этими 
методами используют пункционную биопсию плевры; торакоскопию с биопсией плевры – 
в биоптате определяют наличие туберкулѐзных гранулем и МБТ (подтвердить 
туберкулѐзную этиологию, исключить онкологию). Биохимическое исследование крови 
для определения функции печени, почек, исключения сахарного диабета, оценки тяжести 
метаболических нарушений перед началом химиотерапии. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С 
обязательно исследуется при туберкулѐзе.  

4. Плотность 1015 и выше, содержание белка 30 г/л и более; типичен серозный экссудат с 
преобладанием в клеточном составе лимфоцитов (> 50%), низкое содержание глюкозы 
(<3,33 ммоль/л), повышение аминазиндезаминазы – АДА (> 35 ед/л); положительна проба 
Ривольта, концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышена более 1,6 ммоль/(л×ч). 
Наличие МБТ (метод микроскопии, посева, ПЦР) – вероятность 5-15%.  
5. Назначается III режим химиотерапии, состоящий из основных препаратов: Изониазид, 
Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол.  

---

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16

Больной 37 лет предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, головокружение, снижение аппетита, выраженную мышечную слабость в конечностях и при жевании пищи. Последние 3 дня стали беспокоить тошнота в течение всего дня и боли в животе, сопровождающиеся диареей до 2 раз в сутки и несколькими эпизодами рвоты. Отмечает снижение массы тела на 8 кг за последние 3 месяца.

Из анамнеза заболевания: 2 года назад больной проходил лечение в туберкулѐзном диспансере с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез, МБТ (+), множественная лекарственная устойчивость». Абацилирован на 2 ряде препаратов. Находится на 2 группе диспансерного учѐта. 6 месяцев назад начал отмечать постепенное нарастание общей и мышечной слабости во всем теле, появились вышеперечисленные симптомы.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Масса тела - 63 кг, рост - 169 см. Отмечается диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно шеи, плечей, ладонных складок. Слизистая полости рта пигментирована. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отѐков нет. Дыхание по всем легочным полям везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушѐнные, шумы не выслушиваются. АД - 85/60 мм рт. ст. в положении лѐжа, в положении сидя - 75/45 мм рт. ст. ЧСС – 88 ударов в минуту, пульс пониженного наполнения и напряжения. Границы сердца в пределах нормы. Язык влажный, слегка обложен у корня бело-серым налѐтом. При пальпации живота по всей поверхности отмечается умеренная болезненность. Печень и селезѐнка не пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненная, узловые образования не пальпируются.



Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и обоснуйте план лечения.

5. Оцените прогноз для пациента. Выберите тактику дальнейшего наблюдения.

Ответ: 1. Туберкулёз надпочечников. Хроническая надпочечниковая недостаточность, тяжѐлой степени тяжести. Анемия лѐгкой степени тяжести (вследствие надпочечниковой недостаточности). Фиброзно-кавернозный туберкулѐз лѐгких, МБТ (-), множественная лекарственная устойчивость.

---