Файл: Руководство для клинических психологов и врачей СанктПетербург 2010.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 306
Скачиваний: 15
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Однако клинический психолог-эксперт должен учитывать, что на бессознательном уровне или на уровне конкретных со-цио-психологических реалий патологическое состояние может иметь и положительную, условно приятную для человека сторону. Например, болезнь может оправдывать уход больного от различных видов бытовой и производственной деятельности, если они были не желательны и до болезни. Ситуация «болезнь» может освобождать от необходимости принимать какие-либо ответственные решения, позволяя переложить эту обязанность на других лиц, уменьшая уровень тревожности и эмоционального напряжения, связанные с такой ответственностью.
В психологическом плане заболевание (дефект) может выполнять защитную роль, компенсируя чувство собственной несостоятельности и неполноценности, связанное с нереализо-ванностью имевшегося уровня притязаний.
Иногда болезнь позволяет сохранить престиж в социальной или референтной группе, поскольку человек получает понимание и сочуствие со стороны членов группы, что позволяет таким образом поддерживать пропигую самооценку. В более зрелом возрасте жизнь в ситуации «болезнь» может стать средством борьбы с одиночеством и аутизацией, помогая находить новые социальные контакты, связи, формировать новую референтную группу на почве общих интересов, в частности реабилитационных, связанных с проблемой здоровья, и активно общаться.
Нередко заболевание и связанная с ней инвалидность дают человеку и ряд социальных преимуществ (льготы, предоставляемые государством, материальные компенсации, престижные социальные причины инвалидности, определяющие особый социально-психологический статус инвалида и т.п.), также повышают «заинтересованность» в наличии болезни как фактора, обосновывающего эти преимущества.
Таким образом, амбивалентность переживания болезни обычно обусловлена несколькими составляющими. К ним относят: преморбидные особенности личности, перимущественно в сфере характера и мотивации; возраст больного, особенности микросоциальной среды, в которой действует индивид, а также особенности конкретной жизненной социально-психологической ситуации.
Понятно, что на уровне организма заболевание (дефект) не дает ее носителю никаких преимуществ, однако на уровне понятий «индивид», «личность» жизнь в ситуации «болезнь» может быть достаточно амбивалентна (двойственна).
В клинико-экспертной психологии тщательный анализ психологом-экспертом всех указанных обстоятельств позволяет не только не пропустить возможного установочного поведения, но выявить и понять механизмы бессознательной фиксации личности на заболевании, точнее оценить другие составляющие В МБ, реабилитационный потенциал личности и реабилитационный прогноз при реализации ИПР.
Поскольку в социальной медицине человек живет в ситуации «болезнь» порой долгие годы, понятно, что ВМБ является динамичным состоянием и меняется на различных этапах течения заболевания и жизни человека. Следовательно, при кли-нико-нсихологическом анализе ВМБ психолог-эксперт должен учитывать и переживание болезни во времени, в динамике.
Еще В. Конечный и М. Боухал (1974) выделяли ряд этапов (фаз) формирования и динамики ВМБ.
В клинико-экспертной психологии особое значение имеют фазы первичной фрустрации, активной адаптации, вторичной фрустрации, «капитуляции» и фаза формирования компенсаторных механизмов.
Фаза первичной фрустрации характеризуется сменой жизненного стереотипа больного из-за усиления алгосенесто-патической стороны болезни, появления чувства страха, тревоги, растерянности, беспомощности, нарастающей социальной недостаточности. Фаза первичной фрустрации является результатом реакции личности не только на физический дискомфорт, но и на социально-психологические «неудобства», вызываемые болезнью, что лишает человека уверенности в себе, собственных силах, возможностях, депремирует и приводит в состояние фрустрации. На этом этапе им наименее проработана информационная сторона аутопластической картины болезни. Поэтому своевременная и четко организованная психокоррекционная работа позволяет значительно нивелировать фрустрационное напряжение. Психолог-эксперт нередко сталкивается с такими свидетельствуемыми в военной экспертизе после пребывания военнослужащими в «горячих точках» или после ДТП, катастроф (пожар, наводнение, землетрясение и т.п.).
Фаза активной адаптации характеризуется «приспособлением» личности к новой роли и измененному жизненному стереотипу, что ведет к уменьшению тревоги, страха, удрученности и безысходности. Больной начинает приспосабливаться к своим возможностям, новой социальной роли, измененному жизненному стереотипу. Определенные, даже временные, успехи терапии позволяют сформировать реальную жизненную перспективу, включающую все аспекты реабилитации, ее этапы, конечный результат, а также возможность реализации прошлых жизненных планов или необходимость смены установок, формирование новой социальной роли, социального статуса.
В связи с этим в ряду факторов, фрустрирующих больного, собственно клинические проявления болезни начинают отступать на второй план, а ведущими становятся ее неблагоприятные физические, психологические и социальные последствия. Глубина фрустрации во многом зависит от преморбид-ных особенностей личности, от пластичности личностных структур, и в первую очередь мотивационной сферы, что в целом можно определить как индивидуальный уровень психологической адаптированное™ человека.
На данном этапе аутопластическая картина болезни (АКБ) становится более проработанной, четкой и определенной. Ее эмоциональная сторона стабилизируется отчасти за счет расширения информационной стороны и формирования реальной перспективы. Волевая сторона АКБ организуется в соответствии с конкретным планом реабилитационных мероприятий, что является благоприятным фактором для формирования оптимального психологического контакта и рабочего альянса с больным, необходимых для успешной реализации ИПР.
Однако если течение заболевания или его обострение не соответствуют выстроенной больным ВМБ и перспективе улучшения состояния здоровья, либо болезнь (дефект) оставляет необратимые последствия, у больного начинает формироваться фаза вторичной фрустрации. Неудачи реабилитационных мероприятий, особенно их медико-биологического аспекта, разрушают перспективу личности на расширение сфер его жизнедеятельности и восстановление прежнего жизненного стереотипа. Это, естественно, приводит к еще более глубинным эмоциональным переживаниям в виде усиления тревоги, неуверенности в себе и своем будущем, появлению недовольства, раздражительности и даже агрессии в адрес врачей, родных и близких; к снижению настроения вплоть до депрессивного уровня с возможными суицидными мыслями и действиями.
В перцептивной стороне болезни может отмечаться усиление алго-сенестопатических проявлений, что ведет к искажению всей внутренней модели болезни, к искажению восприятия степени тяжести и глобальности связанных с болезнью (дефектом) проблем. Человек встает перед необходимостью серьезного, а порой и радикального пересмотра прошлых ценностей идеалов, установок, уровня притязаний, самооценки и даже системы социально-психологических отношений (характер) по многим ее составляющим («Я - ОН»; Я - группа»; «Я - Я», «Я - окружающий мир»). Психологически к этому он оказывается не готов, и личность всячески «сопротивляется». Это «сопротивление» нередко выражается в конфликтах с микросоциальными группами (семья, рабочая и учебная группы, группа «по интересам»), в поисках особых методов лечения, в полном недоверии и отказе от чьей-либо помощи и даже в асоциальных формах деятельности (алкоголизация, наркотизация, поиск контактов с делинквентной социальной средой и т.п.).
Трансформация ВМБ может формироваться и через волевую сторону АКБ, что характеризуется отказом (ослаблением) от активной деятельности по реализации ИПР, а нередко отказом от реабилитационных мероприятий вообще.
Фаза вторичной фрустрации опасна также из-за возможного «срыва» механизмов психологической защиты и появления болезненных форм личностного реагирования на жизнь в ситуации «болезнь» как патопсихологического, так порой и психопатологического уровня.
Для фазы вторичной фрустрации характерно внутреннее, психологическое принижение своих возможностей и возможностей медицины, по изменению и восстановлению прежнего жизненного стереотипа. Жизнь в ситуации «болезнь» воспринимается как непреодолимое препятствие для самореализации, заставляющее отказаться от прежних жизненных целей, шкалы ценностей, установок (профессиональных, карьерных, соци-ально-средовых, бытовых и т.д.).
ВМБ характеризуется чувством ущербности личности, формированием представления о социальной ролевой функции как инвалида, со снижением самооценки и уровня притязаний, снижением фона настроения и суицидными мыслями. В ряде случаев подобная ВМБ может формировать узко-эгоцентрические позиции личности с рентными установками на получение «всех положенных» социальных льгот и преимуществ, а также особого отношения со стороны окружающих («раз я - больной, инвалид, то мне все обязаны»).
В фазе вторичной фрустрации клинические проявления болезни могут «обрастать» симптоматикой личностного регистра (неврозоподобной и психопатоподобной). Однако человек (личность), живущий в ситуации «болезнь», не может бесконечно долго существовать во вторичной фрустрационной внутренней модели болезни.
Выход из состояния фрустрации происходит через формирование компенсаторных образований и переходом в фазу вторичной адаптации. Именно с этой фазой в структуре ВМБ чаще всего приходится сталкиваться психологу-эксперту в МСЭ и экспертизе военнослужащих.
Личностные механизмы компенсации могут формироваться по нескольким направлениям. Медико-биологический вариант «компенсации» обычно ведет к ипохондризации больного, т.н. «уходу в болезнь». При нем в мотивационной сфере по шкале ценностей болезнь и здоровье занимают доминирующие позиции, а остальные виды деятельности выводятся в ранг второстепенных, зависимых от успеха (или неуспеха) восстановительной терапии. Усиливается эгоцентризм личности, сужается круг интересов, стабилизируются рентные установки, формируется т.н. «абстрактная перспектива» («вот когда я поправлюсь, тогда...»). Все силы и время тратятся на «борьбу с болезнью», которая может идти по двум вариантам - интро-вертному и экстравертному.
Интровертный вариант предполагает аутизацию личности, усиление интровертной направленности ее психической активности, значительное ограничение объема деятельности, создание для себя особых щадящих условий жизни, специаль-96 ного режима, поиск и реализацию собственных схем терапии, «восстановительных» или «поддерживающих» процедур и т.п.
При экстравертном варианте в поведении больного преобладает внешне активная деятельность по псевдопреодолению болезни, с поиском особых методов лечения, особых врачей, препаратов, с привлечением родных и близких к решению своих проблем. Отчетливо прослеживается стремление переложить ответственность за обострение заболевания, неэффективность терапии и собственную несостоятельность на других, что может толкать больного на «поиски виноватых», на борьбу за то, чтобы они понесли «заслуженное наказание», с формированием сутяжно-кверулянтного рисунка поведения.
Вместе с тем, психолог-эксперт должен понимать, что, несмотря на некоторую ипохондрическую фиксацию и сутяжно-кверулянтные тенденции, по существу, это психологический уровень реагирования на ситуацию «болезнь».
Напротив, ауто-психологические механизмы компенсации представляют собой патопсихологические формы реагирования личности, что проявляется в виде различных общеневротических расстройств (синдромов): обсессивно-фобического, неврастенического, ипохондрического, истерического, синдрома невротической депрессии или их сочетаний.
Характер (особенности), стойкость и степень выраженности возникающей в подобных случаях социальной недостаточности и (или) ОЖД, могут быть обусловлены не только проявлениями соматического заболевания, но и присоединившейся симптоматикой патопсихологического регистра, которая включается в развернутый клинико-экспертный диагноз.