Файл: Руководство для клинических психологов и врачей СанктПетербург 2010.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 307
Скачиваний: 15
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Автор, полагая, что настоящая публикация является, вероятнее всего, последней его книгой, особую признательность и благодарность хотел бы выразить брату - A.M. Войтенко, который является блестящим научным редактором и создателем оригинал-макетов всех его шести монографий, и жене - Л.А. Крицкой, настоящему организатору и вдохновителю его деятельности, без постоянной помощи и поддержки которой все благие намерения автора остались бы на уровне таковых...
Дорогой читатель! Перед Вами книга, которую Вы можете отложить, просто перелистать или внимательно вникнуть в систему представленных Вашему вниманию доказательств необходимости выделения специфической отрасли психологических знаний - клинико-экспертной психологии.
И еще одно. Очень хотелось создать компакпгую книгу, удобную в работе и обращении, чтобы «словам было тесно, а мыслям просторно».
И позвольте закончить предисловие известной фразой: «Не вящей славы ради, а пользы Отечества для».
Глава 1. КОНЦЕПЦИЯ И МЕТОДОЛОГИЯ
Настоящая глава состоит из двух частей, которые позволяют обосновать и показать назревшую необходимость выделения самостоятельной отрасли практической психологии -клинико-экспертная психология.
Однако прежде чем переходить к такому обоснованию, необходимо определить ряд организационно-методологических и концептуальных представлений, сложившихся на рубеже тысячелетий в такой значимой сфере человеческой деятельности как медицина.
Не вызывает сомнений, что до первой половины XX века в европейских странах и США организационно-методологическая медицина развивалась прежде всего как медицина ур-гентная, основной задачей которой являлось купирование острых, опасных для жизни человека патологических состояний (инфекционные заболевания - холеры, чума, дизентерия и т.д., а также травматические поражения организма). Бурное развитие фармакологии и фармакотерапии с начала 40-х годов XX века, появление новых препаратов, вакцин, хирургических техник, развитие реаниматологии вселяло надежду, что еще одно усилие, еще один препарат, еще одна новая технология и проблема «всемирного здоровья» будет решена.
Подобные концептуальные представления - «больной -объект врачебного воздействия»; «болезнь» и «патологический процесс» - синонимы; лечебный процесс организуется и проводится на уровне организма (не человека) - по существу, не оставляют места для деятельности клинического психолога. Следовательно, не было необходимости четко сформулировать спектр его деятельности, цели и задачи, основные направления, методы исследования, особенности заключения и в частности выводов, которые могут быть сделаны клиническим психологом по данным обследования.
Однако, начиная с 80-х годов XX века в медицине начала складываться совершенно иная ситуация со здоровьем населения, несмотря на то, что проблема терапии ургентных состояний, в частности острых инфекционных заболеваний, по существу была решена.
Человечество как болело, так и продолжает болеть, испытывая различные формы и степени социальной недостаточности и (или) ограничения жизнедеятельности вследствие болезни или дефекта.
На рубеже тысячелетий методологически четко обозначились три составляющих, которые заставляют по иному концептуально и организационно осмыслить такую форму человеческой деятельности как медицина.
Прежде всего, кардинально изменилась социально-гигиеническая значимость болезней, приводящих к снижению качества жизни больных и к смертности. В начале XX века по данным ВОЗ сформировалась следующая «иерархия» болезней человечества:
-
сосудистая патология; -
онкологические заболевания; -
травмы и их последствия; -
нервно-психические расстройства.
Помимо того, что при такой структуре заболеваемости организационно-методически вся медицина должна быть разделена по крайней мере на два уровня - ургентная медицина и медицина в период послабления симптоматики - со своими различными целями и задачами. Если в ургентной медицине роль клинического психолога по существу ничтожна, то в период послабления симптоматики цели и задачи медицинского психолога уже могут быть достаточно определенно обозначены, о чем подробнее будет изложено в последующем.
К концу XX века отчетливо выявилась и следующая тенденция, которую можно обозначить как «блеск» и «нищета» фармакотерапии.
Действительно, за последние 40-50 лет в медицине достигнуты блестящие успехи в купировании острых (ургентных) патологических состояний. Появление новых поколений антибиотиков, нейролептиков, препаратов для лечения неврологических больных, развитие хирургических технологий, пересадка органов и тканей прямое этому доказательство. Вместе с тем, стало ясно и другое - вылечивание сосудистых, онкологических больных, устранение последствий травм, излечения нервно-психических расстройств не произошло. Это особенно отчетливо проявляется в периоды послабления симптоматики, в периоды относительных ремиссий. Человечество как болело, так и продолжает болеть, несмотря на все успехи и достижения медицины конца двадцатого века. Более того, к концу тысячелетия выявилась и еще Одна тенденция. Отчетливо обозначился т.н. патоморфоз заболеваний - изменение клиники и течения болезней в сторону увеличения числа вялотекущих, малопро-гредиентных типов течения основных по социально-гигиенической значимости групп заболеваний. Следовательно, человек как бы «приспосабливается» к болезни, учится жить в ситуации «болезнь».
Таким образом, на рубеже тысячелетий в современной медицине четко обозначилась совсем иная концептуальная и методологическая ситуация, базирующаяся на факторах, которые, по-существу, не подвергаются сомнению:
-
иная социальная значимость основных заболеваний (сосудистая патология, онкологические заболевания, последствия травм, нервно-психические расстройства); -
выявилась «слабость», недостаточность терапии в вылечивании этих больных; -
изменились клиника и течение заболеваний в сторону медленно-ирогредиентных, вялотекущих форм.
Однако новых организационно-методических и концептуальных представлений о целях и задачах, роли и месте клинического психолога, несмотря на неоспоримость изложенных выше тенденций, не сформировалось. Таким образом, к концу XX века в медицине отчетливо наметился «схизис», расхождение между объективной реальностью, сложившейся в современной медицине, и устаревшими, догматическими представлениями о роли и месте клинической (медицинской) психологии.
Все вышеизложенное заставляет по иному (концептуально и организационно-методологически) осмыслить формы, цели и задачи медицины вообще и определить роль и место клинической психологии.
С этих позиций все формы медицинской деятельное™ можно разделить на три раздела, четко взаимосвязанные друг с другом, но имеющие различные организационно-методические и концептуальные задачи:
-
научно-техническая медицина; -
ургентная медицина; -
социальная медицина.
Подобное разделение позволяет не только четко определить цели и задачи каждой «ветви» медицины, но и показать место и роль медицинского психолога в каждой их них.
Научно-техническая медицина (HTM) - основная задача - поиск новых медицинских технологий на базе современных научно-теоретических исследований с последующим внедрением их в клиническую практику. Например, к научно-технической медицине можно отнести генетические вмешательства, новейшие оперативные технологии (пересадка органов, тканей, разработка новых оперативных методов и т.п.), разработка новейших препаратов, вакцин, антисептиков и т.д.
Деятельность врачей в HTM ориентирована на работу на уровне организма. Больной - не субъект деятельности, но объект воздействия. Следовательно, в HTM психологические и социальные аспекты болезни не значимы; нет необходимости в оценке реабилитационного потенциала личности, в формировании развернутой, многоаспектной программы реабилитации. Нуждаемость в применении методов научно-технической медицины не велика и нуждаемость в них составляет около 5-6% от всей популяции больных. Понятно, что исходя из поставленных целей и задач HTM, никакой необходимости для нее в работе клинического психолога нет.
Ургентная медицина - основная задача - купирование острых, опасных для жизни человека патологических состояний. Например, таких как острые инфекционные заболевания или интоксикации, травмы, обострения длительно текущих заболеваний.
В ургентной медицине болезнь и патологический процесс, по-существу, синонимы. Больной так же не субъект деятельности, а объект врачебного воздействия. Как и в HTM, в ургентной медицине нет необходимости в оценке реабилитационного потенциала личности, в формировании развернугой многоаспектной индивидуальной программы реабилитации, поскольку социальные и психологические аспекты болезни в ургентной медицине не значимы. Следовательно, широкого поля деятельности для клинического психолога в ургентной медицине, по-существу, нет. На практике клинические психологи «прижились» только в психиатрических больницах и ПНД, где их основная задача - помощь в психодиагностике. Понятно, что нуждаемость больных в услугах ургентной медицины (УМ) значительно шире, чем в HTM - около 25-30%.
Путем нехитрого арифметического действия оказывается, что в услугах HTM и УМ нуждаются только 30-35% больных. А остальные 65-70%?
Таким образом, все вышеизложенное является лишь предпосылкой для определения понятия «социальная медицина», для постановки ее основных целей и задач, методов, направлений, роли и места в ней клинического психолога.
Однако, прежде чем переходить к определению основных постулатов социальной медицины, попробуем разобраться, как существует и действует человек, имеющий болезнь в обыденных, типовых житейских ситуациях.
Основной посылкой в социальной медицине (СМ) является представление, что человек, имеющий болезнь (дефект), не нуждается в ургентной медицине, но и не выздоравливает. Типовой для социальной медицины является посылка, что человек не просто «болеет», но живет в ситуации «болезнь». При этом он вынужден выполнять основные направления деятельности человека - биологические, социальные и психологические, постоянно испытывая различные формы и степени социальной недостаточности в типовых жизненных ситуациях.
Поэтому в социальной медицине и клинической психологии возникает необходимость по-иному определить, уточнить ряд понятий, важных для последующего определения целей и задач социальной медицины, ее основных направлений (составляющих), роли и места психолога в этой ветви медицинской деятельности.
В социальной медицине человек, имеющий болезнь (дефект), может быть представлен через триединство организма, личности и индивида. Индивид - действующий член различных микросоциальных групп - семья, учебная и рабочая группа, группа по интересам и т.д. Подобное методологическое «расчленение» единого и неделимого понятия «человек» позволяет сразу конкретизировать основные направления деятельности врача, клинического психолога и специалиста по социальной работе - медико-биологическое направление, психологическое и социальное.
Однако возникает вопрос - а зачем нужна деятельность по этим трем составляющим? Как должны быть определены основные цели и задачи социальной медицины?
Чтобы ответить на этот вопрос необходимо уточнить еще один термин, упоминавшийся ранее - «социальная недостаточность». В социальной медицине под социальной недостаточностью понимается невозможность человека, имеющего болезнь или дефект, ситуативно-адекватно Действовать в типовых жизненных ситуациях. Понятие «социальная недостаточность» значительно шире, чем известные категории ограничения жизнедеятельности (самообслуживание, передвижение, ориентация и т.д.), поскольку выполняет ряд типовых человеческих видов деятельности, не включенных в перечень ОЖД. Например, ситуация «семья», «секс», «воинская служба» «невозможность иметь ребенка из-за болезни партнера», а также легкие степени ОЖД, не дающие основания для установления группы инвалидности, но вызывающие достаточную социально-психологическую депривацию человека.
Таким образом, можно постулировать, что предметом социальной медицины является человек, живущий в ситуации болезнь и испытывающий различные формы и степени социальной недостаточности и/или ОЖД.
При подобном подходе к проблеме возникает необходимость по-иному определить и такое понятие как «болезнь». Для научной и ургентной медицины понятие «болезнь» рассматривается на уровне организма и практически идентично понятию «патологический процесс». Поэтому, как отмечалось ранее, социальные и психологические аспекты болезни малозначимы.
Иная ситуация складывается в социальной медицине, где субъектом деятельности, а не объектом воздействия является «человек болеющий», а не болеющий организм. Отсюда возникает необходимость в социальной медицине по иному определить само понятие «болезнь - дефект». Под болезнью в социальной медицине понимается расстройство био-социо-психо-логического гомеостаза человека вследствие патологического процесса, ведущее к социальной недостаточности и/или ОЖД.
При таком определении становится ясно, что болезнь затрагивает основные сферы деятельности человека - уровень организма (био-), личности (психо-) и уровень деятельности индивида. Введение термина «гомеостаз» подчеркивает, что речь идет о живой системе (Эшби), которая подверглась внутренней или внешней депривации, но стремится вернуться к состоянию био-социо-психологического комфорта. Причиной такого нарушения гомеостаза является патологический процесс, возникший на уровне организма. Наконец, в заключительной части определения делается вывод, что такое расстройство определяется через социальную недостаточность.
Подобное определение болезни четко ориентирует специалиста на конкретную направленность его помощи - медицинской (организм), психологической (личность), социальной (возможность деятельности в микросоциальных группах). Следует указать и еще на одну особенность понятия «болезнь» в социальной медицине - нет болезни без патологического процесса, но может быть патологический процесс без болезни (т.н. бессимптомные инфаркты, «немые» язвы желудка, очаг Гона, начало онкологической патологии, бессимптомное высокое артериальное давление и т.п.).
Если цели, задачи, методы научно-технической и ургент-ной медицины предельно ясны, то цели и задачи социальной медицины могут быть четко сформированы лишь после уточнения ряда основополагающих понятий - «человек», «болезнь -дефект», «социальная недостаточность», «жизнь с болезнью в типовых социально-психологических ситуациях».
Поэтому на основании вышеизложенного и представляется возможным сформулировать основные цели, задачи и направления социальной медицины.
Основной целью и задачей социальной медицины является расширение сферы жизнедеятельности человека, имеющего болезнь или дефект, в типовых жизненных ситуациях.
При такой постановке проблемы в социальной медицине отчетливо определяются два направления деятельности специалистов:
- действия, направленные на расширение сферы жизнедеятельности по трем составляющим - медико-биологической, психологической и социальной;
- деятельность специалистов, ориентированная на социальную защиту человека, имеющего болезнь или дефект.
Иными словами, расширение сфер жизнедеятельности может быть определено как реабилитационное направление социальной медицины, а социальная защита человека, имеющего болезнь (дефект), производится в рамках экспертного направления (военная, судебная и медико-социальная врачебная экспертизы).
Несмотря на то, что настоящее руководство посвящено клинико-экспертной психологии и патопсихологии, а основные положения реабилитационной составляющей изложены нами ранее (Основы реабилитологии и социальная медицина, 2006, 2008), к некоторым основополагающим представлениям о реабилитации целесообразно вернуться и в настоящем разделе руководства. В социальной медицине под реабилитацией понимается расширение сфер жизнедеятельности человека, имеющего болезнь или дефект, в типовых жизненных ситуациях при помощи комплекса медико-биологических, социальных и психологических мероприятий.
При таком понимании реабилитации ясно, что реабилитация есть процесс, который может быть достаточно пролонгированным во времени: реабилитация может быть не только полной, но и частичной; реабилитация состоит из этапов этого процесса. Наконец, процесс реабилитации обязательно должен иметь как этапные результаты, так и конечную реабилитацион-
(возможность деятельности в микросоциальных группах). Следует указать и еще на одну особенность понятия «болезнь» в социальной медицине - нет болезни без патологического процесса, но может быть патологический процесс без болезни (т.н. бессимптомные инфаркты, «немые» язвы желудка, очаг Гона, начало онкологической патологии, бессимптомное высокое артериальное давление и т.п.).
Если цели, задачи, методы научно-технической и ургент-ной медицины предельно ясны, то цели и задачи социальной медицины могут быть четко сформированы лишь после уточнения ряда основополагающих понятий - «человек», «болезнь -дефект», «социальная недостаточность», «жизнь с болезнью в типовых социально-психологических ситуациях».
Поэтому на основании вышеизложенного и представляется возможным сформулировать основные цели, задачи и направления социальной медицины.
Основной целью и задачей социальной медицины является расширение сферы жизнедеятельности человека, имеющего болезнь или дефект, в типовых жизненных ситуациях.
При такой постановке проблемы в социальной медицине отчетливо определяются два направления деятельности специалистов:
- действия, направленные на расширение сферы жизнедеятельности по трем составляющим - медико-биологической, психологической и социальной;
- деятельность специалистов, ориентированная на социальную защиту человека, имеющего болезнь или дефект.
Иными словами, расширение сфер жизнедеятельности может быть определено как реабилитационное направление социальной медицины, а социальная защита человека, имеющего болезнь (дефект), производится в рамках экспертного направления (военная, судебная и медико-социальная врачебная экспертизы).
Несмотря на то, что настоящее руководство посвящено клинико-экспертной психологии и патопсихологии, а основные положения реабилитационной составляющей изложены нами ранее (Основы реабилитологии и социальная медицина, 2006, 2008), к некоторым основополагающим представлениям о реабилитации целесообразно вернуться и в настоящем разделе руководства. В социальной медицине под реабилитацией понимается расширение сфер жизнедеятельности человека, имеющего болезнь или дефект, в типовых жизненных ситуациях при помощи комплекса медико-биологических, социальных и психологических мероприятий.
При таком понимании реабилитации ясно, что реабилитация есть процесс, который может быть достаточно пролонгированным во времени: реабилитация может быть не только полной, но и частичной; реабилитация состоит из этапов этого процесса. Наконец, процесс реабилитации обязательно должен иметь как этапные результаты, так и конечную реабилитационную цель. Вообще, реабилитация - это работа самого реабили-танта и всех участников реабилитационного процесса (т.н. «реабилитационное поле» (окружение) реабилитанта.
Несмотря на то, что в одних случаях ведущим является медико-биологический аспект реабилитации, а в других - социальный, клиническому психологу следует четко понимать, что «столбовая дорога реабилитации проходит через личность», поскольку любая реабилитационная программа реализуется самим реабилитантом.
Вообще клинический психолог должен отчетливо представлять, что человек, имеющий болезнь или дефект, в контакте с врачом, экспертной комиссией или реабилитологом выступает в различных социально-психологических ролях.
В стандартной для социальной медицины ситуации «врач - больной», он и выступает в роли «больного». В экспертной ситуации (военная, судебная, медико-социальная экспертиза), в рамках системы «Я - группа» (специалисты), тот же человек является уже не больных, а выступает в социально-психологической роли «свидетельствуемый (подэкспертный)». В МСЭ после установления группы инвалидности - «инвалид». И, наконец, если сформирована индивидуальная программа реабилитации (ИПР) и человек ориентирован на ее реализацию, он -«реабилитант».