Файл: Руководство для клинических психологов и врачей СанктПетербург 2010.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 317
Скачиваний: 15
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Изменения психических процессов на этой стадии заболевания выражены не отчетливо. Данные ЭПО, как правило, указывают лишь на легкую степень расстройств памяти, внимания и интенции мышления. Однако больными мнестические нарушения нередко субъективно оцениваются как достаточно значимые.
Психопатоподобные расстройства при шизофрении крайне редко встречаются в практике психолога-эксперта, работающего в общих БМСЭ, но в рамках военной экспертизы, а тем более судебно-психиатрической, их выявление может существенно облегчить решение дифференциально-диагностических задач и рекомендовать обращение к психиатру. В детской МСЭ психопатоподобная симптоматика эндогенного генеза встречается достаточно часто в рамках расстройства поведения, в частности при т.н. «детском аутизме».
Клинический психолог-эксперт сталкивается с психопато-подобными нарушениями при шизофрении либо в начале заболевания, особенно если оно развивается медленно-прогредиентно, либо в период послабления симптоматики - т.н. психопатоподобный тип ремиссии.
На начальном этапе заболевания психопатоподобная симптоматика проявляется в виде психастенических расстройств, навязчивостей, дисморфофобий, нарастании эмоциональной холодности, аутизме, снижении энергетического потенциала. При ЭПО за этим «фасадом» необходимо обратить внимание на расстройства мышления по эндогенному типу. Понятно, что при подозрении на начало шизофрении психолог-эксперт должен настойчиво рекомендовать консультацию психиатра.
Психопатоподобный тип ремиссии при шизофрении формируется в период послабления симптоматики, на стадии «расцвета» заболевания. Поэтому он более значим для психологаэксперта, работающего в Бюро МСЭ нервно-психиатрического профиля или в судебной психиатрии.
Такой тип ремиссии, характеризуется формированием нового личностного радикала (или его значительным заострением). Развивающаяся деформация личности есть следствие «сплава» нарастающей аутизации, изменений в эмоционально-волевой сфере и новых ценностей, идеалов, установок, самооценки, уровня притязаний, шкалы ценностей.
Социальная недостаточность или ОЖД обычно проявляются в таких типовых жизненных ситуациях как «образование», «работа», «общение» через расстройства социальных контактов, ситуативно-неадекватное поведение в социальных группах (система «Я - группа»). Дискордантность мышления и снижение энергетического потенциала личности относительно не велики; интеллектуальный потенциал, знания, навыки, опыт сохранены.
Основной дезадаптирующий феномен - психопатоподоб-ный рисунок поведения.
Клинико-психологические варианты - эксплозивный, эмоционально-холодный, аутистический.
Для эксплозивного варианта характерна дискордантная возбудимость в эмоциональной сфере, эгоцентризм, истеро-формный радикал, сужение круга социальных контактов, склонность к сверхценным образованиям (нередко сутяжно-кверулянтным) в сочетании с негрубыми расстройствами мышления (резонерство).
При эмоционально-холодном варианте обычно происходит утрата общепринятых морально-этических норм, склонность к грубой псевдологии; нередко расстройства влечений, в том числе сексуальных (педофилия, геронтрофия, фетишизм и т.д.); отсутствие критики к асоциальному рисунку поведения нет. Противопоказаны формы деятельности, связанные с т.н. «трудно контролируемой властью» - педагогическая, медицинская, социальная работа.
Для аутистического варианта характерна вычурная до нелепости манера поведения. Это своеобразные резонеры-мечтатели, с особым избирательным кругом интересов, одежды, общения, с установкой на особые, крайне узкие формы деятельности, в том числе и асоциальные - бродяжничество, проституция, делинквентное поведение. Вместе с тем они по-своему деликатны в общении и стремятся избежать конфликтов.
В заключение следует еще раз отметить, что в настоящей главе представлены основные направления деятельности клинического психолога по проблеме личности, ее девиаций, патологии и патопсихологического уровня реагирования на жизнь в ситуации «болезнь (дефект)». Рассмотрены, также, основные варианты формирования клинико-экспертного решения у свидетельствуемых, социальная недостаточность которых может быть обусловлена девиацией и патологией личности.
1 2 3 4 5 6
Глава 3. ЛИЧНОСТЬ И ВНУТРЕННЯЯ МОДЕЛЬ БОЛЕЗНИ
Одной из важнейших задач клинического психолога-эксперта при его участии в формировании клинико-экспертного диагноза и вынесения экспертного решения является анализ внутренней модели болезни (ВМБ) или дефекта свидетельствуемого.
В социальной медицине конкретное взаимодействие, взаимосвязь личности, патологического процесса на уровне организма и длительного существования человека, имеющего болезнь или дефект в типовых социальных ситуациях, формируют ситуативно-адекватные или неадекватные регистры поведения и представлений больного о своих биологических, социальных и психологических возможностях. Иными словами, клинико-психологический анализ ВМБ является составной частью ответа на кардинальный экспертный вопрос, значимый для постановки клинико-экспертного диагноза и вынесения экспертного решения. По сути, такой анализ позволяет решить, имеется ли у больного ситуативно-адекватное представление о своем заболевании (дефекте), т.н. психологический уровень реагирования, или это представление ситуативно-неадекватное (патопсихологический, а возможно и психопатологический уровень реагирования на жизнь в ситуации «болезнь»). В экспертной практике клинико-психологический анализ ВМБ позволяет в определенной мере решать вопрос о возможности установочного поведения свидетельствуемого. Наконец, задачей психологического анализа ВМБ является оценка реабилитационного потенциала личности и необходимости психологической коррекции ВМБ.
Под внутренней моделью болезни понимают представления больного (свидетельствуемого) о причинах, сущности и имеющихся (или возможных) био- социо- психологических последствиях болезни или дефекта, об эффективности терапии и возможностях реабилитации, а также его переживания по поводу собственной физической, психологической и социальной недостаточности. Психологу-эксперту следует понимать, что в социальной медицине вся деятельность человека, имеющего болезнь (дефект) обусловлена именно ВМБ.
В формировании ВМБ имеют место быть три составляющих: медико-биологические, социальные и психологические факторы.
На уровне организма болезнь проявляется болевыми ощущениями, тяжестью и частотой обострения симптоматики, дискомфортом и разбалансированностью деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхательной, пищеварительной, расстройствами двигательной сферы и т.п.
Среди социальных факторов для индивида значимыми являются обусловленные болезнью ограничения жизнедеятельности в сфере самообслуживания, передвижения, общения, ориентации, обучения и трудовой деятельности. Серьезной самостоятельной социально-психологической проблемой может стать обусловленный болезнью распад семьи, снижение или утрата способности вести домашнее хозяйство, поддерживать свою финансовую самостоятельность, заниматься какой-либо формой деятельности в рамках «хобби», потеря репродуктивной способности, полового престижа и т.п. К социальным факторам, участвующим в формировании ВМБ, относят также особенности микросоциальной среды, в которой действует больной как индивид (семья, учебная и трудовая группы, группа по интересам, референтная группа) и особенности конкретной социальной ситуации - бытовой, профессиональной, финансовой, семейной и т.п.
При этом человеком оцениваются как неблагоприятные, так и благоприятные социально-психологические последствия болезни - потеря работы, утрата профессии, распад семьи, материальные трудности, инвалидность, ее социальная причина, возможное получение льгот и преимуществ, уход от ответственности, текущих жизненных проблем и т.д.
К психологическим факторам, участвующим в формировании ВМБ, относят индивидуальные особенности личности -тип темперамента, характер как систему социально-психологических отношений («Я - ОН»; «Я - группа»; «Я - созидательная деятельность»; «Я - окружающий материальный мир»; «Я - Я»), а также уровень интеллекта и особенности мо-тивационной сферы (иерархия потребностей, шкала ценностей, уровень притязаний, самооценка, жизненные установки, общая направленность личности). В формировании ВМБ имеет значение и состояние психических процессов с учетом возраста и имеющегося заболевания.
Понятно, что ВМБ создается в рамках конкретной социальной ситуации и конкретной патологии, в контексте которых больной воспринимает, оценивает и анализирует возникшие био- социо-психологические проблемы, являющиеся следствием жизни в ситуации «болезнь». Например, необходимость завершить начатые дела, решить вопросы, связанные с воспитанием детей, их обучением, наличием других иждивенцев, с материальными трудностями, перспективой продвижения по службе, устройством личной жизни и другими формами самореализации.
Сложный патогенез формирования ВМБ, предполагающий взаимодействие, взаимовлияние указанных составляющих (медико-биологических, социальных и психологических), обуславливает необходимость при клинико-психологическом обследовании тщательного системного анализа всех данных о личности и ВМБ свидетельствуемого. Это и психобиографический метод исследования личности (психологический анализ деятельности человека в типовых жизненных ситуациях), и метод субъективного самоотчета свидетельствуемого о своем состоянии, медицинская документация, данные социального обследования, клинико-психологическое наблюдение в процессе освидетельствования, и, конечно же, ЭПО.
Значимость анализа ВМБ в экспертной практике обусловлена прежде всего тем, что в социальной медицине больные живут в «ситуации болезнь» порой долгие годы, что позволяет оценить как особенности личности, так и формы ее реагирования на фрустрирующие факторы в целом и на болезнь в частности. Более того, жизнь в ситуации «болезнь» может вести к значительной деформации личности, изменяя ее мотивацию (цели, идеалы, установки, уровень притязаний и т.д.) и систему социально-психологических отношений (характер).
Следовательно, помимо ситуативно-адекватных (психологических), могут формироваться и ситуативно-неадекватные (патопсихологические и даже психопатологические) формы реагирования личности на жизнь в ситуации «болезнь», что нередко изменяет клиническую картину и течение болезни, состояние жизнедеятельности, реабилитационный потенциал больного и реабилитационный прогноз.
Несмотря на то, что ВМБ «едина и неделима», методологически ее клинико-экспертный психологический анализ проводится по нескольким направлениям:
-
аутопластическая картина болезни; -
тип реакции личности на болезнь; -
отношение к болезни; -
амбивалентность переживания болезни; -
переживание болезни во времени.
Аутопластическая картина болезни (АКБ) формируется личностью на основе совокупности ощущений, представлений и переживаний человека, возникающих у него в связи с болезнью (дефектом), и включает несколько составляющих.
К ним относят перцептивную составляющую, эмоциональную, рациональную и волевую.
Под перцептивной (алгосенестопатической) составляющей понимают ощущение дискомфорта на уровне организма -боли, тугоподвижность суставов, одышка, отеки и т.п., приводящие к социальной недостаточности.
Эмоциональная сторона болезни определяет чувственный аспект переживаний человека в связи с имеющимся соматическим дискомфортом (страх, тревога, беспокойство, внутреннее напряжение и т.п.).
Рациональная (информативная) составляющая АКБ включает комплекс знаний и представлений человека о своей
болезни, ее течении, возможном исходе, методах лечения, обострениях, последствиях и т.д.
Наконец, волевая сторона АКБ определяет конкретную деятельность больного в связи с заболеванием (обращение к специалистам, обследование, действия в процессе реабилитации, в передаче социальных ролей, завещание и т.д.).
Клинический психолог-эксперт должен понимать, что все стороны АКБ находятся в постоянном динамическом взаимодействии не только на протяжении жизни больного, но и в период освидетельствования. Искажения и несоответствия, выявляемые в АКБ в период врачебной экспертизы, должны подвергаться тщательному клинико-психологическому анализу для определения их особенностей и причин.
Особенности личности свидетельствуемого, социальная ситуация, в которой протекает заболевание и особенности самой болезни (дефекта) формируют тип реакции личности на болезнь.
/Для стенического типа реакции характерно чрезмерно настойчивое, порой даже неадекватное стремление свидетельствуемого решить все жизненные проблемы, обусловленные болезнью через медико-биологический аспект реабилитации (повторные операции, особые методы лечения, поиск особых специалистов и т.п.). При таком подходе нередко больными переоцениваются возможности организма и медицины в целом, что нередко приводит к состоянию фрустрации в связи с нереали-86 зацией системы «ожиданий - требований». Такие больные мало ориентированы на психологический и социальный аспекты реабилитации.
При астеническом типе реакции на болезнь (дефект) личность склонна быстро «капитулировать» перед проблемами, возникающими вследствие заболевания. Поэтому, медико-биологический аспект реабилитации реализуется плохо, не в полном объеме, без достаточной стеничности в достижении реабилитационных целей. При подобном типе реагирования происходит быстрый «слом» мотивационной сферы, отказ от прежних ценностей, идеалов, установок, резко снижается самооценка и уровень притязаний. Вместе с тем, при адекватной и пролонгированной психологической коррекционной работе и умело организованном социальном аспекте реабилитации, особенно профессиональной, расширение сфер жизнедеятельности у таких больных может быть весьма значительным.
Вместе с тем понятно, что только при рациональном типе реакции личности на болезнь, когда реабилитантом найден оптимальный баланс реабилитационных мероприятий (медико-биологических, социальных и психологических), а вся ИПР проводится настойчиво и целеустремленно, может быть получен максимальный реабилитационный эффект.
В рамках клинико-экспертной психологии анализ отношения свидетельствуемого к болезни (дефекту) имеет особое значение.
Отношение к болезни формируется свидетельствуемым в процессе соотношения особенностей заболевания с особенностями личности. Прежде всего, с особенностями мотивацион-ной сферы, характера и интеллекта. Гармонизированная личность обычно вырабатывает ситуативно-адекватное отношение к болезни, т.е. формирует т.н. «психологический уровень реагирования». В противном случае это отношение оценивается как неадекватное и проявляется в виде гипернозогнозии со стремлением преувеличить степень тяжести своего состояния и сложности возникших проблем, либо в виде гипонозогнозии, характеризующейся противоположными тенденциями (вплоть до анозогнозии - отказа признать себя больным).
Следовательно, отношение к болезни может иметь психологический, патопсихологический и даже психопатологический регистр, т.е. относиться к разным уровням реагирования на жизнь в ситуации «болезнь».
В случаях, когда уровень реагирования выходит за рамки психологического, ситуативно-адекватного, полученные данные, с указанием на патопсихологический регистр реагирования, совместно с комиссией, должны быть трансформированы в клинико-патопсихологический синдром, с последующим включением в клинико-экспертный диагноз, а при необходимости и через консультацию психиатра.
В комплекс, составляющий понятие ВМБ, входит и представление об амбивалентности (двойственности) переживания болезни. Действительно, тяжелое течение заболевания с выраженным состоянием физического дискомфорта, приводящее к ломке жизненного стереотипа, является серьезной био-социо- психологической жизненной неудачей, меняет перспективы личности, шкалу ценностей, уровень притязаний, роли в социальных группах.