ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 350
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
24. Хронический аппендицит: клиническая картина, диагностика.
Хронический резидуальный аппендицит. Все клинические признаки, имевшиеся в период острого приступа, стихают, остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке. Отмечаются диспепсические явления. Температура тела нормальная. При глубокой пальпации – болезненность в правой подвздошной области. Анализы крови и мочи в пределах нормы.
При гистологии обнаруживаются признаки хронического воспаления, рубцы, облитерация просвета отростка. Диагноз не вызывает трудностей, если в анамнезе были указания на перенесенный приступ острого аппендицита.
Первично-хронический аппендицит. Развивается исподволь, не сопровождается специфическими симптомами. Жалобы сводятся к неприятным ощущениям в правой подвздошной области или в правой половине живота, незначительным тянущим болям там же, диспепсическим явлениям.
25. Лечение хронического аппендицита.
Хирургическое лечение – аппендэктомия. (см. вопрос 19)
26. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии.
Заболевания ободочной кишки.
1.Анатомофизиологические сведения о ободочной кишке.
Ободочная кишка включает в себя слепую кишку, восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную. Длина ободочной кишки 1-2 м, диаметр 4-6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной, сальниковой), ширина каждой из которых около 1 см. Циркулярные мышцы имеют неодинаковую толщину, поэтому кишка имеет выпячивания, чередующиеся с сужениями (гаустрация кишки).
Восходящая кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитониально), имея в таком случае короткую брыжейку. Восходящая кишка в правом подреберье, образуя печеночный изгиб, переходит в поперечную длиной 50-60 см, покрыта со всех сторон брюшиной, имеет длинную брыжейку. Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником. Поперечная кишка в левом подреберье образует селезеночный изгиб, переходя в нисходящую кишку, которая обычно расположена мезоперитонеально
, иногда – интраперитониально, имея в этом случае короткую брыжейку. Нисходящая кишка переходит в сигмовидную кишку, расположенную интраперитонеально на брыжейке.
Кровоснабжение правой половины толстой кишки осуществляют сосуды, отходящие от верхней брыжеечной артерии: подвздошно-ободочная, правая ободочная артерия и средняя ободочная артерия.
Левая половина толстой кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии, образуя дугу Риолана. 2-3 сигмовидные артерии кровоснабжают сигмовидную кишку.
Отток крови осуществляется по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены.
Отток лимфы осуществляется через лимфатические сосуды и узлы, расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий.
Ободочную кишку иннервируют ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.
Функции ободочной кишки: моторная, всасывательная, выделительная. Участвует в обмене витаминов группы В и витамина К.
2.Современные методы исследования больных с заболеваниями ободочной кишки.
Диагностика основывается на оценке анамнеза, жалоб, результатах физикальных и специальных методов исследования. Следует придавать значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и выяснять их причины. При осмотре обращать внимание на бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация позволяет определить наличие опухоли, ее размеры, болезненность, подвижность. При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости ( асцита), увеличение печени. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов в клетчатку малого таза, исключить наличие второй опухоли (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовидной кишки и взять материал для биопсии. Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопия (графия) толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Рентген позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления опухоли, степень сужения просвета кишки. При колоноскопии можно выявить опухоль на любом участке толстой кишки, взять биопсию. Дополнительные методы исследования для выявления метастазов – сканирование печени, лапароскопия, КТ.
3.Доброкачественные опухоли ободочной кишки: клиника, диагностика, лечение.
Полипы (см. следующий вопрос)
Доброкачественные опухоли толстой кишки это фибромы, липомы, ангиомы, миомы, лейомиомы. Характерной их особенностью является возможность роста в просвет кишки и кнаружи. Длительное время течение их бессимптомное. Однако по мере роста они могут вызывать явления непроходимости, инвагинацию или кишечное кровотечение.
Фиброма толстой кишки. Встречаются очень редко. Они составляют 0,016% всех доброкачественных новообразований этого органа. В начальном периоде клинически ничем не проявляются, но, достигнув определенного размера, могут приводить к инвагинации. При росте в просвет кишки могут изъязвляться и вызывать кровотечение. Лечение состоит в иссечении опухоли. При явлениях инвагинации с нарушением питания кишки показана резекция кишки с опухолью.
Липома толстой кишки. Встречаются в 3,5% случаев среди доброкачественных опухолей толстой кишки. Могут исходить из подслизистого слоя, и тогда они растут преимущественно внутрь (внутренние), а также из подсерозного (наружные). Новообразования могут иметь широкое основание или ножку, бывают единичные и множественные. Клинически длительное время ничем не проявляются. При внутренних липомах иногда изъязвляется слизистая оболочка, что приводит к выделению крови в кале. По мере роста опухоли возможно развитие инвагинации. При ирригоскопии виден дефект наполнения кишки, который при изъязвлении может рассматриваться как рак. Окончательный диагноз ставится во время лапаротомии или даже после удаления опухоли. Лечение липомы толстой кишки хирургическое. Операцией выбора является экономная резекция кишки с опухолью. Прогноз благоприятный.
Миома толстой кишки. Составляют 0,28% всех доброкачественных опухолей толстой кишки. Бывают наружные и внутренние, размер их колеблется от 1 до 8 см в диаметре. Нередко обызвествляются. Чаще наблюдаются после 40 лет. По мере увеличения опухоли проявляются кишечной непроходимостью различной степени. Миомы чаще других опухолей изъязвляются и дают кровотечения. Длительно существующие миомы способны перерождаться в миосаркомы. Дооперационная диагностика трудна. Лечение миомы толстой кишки состоит в резекции кишки с опухолью.
Ангиома толстой кишки. Относятся к числу крайне редких новообразований и среди доброкачественных опухолей толстой кишки составляют 0,48%- Располагаются в подслизистом слое. При нарушении целости слизистой оболочки основным клиническим проявлением бывает кишечное кровотечение, приводящее больных к резко выраженной анемии. Диагноз ангиомы редко устанавливается до операции. Лечение ангиомы толстой кишки хирургическое — резекция кишки с опухолью.
Карциноид толстой кишки это своеобразная опухоль, редко достигающая размеров более 1 см в диаметре. Опухоль ярко-желтого цвета, при микроскопическом исследовании плотная, состоит из мелких кубовидных или несколько более крупных цилиндрических клеток, содержащих аргирофильные зерна и липоиды. Чаще всего карциноиды локализуются в червеобразном отростке (примерно в 36%), реже в ободочной (9%) и крайне редко в тонкой кишке. Средний возраст больных 51 год, однако опухоль наблюдается и в детском возрасте. Клинически преобладают боли в правой половине живота, что довольно часто приводит к диагнозу острого аппендицита. Только во время операции выявляется истинная картина заболевания. Лечение карциноида толстой кишки хирургическое. Если нет поражения брыжейки и метастазов в регионарные лимфатические узлы, можно ограничиться аппендэктомией. При распространении опухоли по стенке кишки показана гемиколэктомия.
4.Полипы ободочной кишки: клиника, диагностика, лечение.
Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, однако они склонны к малигнизации. Полипы могут быть одиночными и множественными, их размеры 0,5-2 см, изредка 3-5 см и более. Полипы имеют ножку, свисая в просвет кишки, реже расположены на широком основании.
Ювенильные полипы преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Имеют вид «виноградной грозди», имеющей ножку, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизменной слизистой оболочкой. Микроскопически – железисто-кистозные образования с преобладанием стромы над железистыми элементами. Как правило, не малигнизируются.
Гиперпластические полипы мелкие (2-4 мм), чаще имеют конусовидную форму. Сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки с правильным строением и ориентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются редко.
Аденоматозные полипы (железистые) наблюдаются наиболее часто. Имеет вид опухоли округлой формы на ножке или без нее, с гладкой поверхностью. Участок гиперплазии слизистой оболочки, построен из разнообразных по форме желез, нередко кистозно расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием. Часто малигнизируются.
Ворсинчатый полип (аденопапиллома) покрыт тонкими ворсинками, частота малигнизации 30-35%. Одиночные полипы протекают бессимптомно или являются причиной жалоб на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Для их выявления
необходимо пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография. Биопсия полипов необходима для определения гистологической структуры полипов, наличия или отсутствия малигнизации. Железисто-ворсинчатые полипы имеют дольчатое строение, поверхность их бархатистая, покрыта множеством ворсин.
Ворсинчатая опухоль дольчатое новообразование с бархатистой поверхностью, розовато-красного цвета, выступающее в просвет кишки, расположенное на широком основании (узловая форма). Одна из разновидностей – стреляющая, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. В этом случае, распространение процесса идет по поверхности слизистой оболочки, занимая иногда большую площадь по всей окружности кишки и проявляясь ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Размеры от 1,5 до 5 см. Склонны к малигнизации. Чаще локализуются в сигмовидной и прямой кишке. Проявляются выделением слизи при дефекации, количество слизи может достигать 1-1,5 л, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости возникает кровотечение. Боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.
Диффузный полипоз бывает истинным (семейным) и вторичным (результат других поражений толстой кишки, например колита). Часто малигнизируются, является облигатным предраком. Истинный полипоз передается по наследству, выявляется обычно у детей и молодых людей. Синдром Гарднера – сочетание диффузного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей. Синдром Пейтца-Джигерса – сочетание полипоза желудочно-кишечного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней. В детском возрасте протекает бессимптомно. Боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия.
Диагностика клинические симптомы, анемнестические данные, ректо- и колоноскопия, ирригография.
Лечение
Одиночные полипы удаляют путем электрокоагуляции через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима при ворсинчатых опухолях с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигнизации ворсинчатой опухоли – радикальная операция, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). При диффузном семейном полипозе – субтотальная колэктомия с наложением илеоректального или илеосигмоидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке – резекция пораженного отдела кишки.