Абластичность и асептичность операций достигается соблюдением ряда мероприятий:
• использование щадящей техники «некасания» опухоли;
• ранняя перевязка основных питающих сосудов;
• мобилизация кишки, в том числе и прямой, исключительно острым путем под визуальным контролем;
• перевязка кишки выше и ниже опухоли (при опухоли ободочной кишки);
• смена инструментария и перчаток;
• промывание брюшной полости и малого таза после удаления опухоли антисептическими растворами.
В послеоперационном периоде проводятся перевязки, противовоспалительная и компенсаторная терапия по показаниям. По результатам гистологического заключения удаленной опухоли возможно назначение послеоперационных курсов химиолучевого лечения.

После радикального лечения по поводу рака ободочной кишки пациенты проходят контрольные осмотры. Их периодичность соответствует международным рекомендациям: в течение первых трех лет такие осмотры проводятся каждые 6 месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год. Вероятность рецидива заболевания существует, и его раннее выявление важно для своевременного принятия мер.
13.Паллиативные операции при раке ободочной кишки.
Проводят при наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов. Направлены на предупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзанастомоз, трансверзосигмоанастомоз и др.).

У больных, перенесших паллиативные операции, устраняется кишечная непроходимость, воспалительные изменения в выклю­ченном отрезке кишечника уменьшаются, общее состояние боль­ных улучшается, и продолжительность жизни несколько удли­няется.

При раке правой половины толстой кишки могут приме­няться пять типов паллиативных операций:
1) наложение свища на подвздошную или слепую кишку;
наложение энтероана­стомоза;
3) одностороннее выключение с пересечением под­вздошной кишки и наложение илеотрансверзоанастомоза;
4) различные варианты полного двустороннего выключения;
5) паллиативная резекция.
При неудалимом раке левой половины толстой кишки мо­гут применяться четыре типа паллиативных операций:
1) нало­жение калового свища или противоестественного заднего про­хода;
2) наложение энтероанастомоза с односторонним вык­лючением;
3) наложение энтероанастомоза между приводящей и отводящей петлями толстой кишки;
4) паллиативная резекция.
Заболевания прямой кишки.
1. Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке.
Прямая кишка – терминальный отдел кишечника. Она расположена в заднем отделе полости малого таза. Ее длина (от мыса крестца до аноректальной линии) 15-16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный), ампулярный отделы и анальный канал. В ампулярном отделе различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел переходит в анальный канал длиной 2,5-4 см и заканчивается задним проходом. Только в надампулярном отделе прямая кишка покрыта брюшиной, ниже она расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных пространствах. Не имеет гаустраций, ее продольный мышечный слой равномерно распределен по всей окружности.

---

Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В нижнеампулярном отделе слизистая оболочка образует продольные складки (колонны Морганьи), у основания которых находятся анальные пазухи (крипты). В эти крипты открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию.

Кровоснабжение осуществляют непарная верхняя прямокишечная артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средние и нижние прямокишечные артерии. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии, нижняя (которая снабжает анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки) – от внутренней срамной артерии. Артерии, которые снабжают прямую кишку, анастомозируют между собой.

Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная вена впадает во внутреннюю срамную вену, а средняя – во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечную вену.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы расположены по ходу верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной артерии. От зоны анального канала лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы.

Иннервация – ветви крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатические нервы, сопровождающие артерии, ветви, отходящие от второго-четвертого корешков крестцовых нервов. Надампулярный и ампулярный отделы – вегетативные нервы. Анальная часть – спинномозговые нервы.

Функции прямой кишки – абсорбционная, резервуарная, эвакуаторная.
2. Классификация заболеваний прямой кишки.

1. 
   Неопухолевые заболевания
   

• 
  Геморрой
  
• 
  Трещина заднего прохода
  
• 
  Парапроктит и свищи прямой кишки
  
• 
  Выпадение прямой кишки
  

2. 
   Рак прямой кишки
   

3. Геморрой: классификация.
По этиологии:

1. Врожденный (или наследственный);

2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).
По локализации:

1. Наружный геморрой (подкожный);

2. Внутренний геморрой (подслизистый);

3. Межуточный (под переходной складкой)
По клиническому течению:

1. Острый;

2. Хронический.
4. Геморрой: этиология, патогенез.

• 
  Важное значение имеет нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала. Кавернозные тела располагаются в области основания морганиевых колонн диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала. В этих зонах часто формируются геморроидальные узлы. При геморрое кровотечения носят артериальный характер, потому что кавернозные тела имеют обилие артериовенозные анастомозов.
  
• 
  Врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани.
  
• 
  Нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки.
  
• 
  Повышение венозного давления вследствие запоров.
  
• 
  Длительная работа стоя или сидя.
  
• 
  Тяжелый физический труд.
  
• 
  Беременность.
  
• 
  Злоупотребление алкоголем или острой пищей: усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам.
  

---

При длительном воздействии неблагоприятных факторов наряду с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется геморроидальный узел.
5. Геморрой: клиника, лечение.
Вначале – неприятные ощущения в области заднего прохода (чувство наличия инородного тела), эти явления усиливаются при нарушениях диеты, расстройствах функции кишечника. Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.

Кровотечение возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. Кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Кровотечения иногда бывают интенсивными и приводят к анемизации.

Боль – не характерный симптом. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемления, при появлении трещин стенки заднего прохода. Возникает в момент дефекации и продолжается некаторе время после нее.

Зуд возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.
Следующий этап развития геморроя – выпадение внутренних геморроидальных узлов.

I стадия – узлы пролабируют из анального канала только во время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются

II стадия – узлы выпадают при дефекации и больших физических нагрузках, самостоятельно не вправляются, требуется вправление рукой

III стадия – узлы выпадают даже при незначительной нагрузке, самостоятельно не вправляются
Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений.

Осматривать больного надо в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.
Лечение

Консервативное при I стадии заболевания.

Диетотерапия, устранение запоров, восходящий душ.

Склерозирующая терапия (с помощью аноскопа или ректального зеркала экспонируют внутренний геморроидальный узел, в его толщу вводят 1-2 мл раствора –спирт-новокаиновая смесь, смесь карболовой кислоты с новокаином и подсолнечным маслом и т.д., вызывающего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета сосудов).

Лигирование узлов резиновыми или латексными кольцами (с помощью устройства на ножку геморроидального узла набрасывают эластичное кольцо, которое вызывает некроз и отторжение узла).

Хирургическое

---

Иссечение геморроидальных узлов (после растяжения сфинктера захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на ножку накладывают кровоостанавливающий зажим, узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом – метод Миллигана-Моргана).

После операции – ежедневно перевязки, бесшлаковая диета, на 5-6 день возникает самостоятельный стул.
6. Трещины прямой кишки: причины возникновения, клиника, диагностика, лечение.
Обычно трещина имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Чаще всего трещина расположена в области задней комиссуры ануса, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации. Может быть несколько трещин, в этом случае типичная локализация – передняя и задняя комиссуры. Направление трещин продольное. Чаще наблюдаются у женщин 30-50 лет.
Этиология и патогенез. Чаще возникают у больных, страдающих запорами. Предрасполагающие факторы – колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Иногда возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии.

Вначале трещины представляют собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края трещины постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера дает характерную клинику и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещина развивается зона избыточной ткани – пограничный бугорок.
Клиника. Боль, кровотечение возникают в момент дефекации. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.

Кровотечение обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, находится на его поверхности в виде полос. Иногда появляется в конце дефекации в виде нескольких капель.
Диагностика. Основана на данных анамнеза, жалобах и осмотра области заднего прохода. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз).

Диф диагноз с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами.
Лечение

---

.

Консервативное – слабительные препараты, болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефекацией, тепловые и физиотерапевтические процедуры. Спирт-новокаиновая блокада, насильственное расширение сфинктера (с целью вызвать временный парез сфинктера и снять патологический спазм).

Хирургическое – иссечение трещины с последующим гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.
7. Рак прямой кишки: классификация.
Классификация:

1. 
   По локализации: в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, среднеампулярном, верхнеампулярном, ректосигмоидном отделе.
   
2. 
   По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный.
   
3. 
   По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.
   
4. 
   По стадии процесса (от I до IV) или распространенности заболевания (TNMP).
   

8. Рак прямой кишки: этиология, патогенез.
В возникновении рака прямой кишки большая роль принадлежит предраковым заболеваниям (полипы, НЯК, болезнь Крона, хронический парапроктит). Некоторое значение придают характеру принимаемой пищи (легко усвояемая пища, содержащая мало шлаков и большое количество химических веществ).

Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним относят: полиповидный рак (находится на широком или узком основании, выступая в просвет кишки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с плоской поверхностью, незначительно выступает в просвет кишки), ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).

Эндофитный рак хар-ся внутристеночным ростом, которая поражает стенку прямой кишки проникая в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и суживая просвет кишки. Границы опухли четко не определяются. На отдельных участках могут возникать изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки становится ригидной.

Смешанный тип роста прямой кишки хар-ся тем, что опухоль наряду с ростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большом протяжении. Смешанным ростом обладает блюдцеобразный рак, представляющий собой овальной или круглой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно приподнятыми краями.
4 стадии рака прямой кишки:

1. 
   небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая в стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет.
   
2. 
   А) Опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет.
   

---

Смотрите также файлы

• 1 Теоретические аспекты анализа реализации инновационной политики 7.docx

• Тренажер жаттыуы 1жаттыу 1ші есік ызыл есік кіруге ата тыйым салынАН.docx

• Интенсивность выделения вредных веществ.docx

• российский государственный университет правосудия факультет подготовки специалистов для судебной системы.docx

• Дорожная карта.doc