Файл: Менингоэнцефалиты.pdf

86 стр
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
П.К. СОЛДАТКИН
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МЕНИНГИТЫ И
МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ
Учебное пособие
Благовещенск, 2016

2
УДК 616.831.9-002; 616.832.9-002; 616.891.232
Рецензенты:
Т.В. Заболотских, профессор, д.м.н. зав. кафедрой детских болезней ФПДО
С.В. Нарышкина, профессор, д.м.н. зав. кафедрой факультетской и поликлинической терапии
Авторы:
П.К. Солдаткин, ассистент кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и дерматовенерологией
Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты: учебное пособие –
Благовещенск: 2016г.
Учебное пособие посвящено достаточно серьезной проблеме в инфектологии – ранней диагностике бактериальных менингитов и менингоэнцефалитов. В пособии дана клиническая характеристика первичных, вторичных менингитов и менингоэнцефалитов при различных нозологиях. Отражены особенности развития менингеального симптомокомплекса при конкретных заболеваниях, особенно у детей разных возрастных групп. Знание изложенного материала будет способствовать ранней клинической диагностике менингеального синдрома, этиологической расшифровки заболевания и своевременно начатой соответствующей комплексной терапии.
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по основным профессиональным образовательным программам высшего образования – программам специалитета по специальностям: Лечебное дело, Педиатрия.

3
СОДЕРЖАНИЕ
I. Список сокращений………………………………………………………….4
II. Введение……………………………………………………………………..5
III.Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты……………………..…6 1.0 Первичные менингиты и менингоэнцефалиты……………………...12 1.1 Менингококковый менингит………………………………….27 1.2 Гемофильный менингит……………………………………….32 1.3 Пневмококковый менингит…………………………………...35 1.4 Амебный менингоэнцефалит………………………………….36 2.0 Вторичные менингиты и менингоэнцефалиты………………………36 2.1 Фридлендеровский менингит…………………………………36 2.2 Туберкулезный менингит……………………………………...37 2.3 Сифилитический менингит…………………………………....43 2.4 Сальмонеллезный менингит…………………………………..47 2.5 Эшерихиозный менингит……………………………………...49 2.6 Стафилококковый менингит…………………………………..50 2.7 Листериозный менингит……………………………………....55 2.8 Лептоспирозный менингит……………………………………57 2.9 Бруцеллезный менингоэнцефалит…………………………….58 2.10 Псевдомонозный менингит……………………………………60 2.11 Боррелиозный менингит……………………………………….62 2.12 Сибиреязвенный менингит………………………………….…64 2.13 Орнитозный менингит………………………………………….64 2.14 Микоплазменный менингоэнцефалит…………………………65 3.0 Менингиты, вызванные грибами и простейшими…………………….66 3.1 Аспергиллезный менингоэнцефалит…………………………..67 3.2 Бластомикозный менингоэнцефалит………………………….67 3.3 Кокцидиоидомикознный менингоэнцефалит…………………68 3.4 Кандидозный менингоэнцефалит………………………………69 3.5 Мукорозный менингоэнцефалит……………………………….70 3.6 Токсоплазмозный менингоэнцефалит…………………………71
IV. Тестовые задания……………………………………………………………72
V. Ответы на тестовые задания……………………………………………….85
VI. Рекомендуемая литература………………………………………………...86

4
I. Список сокращений
БГМ - бактериальные гнойные менингиты
ВДП - верхние дыхательные пути
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИТШ - инфекционно-токсический шок
ИФА - иммунный ферментный анализ
МИ - менингококковая инфекция
МФА - метод флюоресцирующих антител
НС - нервная система
РА - реакция агглютинации
РВИЭФ- реакция встречного иммуноэлектрофореза
РИФ - реакция иммунофлюоресценции
РЛА - реакция латекс агглютинации
РКА - реакция Ко – агглютинации
РМП - реакция микропреципитации
РНГА - реакция непрямой гемагглютинации
РНИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции
РПГА - реакция прямой гемагглютинации
РТГА - реакция торможения гемагглютинации
РСК - реакция связывания комплемента
РФА - реакция флюоресцирующих антител
ОНГМ - отек-набухание головного мозга
ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции
СМЖ - спинномозговая жидкость
ЦНС - центральная нервная система
ЭЭГ - электроэнцефалография
HIB - haemophilus influenza тип B

5
II. ВВЕДЕНИЕ
Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) занимают одно из лидирующих мест в структуре нейроинфекций. Среди причин смертности от инфекционных болезней БГМ замыкают первую десятку мест. Несмотря на серьезные достижения в комплексной этиопатогенетической терапии летальность не снижается на протяжении последнего полувека и остается достаточно высокой
(пневмококковый менингит до 15-50%, менингококковая инфекция до 5-15%, гемофильный менингит до 5-20%). В периоды эпидемического подъема указанных инфекций летальность значительно возрастает. Необходимо помнить о
БГМ, которые развиваются на фоне или являются одним из проявлений генерализованного течения массы других различных заболеваний бактериальной этиологии (стафилококки, стрептококки, сальмонеллы, лептоспиры, листерии, клебсиеллы, эшерихии, бруцеллы, боррелии, микоплазмы, хламидии и др.), летальность при некоторых из них очень высокая. Причинами тяжелого течения и летальности являются развитие ОНГМ (до 80% и выше) в сочетании с ИТШ, менингоэнцефалита.
Факторами, способствующими тяжелому течению БГМ, являются: поздняя госпитализация больного (позднее 2 дней), запоздалая клиническая диагностика на догоспитальном этапе с последующей поздней госпитализацией в специализированные отделения, недооценка тяжести состояния и неадекватная терапия на догоспитальном этапе, поздняя этиологическая расшифровка заболевания с поздней адекватной терапией на всех этапах, неверная оценка ранней адекватности этиотропной терапии с последующей необоснованной заменой антибиотика, недостаточно квалифицированная интенсивная терапия и реанимация в специализированных отделениях. Необходимо помнить и о росте резистентности возбудителей к антибиотикам, постоянно используемых в лечении при данных состояниях, а также и отсутствии эффекта при лечении препаратами, к которым данный штамм возбудителя чувствителен. Данный

6 феномен Венгеров Ю.Я. с соавт. (2006) отмечали в 15-30% случаев. Не надуманным является и тот факт, что качество препаратов отдельных фирм производителей низкое. Хотелось бы обратить внимание и на ограничение возможности назначения гипердоз антибиотиков в конкретных случаях при соблюдении докторами «стандартов» в комплексной терапии.
Содержание данного учебного пособия позволит обучающимся расширить объем знаний по ранней диагностике БГМ, что отразится на своевременной госпитализации больного и позволит избежать ряда причин, влияющих на течение заболевания.
III. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ
Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты – инфекционные заболевания, вызванные различными возбудителями, характеризующиеся гнойным или серозным воспалением оболочек головного и спинного мозга
(менингит), а иногда самого вещества головного мозга вплоть до белого вещества (энцефалит).
Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты подразделяются на первичные и вторичные.
Первичные менингиты развиваются как самостоятельные заболевания в форме менингитов и менингоэнцефалитов
(менингококковый, пневмококковый, пфейфферовский, туберкулезный).
Вторичные – это менингиты и энцефалиты, развившиеся как осложнения на фоне основного заболевания или гнойно-воспалительного процесса в других органах и тканях.
Синдромальный или этиологически недифференцированный диагноз менингита устанавливается на основании сочетания следующих клинико- патогенетических синдромов: менингеального (оболочечного), синдромов инфекционного заболевания, изменений спинномозговой жидкости.
Менингеальный синдром складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень

7 интенсивная, мучительная головная боль распирающего, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения; при тяжелом течении – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома). Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы.
К 1-й группе относится общая гиперестезия – повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств – световым (светобоязнь), звуковым
(гиперакузия), тактильным.
Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся мышечные тонические напряжения. Наиболее важные из них: ригидность затылочных мышц
(затруднение при попытке наклонить голову больного к груди), симптом вставания у детей раннего возраста (при проверке симптома ригидности мышц затылка ребенок легко переводится в вертикальное положение, опираясь затылочной областью на ладонь и пяточками, а затем и стопами на кровать из-за выраженной ригидности мышц шеи, туловища, нижних конечностей), симптом
Кернига (затруднение и болевая реакция при попытке выпрямить в коленном суставе, согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу), симптомы
Брудзинского – верхний (попытка наклонить голову больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах), средний
(надавливание на лобок приводит к такой же реакции), нижний (максимальное пригибание согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается автоматическим сгибанием другой ноги в коленном и тазобедренном суставах).
Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед. При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного (поза «легавой собаки», поза «взведенного курка»: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот втянут). У новорожденных и грудных детей выявляется симптом Лессажа
(«подвешивания»), при котором приподнимание ребенка за подмышечные

8 впадины приводит к сгибанию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их к животу и длительной фиксации в таком положении (у здорового ребенка ножки свободно двигаются). У детей также отмечаются напряжение и выпячивание большого родничка как проявление внутричерепной гипертензии, что также проявляется возникновением монотонного гидроцефалического «мозгового» крика.
При выявлении менингеальных симптомов необходимо дифференцировать мышечное напряжение от ложной ригидности мышц, обусловленной болью
(миозиты, радикулиты и пр.), которая может симулировать ригидность затылочных мышц. В этих случаях решающим является методически правильное выявление симптома: при медленном и плавном сгибании головы вперед, без применения значительных усилий со стороны врача, ригидность мышц затылка не отмечается, она появляется при быстром и интенсивном сгибании головы в результате болевой реакции.
К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на закрытые глазные яблоки
(симптом Монданези), в местах выхода на лице тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точки Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа
(симптом Пулатова), при расхождении швов черепа звук «треснувшего горшка» при сдавлении черепа руками (симптом Мацевена).
К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.
Описанная симптоматика далеко не всегда выявляется в полном объеме особенно у пожилых людей и детей раннего возраста. Для последних характерна рвота «фонтаном», гиперестезия, ригидность затылочных мышц.

9
При менингитах нередко выявляются признаки энцефалита и миелита.
Диагностика и оценка симптомов энцефалита должна проводиться с участием невропатолога. При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд клинико- патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфекционных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема и энантема, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменение функций различных органов и систем. Это позволяет уже на догоспитальном этапе провести дифференциальную диагностику менингита от неинфекционных заболеваний с менингеальным синдромом. Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения спинномозговой пункции служит появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выражены. В норме СМЖ прозрачна и бесцветна, вытекает при поясничном проколе в положении больного лежа под давлением от 100 до 200 мм.вод.ст. (0,98-0,96 кПа), содержит (2-10) х10 6
/л лимфоцитов, 0,23-0,33 г/л белка, хлоридов 120-130 ммоль/л, сахара 0,42-0,6 г/л.
Воспалительные изменения в СМЖ имеют решающее значение для диагностики менингита. Определение плеоцитоза, клеточного состава, уровня белка, концентрации сахара и хлоридов является первым этапом в дифференциальной диагностике менингитов. Гнойный менингит характеризуется доминированием нейтрофилов более нескольких тысяч или вообще не подлежит подсчету, серозный – лимфоцитов, при подоболочечном кровоизлиянии определяются эритроциты. При наличии одинакового количества нейтрофилов и лимфоцитов необходимо повторное исследование спинномозговой жидкости.
Динамика изменений клеточного состава ликвора отражает динамику изменения состояния больного. Увеличение относительного количества нейтрофилов над лимфоцитами при гнойных менингитах свидетельствует об ухудшении прогноза, обратная же картина показателей свидетельствует о благоприятном течении заболевания.

10
Выраженное повышение белка в ликворе при гнойных менингитах обычно свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания и серьезном прогнозе для больного. Понижение содержания глюкозы характерно для туберкулезного менингита. Практически нулевые показатели глюкозы в ликворе говорят в пользу лептоменингита.
В лабораторной диагностике менингитов важнейшая роль принадлежит бактериологическому исследованию ликвора, крови, мазка из носоглотки. Для экстренной диагностики применяют метод ИФА. Этиологическими факторами бактериальных менингитов в разных возрастных группах являются различные бактериальные агенты.
У новорожденных чаще всего доминируют стрептококки группы В, листерии, кишечная и синегнойная палочки. У детей раннего и более старшего возраста на первое место выступает менингококк, затем гемофильная палочка и пневмококки. У пациентов молодого возраста менингококки и пневмококки встречаются практически с одинаковой частотой. У старших возрастных групп преобладают пневмококки, а иногда и листерии.
Противопоказанием к проведению люмбальной пункции являются застойные диски зрительного нерва и другие признаки наличия объемного процесса головного мозга.
Менингизм – состояние, характеризующееся наличием клинической и общемозговой менингеальной симптоматики без воспалительных изменений ликвора, а за счет токсического раздражения мозговых оболочек, как результат раздражения их повышенным внутричерепным давлением. При спинномозговой пункции жидкость прозрачная и бесцветная, вытекает под повышенным давлением до 300-400 мм.вод.ст. (2,9-3,9 кПа), часто струей, однако содержание клеток, белка, хлоридов и сахара нормальное. Менингизм может наблюдаться у больных гриппом и другими ОРЗ, менингококковым назофарингитом, ангиной, брюшным тифом и другими болезнями. Этиологическая расшифровка этих

11 болезней проводится с использованием клинических и лабораторных методов.
Менингизм, как и менингит, встречается чаще у детей. Проявляется обычно в остром периоде болезни и держится, как правило, не более 1-3 дней. После первой же спинномозговой пункции и выпускания СМЖ до нормального давления состояние больных быстро улучшается, а менингеальные признаки вскоре исчезают. Однако явления менингизма всегда должны настораживать врача, так как нередко они предшествуют воспалению мозговых оболочек, которое может развиться уже после нескольких часов после выявления менингизма. Если менингеальные явления не исчезают, а тем более нарастают, необходимо делать повторные диагностические спинномозговые пункции. Наличие прозрачной или опалесцирующей СМЖ с умеренным плеоцитозом (от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм
3
, преимущественно лимфоцитов) свидетельствует о серозном менингите. Мутная СМЖ с высоким нейтрофильным плеоцитозом и повышенным содержанием белка дает основание диагностировать гнойный менингит. Особой формой менингизма является постпункционный синдром.
Серозные менингиты могут быть вирусной или бактериальной природы, подразделяются на первичные и вторичные. К первичным серозным менингитам относятся заболевания вирусной природы, протекающие без клинических признаков поражения внутренних органов. К вторичным серозным менингитам и менингоэнцефалитам относятся заболевания, протекающие с поражением не только нервной системы, но и других органов и систем.
1.0 ПЕРВИЧНЫЕ МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ
1.1 МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ
ЭТИОЛОГИЯ. Neisseria meningitidis (менингококк Вексельбаума). Это грамотрицательный диплококк, нескольких серологических типов (А, В, С, Д, Х,
У, Z и др.). Основной фактор патогенности эндотоксин представлен белково-