Файл: Бланк экзаменационного билета 16 1 Радиоизотопные методы исследования в онкологии. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию.doc

Билет 29

1. 
   Место лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей. Современные возможности лучевой терапии_.
   

1. Дистанционная терапия (телетерапия)

• 
  Короткофокусная рентгенотерапия (КФР) (рентгеновское 100-250 кэВ)
  
• 
  Гамма-терапия (Со60,Cs137)
  
• 
  Электронное и тормозное излучение (электроны 6-20 МэВ, тормозное 6-45 МэВ)
  
• 
  Корпускное излучение (протоны 70-1000 МэВ, нейтроны 6-15 МэВ)
  

2. 
   Контактная терапия (брахитерапия)
   

А) Внутреннее облучение

• 
  Внутриполостное рентгеновское 100кэВ (излучение Co60, Cs137, излучение+ нейтроны Cf252)
  
• 
  Системное ( J132,Sr89,Au198)
  
• 
  Внутритканевое (Co60,Cs137)
  

Б) Апликационная ( излучение P32,Sr90, излучение Co60,Cs137) Дистанционное облучение - когда источники излучения находятся на определенном расстоянии от тела больного. Осуществляется в двух видах статическом и подвижном. Статическое облучение может быть одно- двух- и многопольным с применением формирующих устройств (клиновидных фильтров, решетчатых диафрагм) с целью создания наибольшей разницы доз, поглощенных опухолью и окружающими нормальными тканями.

При подвижном облучении источник излучения и облучаемое тело находятся в состоянии относительного движения (движется источник или тело либо оба одновременно). Существуют разновидности подвижного облучения: ротационное, секторное (маятниковое), тангенциальное (касательное), конвергентное.

КФР. Первые шаги и становление дистанционной лучевой терапии связаны с использованием рентгеновских лучей низких и средних энергий. Генерируемое трубкой при напряжении 60-90 кВ рентгеновское излучение полностью поглощается на поверхности тела . Однако экранирование его костной тканью и значительное боковое рассеивание энергии ведет к лучевому повреждению костей, лежащих за границами облучаемого очага,-КФ Р широко применяется для лечения опухолей кожи, расположенных на глубине до 5-5 мм от поверхности тела.

Гамма-излучение. Большая проникающая способность дистанционной гамматерапии позволяет широко использовать ее для облучения глубокорасположенных новообразований. В настоящее время наибольшее распространение получили гамма-терапевтические установки для статического облучения Луч-1 и АГАТ-С, для подвижного облучения - ротационная АГАТ-Р и ротационно-конвергентная РОКУС.

---

Электронное и тормозное излучение.Электронное излучение, генерируемые ускорителями, создают в тканях максимум дозы непосредственно под поверхностью. Поэтому оно из-за более равномерного распределения доз 'у поверхности (по сравнению с рентгеновским излучением), имеет преимущества при облучении поверхностных и неглубоко залегающих очагов. Ввиду большой проникающей способности тормозного излучения максимум дозы смещается в глубину тканей.Больные хорошо переносят облучение тормозным излучением из-за незначительного рассеивания его в теле и низкой интегральной дозы. Тормозное излучение целесообразно использовать при глубокорасположеиных опухолей (рак легкого, пищёвош^.матки,· прямой кишки и др.).

Корпускулярное излучение. В онкологии чаще всего используют пучки элементарных ядерных частиц (электроны, протоны и нейтроны). Эти частицы получают на циклотронах, синхроциклотронах, синхрофазотронах и линейных ускорителях. Такими установками располагают только крупные физические институты. Протоны формируют узкие (диаметром 3-10 мм) почти" не

"расходящиеся пучки, которыми прицельно облучают небольшие внутричерепные патологические очаги различных структур центральной нервгш" системы и гипофиза.

Контактное облучение – расположение источника излучения в непосредственной близости от опухолевого очага или в самом очаге.

Аппликационный (для печения поверхностно расположенных опухолей кожи, слизистой), внутриполостной и внутритканевой методы и системную

(радионуклидную) терапию. В случаях, когда используют закрытые

(изолированные от внешней среды) радиоактивные источники, лечение носит название брахитерапия (brachy - короткий), открытые - радионуклидная терапия.

При внутриполостном облучении источник излучения находится в естественной полости тела больного (пищевод, мочевой пузырь, влагалище, матка, прямая кишка и др.). При этом в полости вводят соответствующие аппликаторы

(эндостаты). заполняемые раствором радионуклида. Как правило, брахитерапия в таком варианте проводится в сочетании с дистанционным облучением, что позволяет концентрировать дозу в опухоли и уменьшать лучевую нагрузку на окружающие здоровые ткани.

---

При внутритканевом облучении гамма-излучатели вводят непосредственно в ткань опухоли. При этом используют интростаты в виде проволоки, игл, «сборок» из шариков, либо трубочек, которые заполняют источником излучения. Внутритканевая терапия применяется как самостоятельный метод лечения опухолей размером не более 5 см и без инфильтрации окружающих тканей.

В обеих вариантах брахитерапия проводится в 3 этапа: размещение и фиксация неактивных проводников - эндостатов (в полости тела) или интростатов (в ткани ), рентген-контооль за их размещением, автоматическое перемещение источников излучения из хранилища в эндо или интростаты и после окончания возвращение их в хранилище. Такой метод получил название «аф-терлодинг» (remouto afterloading - автоматическое последовательное введении).

Радионуклидная (системная) терапия - это лучевое лечение открытыми источниками ионизирующего излучения, основанное на селективной доставке терапевтического радионуклида непосредственно в опухолевую ткань (первичную опухоль и/или ее метастазы). Эта особенность выгодно отличает радионуклидную терапию от химиотерапии опухолей (токсическое воздействие на весь организм) и дистанционного лучевого лечения (повреждение здоровых тканей на пути прохождения лучевого пучка к опухоли). Поэтому с помощью соединений, меченных терапевтическими радионуклидами, возможно доставлять в опухоль такие же или даже большие дозы облучения, как и при дистанционной лучевой терапии, не повреждая при этом окружающие органы и ткани. Доза облучения при этом зависит от активности вводимого РФП и от скорости его накопления и выведения из опухолевой ткани. С другой стороны, радионкулидная терапия обладает и системностью химиотерапии при внутривенном введении лечебных РФП, и локальностью дистанционного облучения или брахитералии.

Современная радионуклидная терапия имеет в своем арсенале разнообразные терапевтические методики. Они различаются по способу введения РФП: внутривенный (большая часть методик); внутриартериальный, внутрипопостной (внутрибрюшинно или внутриппеврально); внутриопухолевый; аппликационный По виду терапевтического излучения выделяют: альфа-, бета-частицы и электроны Оже. С лечебной целью используют в основном радионуклиды, излучающие альфа- и бета-частицы. Они обладают высокой энергией излучения и имеют короткий пробег частиц

На основе перечисленных выше радионуклидов разработаны терапевтические РФП для различных лечебных методик, которые по механизму доставки и распре делению терапевтического агента в опухоли подразделяются на отдельные виды.

---

1. Терапия радиоактивным йодом. Применяется для абляции остаточной тиреоидной ткани после тиреоидэктомии по поводу дифференцированного рака щитовидной железы и лечения его метастазов (в легкие, кости, лимфоузлы и др.). РФП - натрия йодид 1311. Введение - внутривенное. Включается в синтез гормонов железы и поэтому тропен к тиреоидной ткани и возникающим из нее опухолям.

2. 
   Терапия радиоактивным фосфором применяется в виде внутриопухолевого введения (неоперабельный рак поджелудочной железы) или аппликации на поверхности тела больного. Бета-аппликатор помещают в пластмассовую оболочку, которая накладывается непосредственно на очаг поражения.
   

Вследствие малой проникающей способности бета-частиц в ткани аппликаторами лечат самые поверхностные злокачественные опухоли кожи и слизистых оболочек или роговицы глаза.

2. 
   Паллиативное обезболивание костных метастазов базируется на ис пользовании остеотропных РФП. После введения РФП селективно накапливаются в бластических костных метастазах и вызывают в 80% случаев стойкий обезболивающий эффект в течение последующих 6 мес, что значительно улучшает качество жизни больных.
   

5. Радиоиммунотерапия представляет способ избирательного воздействия на опухолевые клетки специфическими МКА или их фрагментами, меченными терапевтическими радионуклидами (2'3Βί, 13Ч, 'a,’Re, ,B8Re, “ Y). Применение радиоактивных антител позволяет использовать лучевую терапию как способ общего воздействия на генерализованные формы новообразований

2. Предраковые заболевания молочной железы: фиброаденома, диффузная и очаговая мастопатия – клиника, диагностика, принципы лечения.

Фиброаденома – доброкачественная опухоль, разрастание и пролиферация эпителиальной и неэпителиальной (фиброзной) ткани. Содержат рецепторы к эстрогенам и прогестерону, поэтому увеличивается во время беременности и лактации, уменьшаются после климакса. Возраст 20-40 лет.

Риск развития рака у женщин с фиброаденомами не выше, чем среди обычного населения.

Диагностика:

---

• 
  данные анамнеза (чаще всего развиваются в молодом возрасте)
  
• 
  пальпация молочных желез: четкое, округлое, несмещаемое, безболезненное, мягко-эластическое образование, чаще всего локализуется в верхне-наружном квадранте; обычно фиброаденомы одиночные, множественные только в 10-15%
  
• 
  УЗИ молочных желез
  
• 
  маммография: ограниченные, округлые, овальные, лобулярные, могут содержать включения
  

Варианты фиброаденом: а) гигантские > 5 см

б) ювенильные - встречаются у девочек – подростков: быстро растущие опухоли с значительной асимметрией груди, требующие хирургического лечения.

Лечение фиброаденом:

• 
  регулярное наблюдение врача и биопсия
  
• 
  удаление (энуклеация) или секторальная резекция
  

Филлоидные (листовидные) опухоли – характеризуются более активной пролиферацией, на разрезе имеют вид листочка. Размер 5-20 см, быстро растет, может быть как доброкачественной (чаще), так и злокачественной, в 20% случаев – рецидивирует. Встречается редко, средний возраст больных 40-50 лет.

Лечение: оперативное (секторальная резекция, мастэктомия).

Внутрипротоковая папиллома : чаще субареолярная зона. Сновной симптом – спонтанное выделение серозной сукровичной жидкости или крови из сосков. Может малигнизироваться. Требует хирургического лечения – секторальная рецекция МЖ.

3. Основные клинические проявления рака поджелудочной железы.

ГлавнаяВрачамАбдоминальная хирургияХирургия поджелудочной железыКлинические проявления рака поджелудочной железы Раздел медицины: Абдоминальная хирургия Клинические проявления рака поджелудочной железы 1743 0 Симптомы рака поджелудочной железы в течение длительного времени и. особенно, в начале заболевания неопределённы и слабо выражены. Могут появляться психологическое угнетение, нараставшая слабость и уменьшение физической активности, изменение аппетита или вкусовых ощущений, а также снижение массы тела. Подобные малые проявления болезни в ранние её сроки, несмотря на неспецифичный характер, имеют огромное диагностическое значение, но редко вызывают тревогу у больных и онкологическую настороженность врачей, что является одной из причин несвоевременного проведения обследования и диагностики рака лишь в последней стадии. С прогрессированием заболевания присоединяется постоянное чувство дискомфорта в надплечье или правом подреберье, а позже боль с иррадиацией в поясницу или правую лопатку, позвоночник. Опухоли головки поджелудочной железы имеют свои особенности клинических проявлений. Прогрессирующее нарушение оттока секрета поджелудочной железы может быть причиной развития сахарного диабета, появления склонности к диареям. Первым признаком болезни может быть приступ острого панкреатита. Более чем в 60% случаев на фоне «синдрома малых признаков» первым отчётливым проявлением

---