Файл: азастан республикасыны денсаулы сатау министрлігі араанды мемлекеттік медицина университеті ш. С. Калиева, Т. К. Сагадатова.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2023
Просмотров: 758
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
Ш.С. Калиева, Т.К.Сагадатова.
ДӘЛЕЛДІ МЕДИЦИНА НЕГІЗДЕРІ БОЙЫНША АҚПАРАТТТЫ-ДИДАКТИКАЛЫҚ ЖИНАҚ
Оқу құралы
Қарағанды 2013
УДК 616(07)
ББК 53 я 7
К 17
РЕЦЕНЗЕНТТЕР:
Дербісалина Г.А. - №1 жалпы тәжірибелік дәрігер кафедрасының меңгерушісі АҚ «Астана медициналық университеті», м.ғ.к., доцент
Шайзадина Ф.М. – эпидемиология және коммуналдық гигиена кафедрасының меңгерушісі ҚММУ, м.ғ.к., доцент
Койчубеков Б.К. – медициналық биофизика және информатика кафедрасының меңгерушісі ҚММУ, б.ғ.д., доцент
К 17 Ш.С. Калиева, Т.К.Сагадатова.
Дәлелді медицина негіздері бойынша ақпаратты-дидактикалық жинақ.
Оқу- құралы. – Қарағанды. – 2013. – 146 бет.
Оқу құралы дәлелді медицинаны оқып-білудің негізгі сұрақтарын қарастырады, мазмұны бойынша барлық мамандықтарға арналған «Дәлелді медицина негіздері» пәнінің оқу бағдарламасына барынша жоғары деңгейде сәйкестендіріп құрастырылған.
Оқу құралында дәлелді медицинаның даму тарихы, клиникалық эпидемиологияның негізгі қағидалары, дәлелдердің дәстүрлі иерархиясы, дәрілік заттарды зерттеудің клиникалық кезеңдері, дәлелді медицинаның бес кезеңі, медициналық жарияланымдарды сыни бағалаудың алгоритмы, медициналық қызметті қазіргі заманда бағалаудың актуальды сұрақтары, оның ішінде клиникалық аудит, клиникалық нұсқаулықтар, емдеу мен диагностиканың хаттамаларын құрастыру мен тәжірибеге енгізудің тәжірибелік жолдары, клиникалық эпидемиология мен пациенттер құқығының этикалық сұрақтары жайлы материалдар енгізілген.
Оқу құралын құрастырғанда дәлелді медицинаға арналған қазіргі заманғы әдебиеттер қолданылды, оның ішіндегі негізгі оқулықтар: Покровский В.И. басшылығымен «Жалпы эпидемиология дәлелді медицина негіздерімен», Зурдинов А.З. «Дәлелді медициналық тәжірибе». Осы оқу құралы медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, интерндерге, резиденттерге, магистранттарға, докторанттарға, дәрігерлерге арналып құрастырылған.
ҚММУ Әдістемелік кеңесінде талқыланған және бекітілген
Хаттама
ҚММУ Ғылыми Кеңесінде бекітіліп және басылымға шығуға рұқсат етілген
Хаттама
Қысқартулардың тізімі
АҚШ – Америка Құрама Штаттары
БДҰ – бүкілдүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы
ДМ – дәлелді медицина
ДЗ – дәрілік заттар
ДЕХ – диагностика мен емдеудің хаттамалары
ДЗҚБ – дәрілік заттардың қолданылуын бағалау
ЖБЗ – жағдай- бақылау зерттеуі
ЖШ – жүйелік шолу
КЗ – клиникалық зерттеу
КН – клиникалық нұсқаулық
КС – клиникалық сынақ
КФЭ – клинико-фармакологиялық экспертиза
КЭ – клиникалық эпидемиология
ҚР – Қазақстан Республикасы
МА – мета-анализ
МД – мәліметтер базасы
МТС – медикаментозды терапияның сапасы
МКСБК – медициналық көмек саласындағы бақылау коммитеті
РБЗ – рандомизирленген бақыланатын зерттеулер
EBM - evidence based medicine
Мазмұны
Кіріспе
1 бөлім. Дәлелді медицинаның анықтамасы. Дәлелді медицинаның даму тарихы. ..……….........................................................................................5
2 бөлім. Клиникалық эпидемиология: анықтамасы, негізгі принциптері мен зерттеу әдістері …………………………………………………………17
3 бөлім. Клиникалық эпидемиологиядағы дәлелдердің дәстүрлік иерархиясы. Жағдайды баяндау және көлденең зерттеулер. Жағдай –бақылау зерттеулері.………………………..............................................................23
4 бөлім. Клиникалық эпидемиологиядағы дәлелдердің дәстүрлік иерархиясы. Когорттық зерттеулер мен рандомизирленген бақыланатын зерттеулер.. 38
5 бөлім. Жүйелік шолулар және мета-анализдер. …………………………47
6 бөлім. Дәрілік заттардың клиникалық зерттеулері. Кезеңдері. ………..56
7 бөлім. Дәлелді медицинаның бес кезеңі. Бірінші кезеңі. PICO принципін қолдана отырып клиникалық сұрақты құрастыру .........……………………62
8 бөлім. Дәлелді медицинаның екінші және үшінші кезеңдері. Интернетте және электронды мәліметтер базасынан ақпараттарды іздестіру. Мақалаларды талдау және сыни бағалау . .................................................. .66
9 бөлім. Дәлелді медицинаның төртінші және бесінші кезеңдері. Алынған мәліметтерді тәжірибеде қолдану. Клиникалық аудитті жоспарлау және өткізу. Жіберген қателерді талдау және қайталама аудитті жоспарлау ....………………………………………………….............................................78
10 бөлім. Клиникалық нұсқаулықтар: анықтамасы, құрастыру мен тәжірибеге енгізудің негізгі қағидалары. Клиникалық нұсқаулықтардың артықшылықтары мен кемшіліктері ...............................................................96
11 бөлім. Медициналық мәліметтерді статистикалық талдаудың негізі .........………………...........................................................................................113
12 бөлім. Эпидемиология және қоғамдық денсаулық. Эпидемиологиядағы этикалық проблемалар ……………………………………………………....129
Қорытынды…………………………………………………………………...136
Тестлік сұрақтар……………………………………………………………..137
Жауап эталоны .……………………………………………………………....144
Әдебиеттер……………………………………………………………………145
Кіріспе
Медицина ғылымының және денсаулық сақтаудың қазіргі заманғы жағдайы ғылыми ақпаратты жинақтау технологиясын, оны талдаудың, топтастырудың, түсіндірудің жаңа жолдарын құрастыруды талап етеді және алынған зерттеу қорытындыларын дәрігерлер мен медициналық көмек ұсынатын мекемелердің жалпы проблемаларын шешуге арналған айқын, нақты нұсқаулықтарға айналдыру нәтижесінде оңтайлы медициналық көмекпен қамтамасыз етудің мүмкіндігі пайда болды.
Дәлелді медицина бүкіл әлемде соңғы 15-20 жылда кең таралды. Бірақ, көптеген дәрігерлер күнделікті тәжірибелік қызметін дәлелденген ғылыми мәліметтердің орнына өзінің клиникалық тәжірибесіне көбірек сүйеніп атқарады. Оларда барлық медициналық кірісулер мен дәрілік заттардың тиімділігі жайлы негізгі ақпарат көздері ретінде өндіруші фирмалардың жарнамалық проспектлері мен кейде сол фирмалар ұйымдастырған конференциялар, симпозиумдар, дәрістердегі берілген мәліметтер болып табылады. Дәлелді медицинаның негізгі маңызды міндеттерінің бірі клиникалық зерттеулердің ең жақсы қорытындыларын дәрігерлердің арасына және медик-мамандарға кеңінен жеткізу.
Қазіргі кезде дәлелді медицинаның қағидаларын біліп, түсініп және күнделікті тәжірибеде пайдаланбаса дәрігердің сапалы қызмет көрсетуі мүмкін емес. Дәлелді медицина әрбір дәрігердің кәсіпқойлығы мен түйсігін толықтырады, беделді сарапшылар, танымал нұсқаулықтар мен анықтамаларды жаңашыл, сенімді, қауіпсіз әрі экономикалық тиімді емдеу жолдарын мемлекеттік және жекелеген деңгейде нақты жағдайда науқас емінде оңтайлы шешім нұсқасын қабылдауға көмектесетін ақпараттармен қамтамасыз етеді.
1 бөлім
Дәлелді медицинаның анықтамасы.
Дәлелді медицинаның даму тарихы.
Егер XX ғасырдағы медицинадағы жағдайды қарастырсақ, медицина мамандарына көптеген ақпарат көздері: жаңадан шыққан кітаптар, журналдар, ақпарат алпауыты – Интернет пайда болғанын көреміз. Жаңа информационды технологиялардың (электронды мәлімет базасы және журналдар, Интернеттегі және оптикалық дисклерге жазылған мультимедиялық оқытушы бағдарламалар) кең таралуына сай, дәрігерлердің үнемі жаңа жедел ақпарат алуына мүмкіндіктер пайда болды. Әрине, осы технологиялық жаңашылдықтардың мүмкіндіктерін, олардың алатын орынын қайта қарауға тура келеді.
Жақсы дәрігер медицинаның соңғы жетістіктерінен қалмауға тырысады. Клиникалық жағдайға жауап іздегенде емдеуші дәрігер әр түрлі ақпарат көздерінен кейде біріне-бірі қайшы келетін ұсыныстар алуы мүмкін. Бұл ұсыныстар қиын жағдайдағы мәселені шешпей, оны ары қарай ушықтыруы мүмкін.
Қазіргі кезде фармацевтикалық нарықта 30 мыңнан астам дәрілік препараттар бар. Осы жағдайда фармацевтикалық фирмалардың агрессивті маркетингі байқалады яғни, олар дәрілерді тұтынушыларға медициналық сұрақтарда білімі шала авторлар дайындаған материалдарды теледидар арқылы кең көлемде көрсетеді. Соның нәтижесінде дәрігер мен науқас қиын жағдайда қалады өйткені, сол әр ақпарат көздерінде ауру емінде бірнеше әдістер көсетіледі және әрқайсысы ең жақсысы деп атап өтеді. Мұндай жағдайда дәлелділігі төмен ақпаратты шынайы және объективті ақпараттан қалай ажыратуға болады?
Мысалы, медицина тарихына жүгінсек мұндай сұрақтар 1990-шы жылдары «дәлелді медицина» (ДМ, evidence based medicine, EBM, ағылшынша) термині пайда болғанға дейін көптеген ғұлама ғылымдарды, тіпті медицина ғылымына қатысы жоқ адамдардың өзін толғандырған.
Дәлелді медицинаның ең алғашқы пайда болуын 1830 жылы француз дәрігері П. Луи клиникалық бақылаулар негізінде жедел пневмонияның емінде қан ағызулардың тиімсіз екендігін дәлелдеген кезеңнен басталды деп айтуға болады. Бірақ, оның пайда болуының алғы шарттары одан арғы кезеңде жатыр.
Рим императоры, Сицилия және Иерусалим Королі Фредерик II (1192-1250жж.) физикалық жаттығулар тамақ қорытылуына қалай әсер ететін білуге ынтазар болған. Осыны білу үшін қарамағындағы екі адамға құрамы бірдей тамақ беріп, біреуін аң аулауға екіншісін ұйықтауға жіберген. Бірнеше сағат өткен соң екеуін де өлтіріп, асқазан-ішек трактын зерттеген. Қорытындысында тамақтан соң ұйықтаған адамның асқазанында тамақ қорытылу қарқыны жоғары болғанын байқалған.
XVII ғасырда дәрігер және философ Жан Баптист ван Хельмонт ең алғашқы рет клиникалық зерттеу жүргізуді ұсынды, онда көптеген адам қатысуы, оларды рандомизациялау және статистикалық талдау жүргізу арқылы тәжірибеде қан ағызудың тиімділігін анықтау керек болатын. Бұл зерттеуге 200-500 кедей адам қатысып, оларды 2 топқа жеребе тастау арқылы бөлу, оның бір тобында флеботомия жүргізбей, ал екіншісінде дәрігерлер қанша қажет дегенінше қан ағызу жүргізу керек болатын. Қан ағызу тиімділігін әр топтан қанша адам жерленген санын салыстыра отырып жүргізу керек болатын бірақ, тарихта осы эксперименттің орындалуы жайлы ақпаратттар қалмаған.
Ғылыми кезеңге дейінгі медицина. Қайта өрлеу кезеңінен кейінгі ғылыми төңкеріс ең бірінші кезекте астрономия мен физика саласын қамтыды. Н. Коперник, Г. Галилей және И. Ньютон зерттеулері қоршаған орта жайлы бұрынғы қалыптасқан ойды жоққа шығарды. Бұл жаңашыл зертеулерге қарамастан дәрігерлердің ойлау мүмкіндігі ескірген әдеттерінен айнымады. XIX ғасырға дейін көптеген дәрігерлер адам ағзасында аурудың пайда болуы нағыз гуморальдық теория негізінде қалыптасады яғни, адам денсаулығы ағзаның төрт сұйықтығы – қан, шырышты қабық, сары және қара өт арақатынасымен тығыз байланысты деп саналды.
Медицинада басқа салалармен салыстырғанда ғылымға дейінгі кезең ұзағырақ сақталып қалды. Ол кездері көптеген емдеу әдістерінің пайдасы мардымсыз болатын, кейде пациент өміріне қауіп төндеретін. Солардың бірі оқ тию салдарынан болған жарақатты қызған темір мен қайнаған маймен емдеу болатын. Итальян соғысы кезінде 1536 жылы француз дәрігері А. Паре (1510–1590) қайнаған майлары таусылған соң жарақаттарды жақпа май негізіндегі таңғышпен орап тастайды. Ол өзінің күнделігінде, өзі осынша дәстүрлі емес әдіспен көмек көрсеткен солдаттардың жағдайы қалай болады деп түнімен кірпік қақпай мазасызданып түнді өткізгенін жазады. Ертеңінде жаңа әдіспен ем алғандардың жағдайы жақсарғанын ал, бұрынғы дәстүрлі ем алғандардың жағдайы әлі қалтырау мен ауырсынудан арылмағандығын көріп таң қалады.
Қан ағызу мен сүлікті емдік мақсатта пайдалану медицинаның тарихында жеке бір бөлімді алады. Ерте кезеңнен бері XIX ғасырға дейін әр түрлі әдіспен қан ағызу көптеген аурулардың емінде пайдаланылды. Патологияның профессоры Ф. Бруссе (1772–1838), кейініректе медицина саласындағы қан сорғыш атанған дәрігер, 1832 жылы тырысқақ (холера) эпидемиясында пациенттерін әлсірететін диета (су ішу мен ас қабылдауды толық тоқтататын) және флеботомия мен сүлік арқылы қан ағызумен емдеуді қолданды. Тек, 1800 жылы париждегі емханаларда пациенттерден 85 мың литр қан ағызылғаны есептелген ал, 1824 жылы Францияға 33 млн сүліктер сырттан әкелінген.
Әрине, ертеде қолданған барлық емдеу әдістері тиімсіз деп айтуға болмайды. Мысалы, опиум әсері ертеден белгілі, ал цинга кезінде лимонды қолдану оң әсер беретінін ең алғаш рет XVI ғасырда жазған. XVIII ғасырдың соңында У. Уайтеринг (1741–1791) дигиталис әсерін зерттеген, Э. Дженнер (1749–1823) медицина тәжірибесіне шешекке қарсы вакцина енгізуді кіргізді. Бірақ, кез-келген ескі нұсқаулықтарда қазіргі медицина тұрғысынан алғанда, қандай да бір мән-мағынасынан айырылған емдеу әдістері жазылады. Мысалы, қазіргі кезде күйдірілген кірпі тікенектері қант диабетінде, инфекционды ауруларда теріні тітіркендіретін заттарды жағу, құстыратын, күшті әсерлі іш жүргізетін заттарды тағайындау пайдалы дегенге ешкім сенбейді. Мынаны мойындау керек, XIX ғасырға дейін көп жағдайларда емдеу (кейбір жағдайларды ескермегенде) тиімсіз әрі қауіпті болатын.