ДМ қазіргі кезде көптеген аурулардың диагностикасы мен еміне деген көзқарасты өзгертті, себебі оларды емдеуде жаңа, тиімді жолдары табылды. Сонымен қатар, кейбір бұрынғы емдеу әдістерінің науқас денсаулығына тиімділігі өте төмен немесе ешқандай пайдасы жоқ тіпті қауіптілері бар екендігі анықталды.

Қазіргі кезде көптеген медициналық көмектің сапасын жақсартуға бағытталған зерттеулер жүргізіледі. Жыл сайын MEDLINE мәліметтер базасы орта есеппен 10 мың рандомизирленген бақыланатын зерттеулердің қорытындысымен толықтырылып отырады. Кокрандық Қауымдастықтың (The Cochrane Collaboration; http://www.cochrane.org) зерттеулер тіркемесінде 850 мыңға жуық зерттеулердің сілтемесі бар. Бірақ, барлық алынған мәліметтер күнделікті клиникалық тәжірибеге енгізіле бермейді. АҚШ пен Нидерландыда алынған қорытындыларға сәйкес науқастардың 30-40% емі халықаралық нұсқаулықтарға сәйкес келмейтіні, ал 20-25% науқастарға қажетсіз ем тағайындалғанын көрсетті.

ДМ дәрігердің күнделікті тәжірибесіне енгізудің экономикалық аспектісі де бар. Тіпті жоғары дамыған елдерде денсаулық сақтауға мемлекет бөлетін қаражат жалпы бұқаралық қауымның қажеттілігіне жетпейтіні белгілі. Сондықтан, еш күбәсіз неғұрлым тиімді осы ресурстарды профилактика, диагностика мен емдеудің әдістерін дамытуға жұмсаудың пайдасы барын ғылыми-негізделген медициналық тәжірибенің зерттеулері көрсетті.

Клиникалық зерттеулердің қорытындыларын талдағанда олардың сенімділігін дәлелділік дәрежелері бойынша анықтайды.
ДМ терминологиясы

• 
  Ғылыми танудың эмпирикалық жолы – білімді эксперимент жүргізу немесе бақылау арқылы алады.
  
• 
  Ғылыми танудың теоретикалық жолы – білімді логикаға сай қисынды жолмен алады (гипотеза).
  
• 
  Гипотеза – бұл мүмкін болатын жолды растау немесе оны жоққа шығару өйткені, ғылыми факт – бұл шынайы білім. Гипотезаларды тексеру арқасында ғылыми фактлер пайда болады.
  
• 
  Ғылыми факт – сапалы зерттеу нәтижесінде гипотезаның расталуы.
  
• 
  Алынған мәліметтердің шынайылығы (Internal validity, methodological quality) – зерттеу жоспарының қойылған мақсатқа сәйкестілігіне, жүйелі және кездейсоқ болатын қателерді азайту немесе ескеру дәрежесіне байланысты болады.
  
• 
  Жүйелі қателік немесе қиыс кету (bias) – бұл жүйелік (кездейсоқ емес, бір бағытты) шын көрсеткіштерден қорытындылардың ауытқуы.
  
• 
  Кездейсоқ қате немесе кездейсоқ вариация – популяциядағы кездейсоқ жағдайға байланысты шынайы көрсеткіштердің бақылау кезінде қорытындыдан ауытқуы.
  
• 
  Қорытындыларды ортақтастыру (External validity, generalisability) енгізу- шығару критерилеріне байланысты болады, көп орталықты зерттеулер жүргізгенде жоғарылайды.
  

---

Дәлелділік деңгейлері және нұсқаулар дәрежесі

Тәжірибеде медициналық қызметкерлер әр түрлі медициналық кірісулер жайлы көптеген потенциалды мәлімет көздерін пайдалануы мүмкін:

• 
  медицина мамандары немесе басқа да сала мамандары жүргізген зерттеу материалдары;
  
• 
  фармацевтикалық және басқа да компаниялардан алынған басқа ақпарат немесе зерттеу материалдары;
  
• 
  зерттеу шолулары мен клиникалық нұсқаулықтар;
  
• 
  тәжірибелі мамандар (эксперттер) тұжырымы;
  
• 
  жолдастарының тұжырымы;
  
• 
  өзінің тәжірибесі;
  
• 
  өз тәжіибесіне куәгер науқастарға негізделген.
  

Дәрігерге ең маңыздысы ғылыми медициналық журналдарда жарияланған зерттеу қорытындылары болады. Оның себебі журналдарда жарияланатын мақала тыңғылықты түрде сараланып, таңдалып алынады, бұл болатын түсініспеушіліктерден, қателерден, сапасыз ақпараттардың жарық көруіне кедергі келтіреді.

Журналдардағы ғылыми хабарламалар түпнұсқалы ғылыми зерттеулердің қорытындысы бола бермеуі де мүмкін. Олар түсініктемелер, пікірталас түрінде де болуы мүмкін. Тағы да журналдарда медициналық және биологиялық зерттеулермен бірге жанурларда жүргізілген зерттеулер қорытындысы да жарияланады.

Неғұрлым дәлелділігі жоғары ақпарат ғылыми зерттеулер болады, олар басқалардан ерекшелігі бұл жүйелік үрдіс, онда зерттеушінің өзіндік құштарлықтарын бөліп тастап тек айқын бекітілген хаттама бойынша жүргізіледі және соның нәтижесінде пациент/қажеткер мен осы салада жұмыс істейтін тәжірибелік медициналық қызметкерлер үшін өзекті болатын қорытындылар алады.

З ерттеулердің мәліметтерінің дәлелділік дәрежесі әр түрлі болуы мүмкін. «Дәлелдер пирамидасын» (1 сурет) қолдана отырып дәрігер неғұрлым дәлелділігі жоғары зерттеу қорытындыларын қолдануы керек. Емдеу мен алдын алуға қатысты зерттеулердің тиімділігін анықтағанда дәлелділігі жоғарысы РБЗ. Егер бірнеше РБЗ болса, жүйелік шолулар арқылы оларды біріктіре отырып арасындағы алшақтықтарды байқауға, нәтижелерін ортақтастыруға болады. Сондықтан, жүйелік шолулардан шыққан қорытындылар жекеленген РБЗ қорытындыларынан дәлелділігі жоғары деп есептеледі.

---

1 сурет. Дәлелдер пирамидасы.
Зерттеулердің дәлелділік дәрежесі бойынша 4 деңгейлік классификациясы бар (1- кесте), оның ең жоғарғысы I деңгей.

1. 
   кесте. Зерттеулердің дәлелділік дәрежелері
   

Деңгейі	Зерттеу түрі	Клиникалық нұсқаулар деңгейі
I	Мета-анализ РБЗ немесе ең азы бір сапалы РБЗ	A
II	Ең азы бір жақсы ұйымдастырылған, бақыланатын зерттеу рандомизациясыз немесе квази-экспериментальды зерттеу (когортты)	B
III	Экспериментальды емес зерттеулер	C
IV	Сарапшы кеңесі немесе қадрлі тұлғаның тұжырымы немесе клиникалық тәжірибесі	D

Емдеу мен диагностиканың тәжірибелік нұсқаулары барлық зерттеулер қорытындысына негізделеді. Бұл жоғары сапалы зерттеу қорытындылары жеткіліксіз жағдайларда өте маңызды болады. Осы мақсатта жеткілікті дәлелдерді сұрыптауға болады. Нұсқаулар дәлелділік дәрежесі бойынша 4 деңгейге бөлінеді, оларды латын әріптері - А, В, С, D деп белгілейді.

А деңгейіндегі ұсыныстар зерттеу қорытындылары I категория дәлелдеріне негізделеді, сондықтан дәлелділік дәрежесі өте жоғары болады. В деңгейіндегі ұсыныстардың дәлелділік дәрежесі орташа – оларды құрастыруда зерттеу қорытындысы II немесе III категориясындағы дәлелдер қолданылады. С деңгейіндегі ұсыныстардың дәлелділік дәрежесі шектелген (шектелген дәлелдер категориясы). D деңгейіндегі ұсыныстар – қатал ғылыми дәлелдері жоқ, сарапшы кеңестері есебі немесе қадірлі тұлғаның тұжырымы немесе клиникалық тәжірибесі негізінде құралады.

---

2- кесте. Дәлелділік деңгейлерінің шкаласы (модифицирленген шкала SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

Дәлелдер деңгейі	Дәлелдер түрі.	Әріптер
1++	Жоғары сапалы мета-анализ, жүйелік шолулар немесе ірі, жүйелік қателері өте аз болатын РБЗ	А
1+	Жоғары сапалы мета-анализ, РБЗ-дің жүйелік шолулары, РБЗ жүйелік қателері өте аз болатын.	А
1-	Мета-анализ, РБЗ-дің жүйелік шолулары немесе жүйелік қателері бар болатын РБЗ.	B
2++	Жағдай-бақылау немесе когортты зерттеулердің жоғары сапалы жүйелік шолулары. Жағдай-бақылау немесе конфаундинг (себептің кірісуі) болуы өте төмен немесе себеп-салдар байланысының болуы бар жоғары сапалы когортты зерттеулер.	В
2+	Жоғары сапалы зерттеулер түрі когортты жағдай-бақылау немесе конфаундинг болуы өте төмен және себеп-салдар байланысы орташа болады.	C
2-	Зерттеулер түрі жағдай-бақылау немесе когортты зерттеулер конфаундинг болуы жоғары, себеп-салдар байланысы маңызды емес.*	С
3	Талданбаған зерттеулер (клиникалық бақылаулар, клиникалық жағдайды суреттеу) .	D
4	Сарапшылар тұжырымы, мамандар консенсусы.	D

Клиникалық нұсқаулар бағдарламаларын дайындауда жоғарыда көрсетілген шкаладан басқа болатын дәлелдер нұсқаулары қолданылуы мүмкін. Мысалы, А әрпімен кірісу тиімділігі күшті болатын дәлелдер белгіленеді, С – сенімді дәйектері жоқ дәлелдер, Е – кірісулер қауіптілігі жоғары (зиянды) дәлелдер көрсетілуі мүмкін.

---

2 бөлім.

Клиникалық эпидемиология: анықтамасы, негізгі принциптері мен зерттеу әдістері

XX ғасырда СССР елдерінде тарихи қалыптасқан түсінігі бойынша эпидемиологияны сала ретінде тек эпидемиялық процессті зерттеуші ғылым ретінде қарастырды. Бұл түсінікті де өйткені, революциялар, коллективизация және индустриализация, екінші дүние жүзілік соғыс, СССР-дің таралуы экономикалық катастрофаларға әкелді, оның барлығы инфекционды аурулардың жаппай таралуымен жүрді. Бұл кезеңдерде СССР ғылымы дүние жүзілік ғылымнан салыстырмалы түрде оқшаулануда болды.

Осы тарихи кезеңдерде Батыс Европа елдері мен АҚШ–та инфекционды емес аурулардың (жүрек-тамыр, онкологиялық аурулар, экологиялық жағдайдың шиеленісуінен таралған аурулар т.б.) таралу себептеріне қатысты эпидемиологиялық аналитикалық зерттеу қорытындылары қарқынды жетілдіріліп жатты. Олардың қорытындылары клиникалық медицинада кеңінен қолданыла бастады. Сонымен бірге, адам денсаулығына әлеуметтік жағдайлардың әсері жайлы эпидемиологиялық зерттеулер де жүргізілді. Эпидемиология инфекционды аурулардың таралуы жөніндегі ғылымнан, аурулардың таралуына әсер ететін себептерді зерттейтін ғылымға трансформациясы жүрді. Ол эпидемиялық процессті ғана қарамай, сол аурудың таралу процессінің себебін қарастыра бастады. Клиникалық зерттеулердің де әдістемесі де тереңделе бастады. Олардың арқасында аурулардың себептері, әр түрлі медициналық кірісіулердің тимділігі жайлы шынайы ақпараттар алуға мүмкіндіктер пайда болды.

ДМ методологиясы негізінде эпидемиология жатыр. Қазіргі кезде жалпы эпидемиологияның бір бөлімі ретінде клиникалық эпидемиология бар, ол ғылым ретінде «әр бір нақты науқатағы ауру ағымының болжамын осыған ұқсас ауру топтарда клиникалық ағымын қатал ғылыми әдістермен зерттеуден алынған болжамдар негізінде тура болжамдар жасауға мүмкіндік береді». Оны «медицинаның методологиясы жөніндегі ғылымы» деп атайды.

КЭ негізгі мақсаты «дұрыс шешім қабылдауды қамтамасыз ететін клиникалық зерттеулер мен мәліметтерді талдауға қажетті әдістерді енгізу», себебі кез-келген ғылым бір құбылысты, үрдісті танып білу үшін белгілі бір әдісті қолданады.

Эпидемиологиялық әдіс – бұл әдістер жиынтығы, ол арқылы адамдар популяциясында аурулардың пайда болу себебін, таралуын зерттейді.

Эпидемиологиялық әдістің эволюция процессінде 3 негізгі тобы бөлініп шықты:

---

Смотрите также файлы

• Состязательность в системе уголовнопроцессуальных принципов.docx

• Если у человека есть заранее сформированная предрасположенность реагировать на чтото определённым образом, то и делать это он будет в соответствии с ней.docx

• Математика Реши примеры.docx

• Использование логических заданий для развития познавательного интереса младших школьников.docx

• Министерство науки и высшего образования российской федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Тольяттинский государственный университет Гуманитарнопедагогический институт 44..docx