Ғылыми медицинаның дамуы. XIX ғасырдың басында бұрынғы көптеген емдеу әдістері мен ескі теорияларға сенуден қалады. Клиникалық медицинаға жаңа сыни көзқараспен қарау кезеңі келді. Емнің тиімділігін сандық бағалау әдістерін ең алғашқы ашқандар П. Луи (1787–1872) және Ж. Гавар (1809–1890).

П. Луи ең алғашқылардың бірі болып аурулар емінде ертерек қан ағызудың тиімділігіне күмән келтіргендердің бірі болды. Ол ауру белгілері ең алғаш байқалған және кейінірек кезде қан ағызу қолданған науқастардың нәтижелерін салыстырған және емнің соңы флеботомияның орындалу уақытына байланысты еместігін аңғарған. Өзінің бақылаулары нәтижелеріне сүйеніп 1835 жылы П. Луи пневмонияларда, тілме қабынуында және дифтерияда қан ағызу тиімсіз деген қорытындыға келді. Бірте-бірте жүздеген жылдар бойы пайдаланған бұл әдіс қолданудан шығарылды.

Бұл уақытқа дейін статистиканың негізгі қағидалары құрастырылды. Оны Ж. Гавар медицинада ең алғашқы болып қолданды. Ол бір емдеу әдісінің екіншісімен салыстырғанда артықшылығы жайлы ойдан шығарылған қорытынды болмауы керек, бұл қорытынды жеткілікті көлемдегі науқастарды бақылаудан алынған нәтиже қорытындысына негізделуі керек екендігін атап көрсетті.

XIX ғасыр бойы көптеген аурулардың даму механизмдері жайлы білімдер жинақталды, бірақ, ғасыр соңына дейін осы жаңа білімдер емге деген көзқарасты өзгертуге еш әсер етпеді. Бұл әлі де терапевтік нигилизм кезеңі болды, онда дәрігер ауруды емдегеннен диагностикаға көп көңіл бөлді. Бұл нигилистикалық кезең бірте-бірте артта қалды, себебі аурулардың даму механизмі жайлы көп білім жинақталған сайын осы білімді ауру еміне қолдану қажеттілігі дұрыс екендігіне көз жеткізді.

XX ғасырдың 20-шы жылдарында Рональд Фишер ең алғашқы болып статистикалық жоспарлау принципін және экспериментальды зерттеулердің талдауын өткізуді ұсынды. Екінші дүние жүзілік соғыстан кейін Остин Брэдфорд Хиллдің тәжірибелік жұмыстарынан кейін оның ісін жалғастырушылар британ эпидемиологтары Ричард Долл және Арчибальд Кокрейн ғылымның осы саладағы клиникалық тәжірибе мен жалпы халық денсаулығына әсері күшейе түсті. Эпидемиолог Арчибальд Кокрейннің 1972 жылы жарияланған «Әсерлілік және тиімділік. Денсаулық сақтау жайлы кездейсоқ ойлар» атты шолуы клиникалық тәжірибеге жүргізілген клиникалық зерттеулердің қорытындыларын бағалау мен енгізуге негіз болды. Ол кездегі негізгі қағида былай болатын - «дұрыс жүргізілген зерттеулердің нәтижесінде тиімділік көрсеткен медициналық көмек түрлерін қолдануға жол беру денсаулық сақтаудың шектелген ресурстарын әділетті пайдалануға көмектеседі».

---

Медицинада бақыланатын зерттеулердің дамуы. 1898 жылы И. Фибигер (1867–1928) клиникалық зерттеу қорытындысын жариялады, оны жүргізу барысында дифтериямен сырқаттанған науқастарды емдеуде сарысу қабылдаған және қабылдамаған топтарға бөлініп және екі топ арасындағы нәтижелер салыстырылған. Бірақ, бұл зерттеу еш елеусіз қалады. Тек 1948 жылы туберкулезбен сырқаттанған науқастарды стрептомицинмен емдеудің қорытындысы жарияланды. Қазіргі заманғы рандомизирленген (кездейсоқ топтарға таратылған) зерттеудің әдістемелік стандартына сәйкес келетін және статистикалық талдау жүргізілген осы зерттеу ең алғашқы бақыланатын зерттеу деп есептеледі.

Екінші дүние жүзілік соғыстан кейінгі экономикалық өрлеуге байланысты әр түрлі елдерде ауруларды емдеудің жаңа әдістері пайда болды. Жаңа емдеу әдісін жақтаушылар оның тиімділігі жайлы өз ойларын сол кезде қалыптасқан ауру механизмдерінің дамуы туралы түсініктерге негіздеді бірақ, кейінірек байқалғаны бұл кейбір емдеу әдістері еш тиімсіз екенін көрсетті. Оның дәлелі ретінде ХХ ғасырдың 50-ші жылдарынан екі мысал келтіруге болады. Сол кезде кең таралған асқазанда тұз қышқылының бөлінуін айқындау мынандай болжам жасауға әкелді, антихолинергиялық препараттар көмегімен қышқыл түзілуін төмендету жақсы клиникалық нәтиже береді деп есептелді. Артынан жүргізілген бақыланатын зерттеулер қорытындысы оның емдік әсердің жоқтығын көрсетіп берді. 1970 жылы жарияланған «Lancet» журналының бір редакционды мақаласында антихолинергиялық препараттарды «психологиялық плацебо» деп дәл айтылды.

Екінші бір мысал антикоагулянттарды миокард инфарктында қолданылуы. ХХ ғасырдың 50-ші жылдарында қанның ұйылу механизмі медик-ғылымдардың көңілін өзіне аударды және жақында ашылған витамин К-ның антагонистерін тәждік артерияның тромбозында қолдану теориялық түрде ақталған деп есептелді. Әрі де, бұл теорияны әр түрлі елдерде жүргізілген клиникалық зерттеулер қорытындыларында осы препараттарды қолданған науқастардың өміршеңдігі артқаны байқалған. Бірақ, рандомизирленген бақыланатын зертеу жүргізген соң бұл патологияда витамин К-ның антагонистерін қолдану оң нәтиже бермейтіндігін көрсетті.

Осындай және басқа да жағдайлар дұрыс ойлаушы дәрігерлерді ғылыми тәсілдемені тек экспериментальды зерттеулерде ғана емес клиникалық тәжірибеге де қажет екендігін көрсетті. Рандомизирленген бақыланатын зерттеулер емдік кірісулерді бағалаудың «алтын стандартына» айналды. Кейінірек бұл тәсілдеме жалпы мойындауға ие болды және рандомизирленген бақыланатын зерттеулерді жүргізудің әдістемелік аспектлері әсіресе, статистикалық талдауға қатысты бөліктері әлдеқайда жетілдірілді.

---

Бірте-бірте жаңадан ұсынылған емдік әдісті бағалау үшін бір ғана жүргізілген клиникалық зерттеу қортындысы жеткіліксіз екендігіне ғылымдардың көздері жетті. Ол үшін зерттеуді әр түрлі клиникалық жағдайда қайталап жүргізіп, әр зерттеуді статистикалық өңдеп, метаанализ арқылы нәтижені ортақтастырып барып соңғы қорытындыны шығару керек екендігі айқындалды.

ХХ ғасырдың 70-ші жылдарының соңында Канаданың МакМастер университетінің эпидемиологтар тобы Брайан Хэйнс, Питер Тагвелл және Виктор Нойфельд Дэвид Сакетт басшылығымен медициналық журналдардан дәрігерлерге зерттеулер қорытынды есептерін түсінуге көмектесетін мақалалар сериясын жазып шығуды ұйғарды. Ең алғашқы мақала Canadian Medical Association Journal 1981 жылы жарияланды. Олар зерттеу барысында алынған қорытындыны клиникалық тәжірибеге енгізуде негізгі қағида ретінде өздері құрастырған “сыни бағалау” терминін қолданды. Бірнеше жыл өткен соң осы топ өкілдері нақты науқас емінде пайда болған мәселелерді шешуде дәрігерлердің тек журналдарды жай ғана «парақтауға» ғана үйрететін емес, үлкен көлемді бағдарлама қажет екендігіне көздері жетті. Д. Сакетт әдебиетте жарияланған мәліметтерді тәжірибеге қолдану үрдісін “сыни бағалауды науқас төсегіне көшіру” деп атады.

«Дәлелді медицина» термині баспада 1990 ж. МакМастер университетінің ішкі аурулар бойынша ординатураға түсушілерге арналған ақпаратты бюллетень жарияланғанда пайда болды. Онда былай деп жазылған: «Диагностика, емдеу және болжам жасау әдістерін күнделікті қолданғанда ординаторлар білімді скептицизмді ұстануы керек».

«Клиникалық эпидемиологияда» көрсетілген дәлелді медицинаның ұстанымы мынадан тұрады: ғылыми-дәлелденген мәліметтердің актуальдығын тыңғылықты зерттеу, олардың дәлелділігі мен тәжірибелік маңызын бағалай білуде. Дәрігер клиникалық сұрақты анық қоя білуі керек, оған жауапты медициналық әдебиетте іздестіруі керек, табылған мәліметтерді сынмен бағалай білуі керек, нақты науқасты емдегенде оларды қолдана алу мүмкіндігін анытау және табылған мәліметтерді тәжірибеде қолдана білуі керек».

Кейінірек “дәлелді медицина” термині ACP Journal Club журналының беттерінде 1991 жылы пайда болды. Оған дейін МакМастер университетінің ғылымдар тобы оның ішінде Дебора Кук, Роман Йешке, Джим Нишикаву, Пэт Брилл-Эдвардс және Акбар Панджу ДМ қағидаларын жалпы тәжірибеге енгізу мен оның негіздерін оқып үйренудің жолдарын қарастырып жатты.

---

Осы Жұмыс топ өкілдерінің қажырлы еңбегі мен JAMA журналының бас редакторы Драммонд Реннидің белсенді көмегімен 25 мақалалар сериясы жарыққа шықты, олардың жалпы біріктірілген атауы “Медициналық әдебиетті оқып-білуде ұсынылатын тәсілдеме” деп аталды; жариялануы JAMA журналы 1993 жылдан 2000 жылға дейін (Guyatt G.H., Rennie D).

Қазіргі кезде мемлекеттік және популяционды деңгейде жаңа емдеу, профилактика мен диагностика әдісін енгізуде оның қорытындылары ғылыми дәлелдер негізінде талдануы қажет екендігі айғақталған. Тек, профилактика, диагностика және емдеудің әсерлілігі сенімді зерттеулерде дәлелденген әдістер мемлекет қазынасы арқылы қаржыландыруы керек. Ұлыбританияда, Швеция, Нидерланды, Канада, АҚШ-та Жаңа медициналық технологияларды бағалау агенттігі деген қызметтер ұйымдастырылған. Бұл агенттіктердің міндеті жаңа емдеу және диагностика әдістері жайлы барлық мәліметтерді жан-жақты зерттеу және сыни бағалау болып табылады. Көптеген елдерде оның ішінде Қазақстанда дәлелді медицина орталықтары ұйымдастырылған, олар ұлттық денсаулық сақтау қызметінің жұмысына өз үлестерін қосуда.

Медициналық тәжірибеде нақты науқасты емдегенде дәрігер өзінің шешімдерінің дұрыстығына күмәнданған жағдайда кездесуі мүмкін (ғылыми білімінің ағымдағы деңгейінің мағынасында). Сонымен бірге, әр түрлі тактикада көрсетілген көмектің клиникалық соңы бірдей де болуы мүмкін. Клиникалық медицина мен клиникалық эпидемиологияның дамуының бірегей тәжірибенің қорытындысы мынаған әкелді, жүргізілген емді бағалау оның соңғы нәтижесіне қарау керек екендігін көрсетті (клиникалық маңыздысы, науқасқа маңыздысы). Бұл дәлелді медицинаның негізгі концепциясының бірі.

ДМ бір топ алдыңғы қатарлы дәрігерлер мен эпидемиологтардың ойлау дәрежесінен жалпы медициналық тәжірибе қабылдаған нұсқаға трансформацияланды. Одан әрі, дәлелділік принципі барлық медициналық технологияларды бағалауда алдыңғы орынға шықты бұл тек науқастарды емдеуде ғана емес, басқару шешімдерінде, финанстық қамтамасыз етуде де қолданылады. Қазіргі кезде, мұндай трансформация медицинадан тысқары адамзат қызметтерінің барлық салаларына кең тарала бастады.

---

Дәлелді медицинаның негізгі түсініктері.

ДМ медициналық тәжірибенің ерекше әдісі болады, оның ерекшелігі медициналық шешім қабылдау үшін неғұрлым дәлелді мәліметтерді қолдануында. ДМ негізгі мақсаты – аурулардың диагностикасында, емінде және профилактикасында көрсетілетін медициналық көмектің тиімділігін үнемі жақсарту әрі, шектелген ресурстарды ұтымды қолданудың әдістерін одан сайын жетілдіру.

ДМ салыстырмалы түрде жас болатын клиникалық эпидемиология ғылымының жетістіктерін пайдаланады. Клиникалық эпидемиология дәрігерлік тәжірибенің ғылыми негіздерін құрастырады. КЭ негізгі ережесі: әрбір клиникалық шешім қатал ғылыми негізі болуы керек. Бұл «evidence-based medi­cine», әріптік аудармасы — «дәлелдерге негізделген медицина» немесе, терминнің толық түсінігі «ғылыми-негізделеген медициналық тәжірибе» немесе «ғылыми-дәлелденген медицина».
«Дәлелді медицина» түсінігі келесіні көрсетеді:

• 
  ең маңызды жеткілікті дәлелдерге негізделген неғұрлым тиімді және қауіпсіз емді қамтамасыз ету;
  
• 
  мамандар бақылауынан, зерттеу қорытындыларынан немесе науқастар хабарламасынан алынған маңызды клиникалық мәліметтерді жинақтау, интерпретациялау және интеграциялау;
  
• 
  медициналық ақпаратты талдау, ортақтастыру және қолданылуды іздестіру технологиясы арқасында оңтайлы клиникалық шешім қабылдау;
  
• 
  үздіксіз, өзін-өзі реттейтін оқыту үрдісі көмегімен неғұрлым тиімді дәлелдер мен жеке тәжірибені байланыстыру;
  
• 
  клиникалық медицинаның жаңа парадигмасы, оның бұрынғылардан айырмасы диагностика мен емдеу критерилерін таңдауда аз әсер ету және дәрігерден клиникалық зерттеу қорытындылары мен әр түрлі сарпшылардың көзқарасын сынмен бағалауды талап етеді;
  
• 
  медициналық қызметтің оңтайлы түрін таңдаудың ақпараттық технологиясы.
  

Белгілі мамандардың анықтамасы бойынша, ДМ – нақты науқас емінде ең үздік дәлелдерге негізделген клиникалық зерттеу қорытындыларын саналы және жүйелі қолдану. Бұл анықтамада қолданған түсініктердің төмендегідей маңызы бар.

• 
  Саналы: әрбір пациентке зерттеу қорытындысын саналы түрде қолдана білу.
  
• 
  Жүйелі: әр клиникалық жағдайда келетін пайда мен қауіптің ара қатынасын, қолданған емдеу әдісімен байланысын, әрбір науқастың ерекшелігін, оның жалпы жағдайын, қосымша ауруларын және оның өз басымдылықтарын ескере отырып шешім қабылдау.
  
• 
  Зерттеулердің үздік дәлелдері: сынамалы таңдау негізінде маман нақты аурудың диагностикасы мен еміне қатысты барлық жүргізілген зерттеулердің ең жақсысын таңдайды.
  

---

Смотрите также файлы

• Состязательность в системе уголовнопроцессуальных принципов.docx

• Если у человека есть заранее сформированная предрасположенность реагировать на чтото определённым образом, то и делать это он будет в соответствии с ней.docx

• Математика Реши примеры.docx

• Использование логических заданий для развития познавательного интереса младших школьников.docx

• Министерство науки и высшего образования российской федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Тольяттинский государственный университет Гуманитарнопедагогический институт 44..docx