Файл: Введение глава общие понятия о классе антибактериальных средств.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 70
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
С другой стороны антибиотики, угнетающие синтез белков или нуклеиновых кислот могут оказывать подобной действие и на организм человека, так как подобные процессы (синтез белков и нуклеиновых кислот) происходят и в нашем организме. Низкая избирательность значительно ограничивает применение соответствующих групп антибиотиков в медицине.
Другой важной характеристикой антибиотиков является спектр действия. Спектр действия антибиотика определяет широту его влияния на различные популяции бактерий. Структура и состав различных бактерий чрезвычайно разнообразны и потому некоторые виды бактерий оказываются абсолютно нечувствительными по отношению к некоторым антибиотикам, активным против других бактерий. Чем больше бактерий являются чувствительными к одному определенному антибиотику, тем шире спектр его действия.
Существуют антибиотики широкого и узкого спектра действия и те и другие используются в определенных целях, так как ширина спектра действия, в зависимости от случая, может быть как положительным, так и отрицательным качеством антибиотика.
1.3. Детский организм и инфекционный процесс
Для детского организма характерны постоянные структурно-функциональные изменения. Их интенсивность наиболее выражена в первые 3 года жизни. Незрелость клеточного и недостаточность гуморального звеньев иммунитета, несовершенство барьерных функций кожи и слизистых в первые месяцы жизни нередко являются причиной малых инфекций, а в тяжёлых случаях - и серьёзных гнойно-воспалительных заболеваний.
У ребёнка в первые 3 - 6 месяцев жизни отмечается минимальный уровень показателей неспецифического гуморального иммунитета, а также функциональная недостаточность специфических факторов иммунитета.
Высокий уровень иммунологической незащищенности отмечается и у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 - 2 лет, когда утрачивается пассивный материнский иммунитет, а способность к образованию собственных антител находится в стадии развития. Этим объясняется легкая восприимчивость в этом возрасте к бактериальным и вирусным инфекциям. Окончательное становление интерфероногенеза заканчивается только к 12 - 16 годам.
1.4. Детский организм и фармакодинамика антибиотиков
Возраст ребёнка определяет особенности абсорбции, распределения, метаболизма, экскреции всех лекарственных препаратов
, в том числе антибиотиков.
Наиболее важными для фармакодинамики антибиотиков являются:
Характер и интенсивность их абсорбции, связанные с функциональными характеристиками ЖКТ ребёнка при приёме внутрь, особенности гемодинамики и метаболизма – при парентеральном введении;
Активность ферментных систем ребёнка; Объём жидкости в организме;
Концентрация белка в плазме крови; Степень функциональной зрелости экскреторных органов. Желудочно-кишечный тракт ребенка, особенно раннего возраста, характеризуется относительно низкой кислотностью желудочного сока с высоким рН. Это делает более стабильным фармакологический эффект таких препаратов, как макролиды, способствует повышению абсорбции пенициллина, но снижает абсорбцию хлорамфеникола. Существенное влияние на желудочно - кишечную абсорбцию антибиотиков оказывает большее, чем у взрослых, соотношение протяженности кишечника и массы тела. Чем меньше ребенок, тем это различие более выражено. У детей первых месяцев жизни и новорожденных возможности для абсорбции препаратов значительно выше также за счет большего времени транзита содержимого кишечника и нерегулярной перистальтики. Немаловажную роль играет более высокая активность фермента двенадцатиперстной кишки бета - глюкуронидазы, которая обусловливает деконъюгацию антибактериальных препаратов, выводимых печенью. Раннее детство - это также период становления кишечного биоценоза с постепенным нарастанием нормальной микрофлоры и вытеснением транзиторных условно - патогенных видов микроорганизмов. Назначение антибиотиков в этот период может грубо нарушить интимные процессы становления нормального биоценоза. Необходимо отметить, что метаболические расстройства, такие, как гипоксия, ацидоз, накопление шлаков, легко возникают в раннем возрасте при тяжелых инфекциях и, со своей стороны, способствуют усилению кумуляции лекарственных препаратов.
Степень связывания антибиотика с белками плазмы, в частности с альбумином, оказывает влияние на его транспорт к тканям, в первую очередь к очагу воспаления. Низкий уровень альбумина, характерный для раннего возраста и недоношенных, резко снижает эффективность антибактериальных препаратов.
Важным фактором биотрансформации антибиотиков является объем экстрацеллюлярной жидкости, который у детей значительно больше, чем у взрослых. У новорожденных объем внеклеточной жидкости составляет 45%, или половину массы тела. В течение первых трех месяцев он снижается почти в 1,5 раза. Большинство антибиотиков первоначально распределяется во внеклеточной жидкости и относительно большой ее объем способен оказать существенное влияние на их фармакодинамику, включая замедление времени достижения пиковой концентрации в крови и более позднее начало терапевтического действия. Распределение антибиотиков в организме ребенка тесно связано со степенью функциональной зрелости органов выделения, прежде всего почек и печени. Большинство наиболее широко используемых в педиатрии бета-лактамных антибиотиков и аминогликозидов экскретируются преимущественно путем клубочковой фильтрации. У новорожденного величина клубочковой фильтрации составляет 1/20 - 1/30 от таковой взрослого, достигая 3/4 ее к году жизни и выходя на уровень взрослого к 2 - 3 годам. Становление тубулярной функции почек идет еще более медленными темпами и достигает уровня взрослого к 5 - 7 годам и позднее. Как результат, удлиняется период полувыведения антибиотиков, что обусловливает необходимость постоянного контроля почечных функций ребенка (хотя бы по величине суточного диуреза) с соответствующей корректировкой доз.
Следует помнить, что дети первых дней и месяцев жизни могут быть "невольными" реципиентами антибиотиков, назначаемых беременной или кормящей матери. Принципы назначения антибиотиков в детском возрасте:
Выбор препарата определяется видом, штаммом и чувствительностью к нему возбудителя (в начале лечения часто предполагаемого), локализацией и степенью тяжести инфекционного процесса, возрастом ребенка (незрелость функций организма), сопутствующими заболеваниями. Разовая и суточная дозы, а также путь введения препарата подбираются с учётом возраста и массы тела ребенка, характера и тяжести инфекционного процесса.
Кратность назначения препарата, сокращается до 2 раз в сутки у новорожденных (незрелость выделительной функции печени и почек) и увеличивается до 3 - 4 раз в сутки в более позднем возрасте (с учетом группы антибиотиков по аналогии со взрослыми). Продолжительность терапии и последовательность введения препаратов определяются индивидуально, в зависимости от эффективности первичного курса (оценивается по традиционным клиническим и лабораторным параметрам).
Обязательный мониторинг побочных эффектов и осложнений терапии.
1.5. Общая характеристика антибактериальных средств, применяемых в педиатрии
Среди беталактамных антибиотиков с бактерицидным действием наиболее широко используются пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы.
Пенициллины, продуцируемые различными видами плесневого гриба пенициллиума, в настоящее время насчитывают шесть поколений.
Поколение I представлено природными (естественными) пенициллинами. Они активны в отношении таких грамположительных микроорганизмов, как стафилококк (не продуцирующий бета-лактамазу), стрептококк, пневмококк, возбудитель сибирской язвы, дифтерии, а также грамотрицательных - менингококк, гонококк, протей, спирохеты. К ним устойчивы грамотрицательные энтеробактерии, коклюшная и синегнойная палочки, клебсиелла, гемофильная палочка, легионелла, стафилококк, вырабатывающий бета-лактамазу, туберкулёзная палочка. Основные показания в педиатрии: стрептококковая и менингококковая инфекции. Бензилпенициллина натриевая соль. Суточная доза для детей старше 1 мес. – 50 - 200 тыс. ЕД/кг, которую распределяют на 4 - 6 внутримышечных или внутривенных введений. Продолжительность лечения составляет 7 - 10 дней, лишь в тяжёлых случаях (сепсис, менингит) может быть дольше. Феноксиметилпенициллин (пенициллин V) относительно устойчив в кислой среде желудка и всасывается из кишечника. Можно применять внутрь в виде монотерапии при инфекционных заболеваниях лёгкой и средней степени тяжести, вызванных стрептококками и пневмококками. Суточные дозы для детей в возрасте до 1 года – 25 - 30 мг/кг; от 1 года до 6 лет – 15 - 30 мг/кг; 6 - 12 лет – 10 - 20 мг/кг; старше 12 лет - 0,5 - 1 г. Суточную дозу делят на 4 - 6 приёмов.
Пролонгированные пенициллины – бициллин - 1 и бициллин - 5 применяют в детской ревматологии для первичной и вторичной (текущей) профилактики ревматизма.
При применении пенициллинов возможны осложнения преимущественно аллергического характера: крапивница, ангионевротический отёк, анафилактический шок, приступы бронхоспазма. Поколение ІІ включает полусинтетические пенициллиназоустойчивые антистафилококковые антибиотики - оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин, нафциллин. Они предназначены для лечения инфекций, вызванных пенициллиназопродуцирующими стафилококками при заболеваниях кожи и мягких тканей (абсцессы, фурункулёз), а также ЛОР-органов (синуситы, отиты, фарингиты, ангины) и органов дыхания (пневмонии, эмпиема плевры).
В педиатрии наиболее часто применяют оксациллина натриевую соль. Суточные дозы: для новорожденных – 90 - 150 мг/кг; для детей в возрасте до 3 мес. - 200 мг/кг; от 3 мес. до 2 лет - 1,0 г; от 2 до 6 лет - 2,0 г. Кратность назначения – 4 - 6 раз в сутки. В тяжёлых случаях дозу увеличивают в 2 раза. Препарат вводят внутрь, внутримышечно и внутривенно. Противопоказания - повышенная чувствительность к пенициллинам.
Поколение ІІІ представлено полусинтетическими пенициллинами широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин, их аналоги), активно подавляющими грамотрицательные бактерии. В отношении
грамположительных бактерий их активность ниже, чем пенициллинов поколения ІІ, но выше, чем поколения І. При внутримышечном и внутривенном введении суточная доза ампициллина для новорожденных составляет - 100 мг/кг; для остальных - 50 мг/кг, а при тяжёлых инфекциях дозу увеличивают до 200 - 400 мг/кг. Применяется при инфекциях мочевыводящих, а также верхних и нижних дыхательных путей. Побочные эффекты: раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта (диарея) и кожи вокруг ануса, аллергодерматит.
Для амоксициллина суточные дозы приёма внутрь: в возрасте до 2 лет - 20 мг/кг, 2 - 5 лет - 375 мг; 5 - 10 лет - 750 мг, старше - 1,5 г, обычно разделенные на 3 приема.
Достоинства в сравнении с ампициллином - лучшая всасываемость, биодоступность и переносимость, значительно меньшее количество побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применяется для лечения внебольничных инфекций дыхательных, мочевых путей, желудочно-кишечного тракта.
Комбинации полусинтетических пенициллинов III поколения с ингибиторами бета-лактамаз (клавуланатом или сульбактамом) имеют повышенную активность по отношению к микроорганизмам с приобретенной резистентностью к пенициллинам.
Амоксициллин-клавуланат и ампициллин-сульбактам применяют при инфекционных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, пиелонефрите, заболеваниях ЛОР-органов, кожи и мягких тканей, инфекциях желудочно-кишечного тракта, сепсисе, менингите.
Дозы для детей при приеме внутрь: до 1 года - по 0,75 - 1,25 мл или 1/2 чайной ложки суспензии 3 раза в сутки; детям 1 - 7 лет - по 1 чайной ложке суспензии 3 раза в сутки; детям 7 - 14 лет - по 2 чайные ложки (10 мл) суспензии или по 1 чайной ложке суспензии-форте 3 раза в сутки. При тяжёлых инфекциях препараты вводят внутривенно: детям до 3 мес. - по 30 мг/кг 2 раза в сутки; от 3 мес. до 12 лет - 30 мг/кг 3 раза (в тяжёлых случаях 4 раза) в сутки; детям старше 12 лет и взрослым по 1,2 г 3 - 4 раза в сутки). Наблюдаются такие же побочные эффекты, как и при применении других пенициллинов.
Ампиокс, комбинация ампициллина и оксациллина, превосходит ампициллин по влиянию на чувствительные к нему микроорганизмы, а также эффективен в отношении стафилококков, реагирующих на оксациллин. Применяют для лечения ангин, заболеваний дыхательных, желчевыводящих и мочевыводящих путей. Суточная доза для детей до 1 года – 100 - 200 мг/кг; детям 1 - 7 лет - 100 мг/кг; 7 - 14 лет - 50 мг/кг; старше 14 лет - 2,0 - 4,0 г (доза взрослых). Суточную дозу делят на 4 - 6 приёмов.
Пенициллины IV (карбоксициллины), V (уреидопенициллины) и VI (амидинопенициллины) поколений в настоящее время на фармацевтическом рынке России отсутствуют.
Цефалоспорины - большая группа естественных и полусинтетических антибиотиков, производных аминоцефалоспориновой кислоты. В зависимости от спектра антимикробного действия принято делить на 4 поколения (генерации).
Поколение І для перорального применения представлено цефалексином, цефрадином и цефадроксилом, а для парентерального - цефазолином натрия, цефалотином, цефалоридином, цефапирином, цефатоном, цефзедоном. Эти препараты обладают высокой активностью к грамположительным коккам и умеренной - к грамотрицательным аэробным бациллам. Устойчивы к ним энтерококки. Препараты хорошо проникают в очаг воспаления при парентеральном и пероральном введении.
В педиатрии наиболее известен цефазолин, применяемый при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящих и желчевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов, при лечении и профилактике ревматизма, эндокардита и послеоперационных осложнений. Применяют внутримышечно и внутривенно в дозе 20-50 мг/кг/сут, а при тяжёлых инфекциях - до 100 мг/кг/сут, распределяя на 3 - 4 введения. Нежелательные эффекты: в редких случаях нарушение выделительной функции почек, аллергические реакции. Из пероральных цефалоспоринов І поколения широко применяется цефадроксил, особенно при инфекциях верхних дыхательных путей. Доза – 25 - 50 мг/кг/сут, разделённая на 2 приёма.