Файл: Жизнедеятельности.pdf

275
сеть органа поступает порция свежей крови, богатой кислородом (не- доокисленные продукты окисляются, а шлаки выносятся кровью).
В тканях работающего органа быстро накапливается избыточное количество продуктов распада. Тонус прекапилляров постоянно сни- жен, их просвет полностью открыт. Это позволяет обеспечить обиль- ное кровоснабжение в течение всего периода активной работы. Так обеспечивается регулирование тонуса прекапилляров и рациональное распределение крови в колоссальной по объему капиллярной сети.
На уровень ПСС влияют и другие факторы. При выделении большого количества адреналина и катехоламинов тонус прекапилля-
ров таких органов, как почки и печень, кишечник и кожа, значительно
повышается. Их капиллярная сеть практически полностью исключа- ется из кровообращения. В то же время головной мозг, сердце и лег- кие получают гораздо больше крови. В центральных кровеносных со- судах значительно повышается уровень артериального давления. Это явление получило название централизации кровообращения.
Совершенно иная картина складывается при резком снижении
тонуса прекапилляров. В этом случае при одномоментном заполне- нии капиллярной системы всего организма большая часть крови из центрального кровотока перераспределяется в капиллярную сеть кишечника, кожи, селезенки и мышц. Особенно много крови скапли- вается в мышцах нижних конечностей (если человек стоит). Она бу- дет изъята из кровообращения и начнет буквально «складироваться»
(депонироваться). В депо крови (селезенке, печени, кишечнике) мо- жет оказаться до нескольких литров крови.
Таким образом, стоит лишь нарушить принцип распределения крови, как тут же значительно уменьшится ОЦК и головной мозг, а также другие жизненно важные центры окажутся на грани катаст- рофы. В итоге – знакомая ситуация, но с той лишь разницей, что к де- фициту ОЦК привели не кровопотеря и обезвоживание, а резкое сни- жение тонуса прекапилляров (рис. 15).
Эмоции
Токсины
ПСС↓ → Депонирование крови→ОЦК→УОС→АД↓
Физические факторы
Рис. 15. Схема развития обморока при снижении тонуса прекапилляров

276
Причин, из-за которых снижается сосудистый тонус, более чем достаточно. Это и состояние вегетативной нервной системы, подчи- ненной коре головного мозга, и активность подкорковых центров ре- гуляции сосудистого тонуса. Именно их отрицательное воздействие на тонус прекапилляров во время испуга или сильной боли часто при- водит к обморокам.
Особенно сильно влияет на состояние тонуса прекапилляров на- личие в крови различных токсинов при отравлениях и многих инфек- ционных заболеваниях. Если эмоциональные или болевые обмороки достаточно быстротечны, то при интоксикации угроза развития кол- лапса и обморока сохраняется на все время присутствия токсинов.
Обмороки
, связанные с нарушением сердечного ритма. При одинаковых обстоятельствах возникновения обморока его глубина и тяжесть осложнений у разных людей различны. Это зависит от пси- хоэмоционального состояния, физического здоровья и наличия каких- либо сопутствующих заболеваний. Даже счастливое, но неожиданное известие может привести к смерти в результате внезапной остановки сердца. Последствия обморока непредсказуемы.
Вероятность смертельного исхода значительно возрастает при нарушениях сердечного ритма. В этом случае смерть может насту- пить и у молодых людей.
В момент приступа сбои в работе сердца приводят к его кратко- временной остановке. Наступает состояние клинической смерти: про- падает пульс на сонной артерии, появляются судорожные единичные подергивания мимической мускулатуры, и уже через 5–6 с начинают расширяться зрачки. Исход приступа зависит от того, насколько бы- стро сердце сможет возвратиться к нормальной работе. Если пауза длится не более 2–3 мин, то это воспринимается как обычный обмо- рок. Каждый последующий приступ может закончиться смертью.
У многих больных такие приступы проявляются в виде кратко- временных обмороков. Они могут быть настолько частыми и мимо- летными, что больной и его близкие начинают привыкать к ним как к мелким досадным неприятностям. Поэтому в любом случае внезап- ной потери сознания необходимо проверить наличие пульса на сон- ной артерии и, если его нет, сразу начать реанимацию.

277
4.5.2.
Способы
оказания
первой
помощи
Если человек внезапно потерял сознание и упал, то первое, что нужно сделать, – это убедиться в наличии пульса на сонной артерии.
При отсутствии пульса необходимо немедленно нанести прекарди- альный удар и приступить к реанимации.
При наличии пульса на сонной артерии требуется как можно быстрее увеличить приток крови к головному мозгу. Для этого боль- ного кладут на спину и приподнимают его ноги, подложив под голени валик, свернутую одежду, или сгибают ноги в коленях. Одновременно обязательно расслабляют поясной ремень, галстук и расстегивают во- рот сорочки, т. е. устраняют возможные препятствия для быстрого притока крови к головному мозгу. У людей, склонных к обморокам, тугой воротник или сильно затянутый галстук могут вызывать не только потери сознания, но и головные боли.
Следующие действия должны быть направлены на повышение тонуса сосудов, а точнее, на провоцирование централизации крово- обращения. Для этого достаточно поднести к носу больного ватку с нашатырным спиртом. Результат проявится сразу: веки мелко за- дрожат, человек глубоко вдохнет и придет в сознание. Это объясня- ется тем, что пары нашатырного спирта раздражают обонятельные рецепторы носа настолько, что вызывают сильнейшую боль, которая приводит к выбросу адреналина, а это провоцирует кратковремен- ную централизацию кровообращения и очень быстро возвращает прекапиллярам нормальный тонус. Подобного эффекта можно до- биться, воздействуя и на так называемые болевые точки. Одна из легко доступных и эффективных точек располагается в складке меж- ду перегородкой носа и верхней губой (точка акупунктуры в ки- тайской медицине – «жень-чжун»). При обмороке следует как можно сильнее нажать на эту точку. Любому человеку, почувствовавшему появление начальных признаков приближения обморочного состоя- ния, достаточно успеть надавить себе на болевую точку у перегород- ки носа, чтобы избежать обморока.
Таким образом, в первые секунды развития обморока необходимо:
1. Убедиться в наличии пульса на сонной артерии.
2. Положить больного на спину.
3. Расстегнуть ворот одежды.

278 4. Ослабить поясной ремень.
5. Приподнять ноги.
6. Поднести к носу ватку с нашатырным спиртом.
7. Надавить указательным пальцем на точку у перегородки носа.
Для выведения из обморока, вызванного эмоциями, испугом и духотой, перечисленных мер вполне достаточно.
При обмороке в душном помещении необходимо вынести боль- ного на свежий воздух или распахнуть окна.
При тепловом или солнечном ударе нужно перенести человека в прохладное место или тень, положить на голову пузырь со льдом или смоченное холодной водой полотенце.
Во всех случаях обезвоживания (понос, многократная рвота, про- ливной пот) необходимо дать обильное соленое или сладкое питье.
После голодного обморока нужно обязательно накормить чело- века или хотя бы предложить ему чашку сладкого чая.
При повторных обмороках и подозрении на скрытое кровотече- ние необходимо приложить холод к животу, приподнять ноги и запре- тить больному даже садиться до прихода врача. Если в течение трех минут больной не приходит в сознание, его нужно повернуть на жи- вот и приложить к голове холод.
При любом виде обморока, даже если потеря сознания продол-
жалась не более 1–2 мин, следует обратиться к врачу.
Недопустимо прикладывать грелку к животу или пояснице при повторных обмороках и симптоме «Ваньки-встаньки», скрывать слу- чаи обмороков от близких и врачей.
Схема оказания первой помощи при внезапной потере сознания
(при сохранении пульса на сонной артерии)
1. Убедиться в наличии пульса на сонной артерии.
2. Приподнять ноги, расстегнуть ворот сорочки, ослабить галстук и поясной ремень.
3. Поднести к носу ватку с нашатырным спиртом или надавить на болевую точку.
4. Если в течение 3 мин сознание не появилось, нужно повернуть пациента на живот и приложить холод к голове.
5. Во всех случаях обморока необходимо вызвать врача.

279
Вопросы
и
задания
для
самоконтроля
1. Что такое обморок? Каковы наиболее частые причины обмо- роков?
2. Как развивается обморок при скрытой кровопотере?
3. Каковы особенности обморока и коллапса в случаях потери жидкости?
4. Почему человек падает в обморок во время сильных эмоцио- нальных потрясений или при таких заболеваниях, как грипп и пнев- мония?
5. Что необходимо сделать в первые секунды развития обморока?
6. Назовите способы оказания первой помощи при различных видах обмороков.
7. Что необходимо предпринять, если после принятых мер со- знание по истечении 3–4 мин не возвращается?
4.6.
Оказание
помощи
при
травматическом
шоке
4.6.1.
Причины
возникновения
и
особенности
развития
шока
Термин «шок», вошедший в медицинскую практику еще в сере- дине XVIII столетия, переводится как «удар, толчок, потрясение».
В развитии шока и схожего с ним коллапса (такая же бледность кожи, резкое снижение артериального давления и падение сердечной дея- тельности) лежат различные пусковые механизмы. При коллапсе про- исходит пассивное угнетение всех функций организма, шок – это ак- тивная защита организма от агрессии среды.
Пусковыми моментами шока являются сильная боль и страх смерти, психическое напряжение и стресс, которые неизбежны в мо- мент нанесения травм и повреждений. Экстремальная ситуация уже сама по себе провоцирует развитие шока. Когда человек сталкивается с угрозой смерти, его организм в состоянии стресса выделяет огром- ное количество адреналина. Выброс адреналина вызывает резкий
спазм прекапилляров кожи, почек, печени и кишечника. Сосудистая сеть этих и многих других органов практически исключается из крово- обращения. А такие жизненно важные центры, как головной мозг, серд- це и отчасти легкие, получают крови гораздо больше, чем обычно. Про- исходит централизация кровообращения (рис. 16).

280
Такое сверхрациональное перераспределение крови – мудрый способ самосохранения, который вырабатывался в процессе эволюции в течение миллионов лет. В минуты смертельной опасности, когда нет настоятельной необходимости реализации в полном объеме функций кожи, почек, кишечника и т. п., эти органы приносятся в жертву до преодоления экстремальной ситуации.
Страх
Стресс
Адреналин → ПСС↑ → ОЦК↑ → УОС↑ → АД↑
Боль
Рис. 16. Схема первых минут развития шока
(централизация кровообращения)
Шок – это комплекс ответных реакций организма, направленных на достижение одной цели – выжить! Только за счет спазма сосудов кожи и ее исключения из кровообращения компенсируется потеря 1,5–2 л кро- ви. Именно поэтому в первые минуты шока благодаря спазму прекапил- ляров и резкому повышению периферического сопротивления сосудов организму удается не только сохранить уровень АД в пределах нормаль- ного, но и превысить его даже при интенсивном кровотечении.
Первые
признаки (парадоксы) шока. В ближайшие 10–15 мин после получения травмы врачи скорой помощи сталкиваются с пер-
вым клиническим парадоксом шока: человек с белым, как полотно, лицом возбужден, много говорит и практически не обращает внима- ния на тяжесть полученной травмы. У пострадавшего отмечается вы- раженный подъем артериального давления. При этом обескровленная кожа очень быстро покрывается липким холодным потом.
Второй парадокс заключается в том, что из вен начинает течь алая артериальная кровь. Дело в том, что при централизации кровооб- ращения происходит так называемое ш у н т и р о в а н и е – сбрасыва- ние артериальной крови в венозное русло. Богатая кислородом арте- риальная кровь, минуя капиллярную сеть многих органов, сразу по- ступает в вены. Появляется симптом «алой вены».
Третий парадокс – феномен самообезболивания, когда раненый совершенно не ощущает боли. Существует предположение, что в экс- тремальных ситуациях в подкорковых структурах головного мозга вырабатывается морфиноподобное вещество – э н д о м о р ф и н о л , ко-

281
торый, подобно наркотику, оказывает действие, вызывающее состоя- ние легкой эйфории, и обезболивает даже при тяжелых травмах.
Самообезболивание может сыграть и отрицательную роль в судь- бе пострадавшего. Отсутствие жалоб на боли, даже при шокогенных повреждениях (переломы костей конечностей и таза, проникающие ранения грудной клетки, брюшной полости и т. д.), часто мешает своевременному оказанию медицинской помощи (пострадавшие во время катастроф или стихийных бедствий могут обращаться за помо- щью спустя несколько суток).
С другой стороны, следует учитывать, что боль активизирует функции эндокринных желез, и прежде всего надпочечников (дейст- вие адреналина вызывает спазм прекапилляров, повышение АД и ЧСС, а кортикостероиды стимулируют обмен веществ в тканях). Это позво- ляет организму в предельно сжатые сроки выбросить весь запас энер- гии и максимально сконцентрировать усилия для того, чтобы уйти от опасности. Военные и медики с древних времен прижигали раны рас- каленным железом, присыпали кровоточащие раны солью или раз- личными жгучими порошками. После такого воздействия кровоточи- вость ран значительно уменьшалась, а общее состояние пострадавше- го, правда не всегда и ненадолго, несколько улучшалось.
Но такая мобилизация достигается колоссальным перенапряже- нием, и рано или поздно наступает полное истощение всех ресурсов.
Речевое и двигательное возбуждение обязательно сменяется апатией и полной безучастностью, артериальная гипертензия – резким паде- нием артериального давления и нарушением сердечного ритма.
Немедленное и правильное обезболивание поможет избежать развития конечной стадии шока и предотвратить смерть.
Конечная
(торпидная) стадия шока. Если в течение 30–40 мин пострадавший не получит медицинской помощи, то длительная цент- рализация кровообращения приведет к грубым нарушениям микро- циркуляции в почках, коже, кишечнике и других органах, исключен- ных из кровообращения. Таким образом, то, что играло защитную роль на начальном этапе развития шока и давало шанс на спасение, через 30 мин становится причиной смерти.
Резкое снижение скорости кровотока в капиллярах (вплоть до полной остановки) вызывает нарушение транспорта кислорода и на- копление в тканях недоокисленных продуктов обмена – ацидоз и ги-

282
поксию (недостаток кислорода). В этот момент происходят полное расслабление прекапилляров и резкое снижение ПСС. Рациональная система распределения крови (на начальном этапе развития шока) рушится. Возникает острейший и практически невосполнимый де- фицит ОЦК. Эта стадия очень быстро сменяется агонией, когда по- страдавший теряет сознание, у него нарушается дыхание, пульс на лучевых артериях и АД определяются с большим трудом (рис. 17).
Некроз
Ацидоз
ПСС↓ → ОЦК↓ → УОС↓ → АД↓ → Смерть
Гипоксия
Рис. 17. Схема развития необратимой стадии шока
Еще со времен великого хирурга Н. И. Пирогова эту стадию ста- ли выделять как торпидную (лат. torpidum – торможение), которая за- канчивается смертью и считается необратимой.
Признаки торпидной стадии шока:
●
заторможенность и апатия;
●
снижение уровня АД до 30–60 мм рт. ст.;
●
землистый оттенок кожи с характерными малиновыми и серо- вато-зеленоватыми разводами (мраморность кожи).
Потеря жидкости с обильным потом и перераспределение плаз- мы из кровеносного русла в межклеточное пространство тканей вы- зывают значительное сгущение крови. Эритроциты выстраиваются в капиллярах в виде монетных столбиков и склеиваются между собой.
Начинается процесс тромбообразования, который приводит к некрозу
(омертвлению) участков в таких органах, как почки, печень и кишеч- ник. Снижается температура тела, заостряются черты лица, прекра- щается выделения мочи.
Органы, которые в большей степени страдают во время шока, получили название шоковых органов.
Шоковое легкое характеризуется тем, что перераспределение венозной крови в артериальное русло, минуя альвеолярную сеть, без должного насыщения кислородом приводит к изъятию из газообмена огромного числа легочных альвеол. Развивается состояние острой дыхательной недостаточности: появляются одышка, посинение губ и кончиков пальцев.

283
Длительное исключение капиллярной сети почек (шоковая почка) из кровообращения приводит к острой почечной недостаточности и на- коплению в крови токсичных веществ, к уменьшению выделения мочи, вплоть до развития анурии (полное прекращение выделения мочи).
Поражение обескровленных тканей печени оборачивается гру- бым нарушением ее защитных функций (шоковая печень), что обяза- тельно вызовет острую печеночную недостаточность и быстрое накоп- ление в крови крайне токсичных продуктов обмена.
Спасение пострадавших, находящихся на этой стадии шока, воз- можно только в условиях реанимационного отделения, где применяют аппараты «искусственная почка», ИВЛ и мониторы постоянного на- блюдения за функциями организма.