Файл: Пневмония Пневмония Пневмония.pdf

0,18 гл, лейк. - 1-2-3 в п/зр., эр. - много в п/зр., цилиндры гиалиновые, зернистые общий анализ крови : без особенностей.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.
4. Лечение. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 13 :
1. УЗИ почек почки расположены в типичном месте, размеры 10-5 см, паренхима - 19 мм, несколько повышенной эхогенности, ЧЛК неизменен, подвижность почек в положении стоя не увеличена. Теней подозрительных на конкременты не выявлено.
2. УЗИ почек почки расположены в типичном месте, размеры справа 11-5,5 см, слева
10,5-
5 см, паренхима - 16 мм, не уплотнена, однородной структуры. ЧЛК справа деформирован, в нижней чашечке эхопозитивная тень размером 1*0,8 см. Подвижность почек не изменена.
3. Анализ мочи на БК люминесцентным методом не обнаружено.
4. Проба Зимницкого: дневной диурез - 700 мл, ночной диурез - 500 мл, уд. вес - 1008-
1026.
5. Проба Зимницкого: дневной диурез - 900 мл, ночной диурез - 1300 мл, уд. вес - 1001-
1006.
6. Уровень креатинина - 88 мкмоль/л, мочевины - 4,0 ммоль/л.
7. Проба Реберга: клубочковая фильтрация - 100 мл/мин., канальцевая реабсорбция -
99%, креатинин крови - 80 мкмоль/л, мин. диурез - 1,1 мл/мин.
8. Проба Реберга: клубочковая фильтрация - 40 мл/мин., канальцевая реабсорбция -
97%, креатинин крови - 250 мкмоль/л, мин. диурез - 1,3 мл/мин.
9. Анализ крови на иммуноглобулины уровень IgG - 14 гл, IgM - 1,9 гл (N), IgA - 5,3 гл повышены.
10. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 10, во всех клубочках отмечается пролиферация клеток мезангия, расширение мезангиального матрикса. Заключение данная морфологическая картина может быть расценена как мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
11. При иммуногистологическом исследовании в мезангии обнаружены депозиты, содержащие преимущественно IgA. Заключение IgA нефрит. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 13 1. Предварительный диагноз хронический гломерулонефрит, гематурическая форма.
2.
Диф. диагноз мочекаменная болезнь, травмы почек, опухоли, туберкулез, интерстициальный нефрит.
3. План обследования УЗИ почек, обзорная урография для исключения конкрементов, новообразований, при необходимости в/в урография, цистоскопия, компьютерная томография.
4. Анализ мочи на БК, туберкулиновые пробы
5. Проба Зимницкого.
6. Уровень креатинина, мочевины. Проба Реберга.
7. Уровень иммуноглобулинов А.
8.
Нефробиопсия.
9. Лечение гематурический гломерулонефрит специального лечения не требует, нетрудоспособность на время макрогематурии. Целесообразно ограничение белка, полезен зеленый чай. Прогноз благоприятный. ЗАДАЧА У больного М, 30 лет, через 2 недели после перенесенной ангины, утром внезапно появились отеки. В анамнезе заболевания почек нет. При поступлении общее состояние средней тяжести, бледность и одутловатость лица, массивные отеки ног, поясницы, асцит, жидкость в плевральной полости. В легких при аускультации в нижних отделах дыхание ослабленное. Сердечные тоны ритмичные, ясные. АД - 190/120 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Общий анализ мочи уд. вес - 1010, белок - 0,6 гл, эр. - 50-60 в п/зр., цилиндры гиалиновые, зернистые. Общий анализ крови Нв
-
120 гл, эритроциты - 4,6х10/л, лейк. - 8,3х10/л, СОЭ - 20 мм/час.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Лечение. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 14 :
1. Динамика уровня креатинина: 200 мкмоль/л - 130 мкмоль/л -100 мкмоль/л ; 80 мкмоль/л - 90 мкмоль/л - 88 мкмоль/л ; 120 мкмоль/л - 200 мкмоль/л - 350 мкмоль/л нарастание креатинина в течение трех месяцев.
2. Анализ крови на электролиты К - 5,3 ммоль/л, Na - 150 ммоль/л, Са - 2,2 ммоль/л, Cl -
97 ммоль/л
3.
АСЛ-О - 320 ед.
4. Общий белок 65 гл
5. УЗИ почек почки расположены в типичном месте, размеры х см, паренхима отечная 22 мм, ЧЛК неизменен. Глазное дно признаки почечной ретинопатии.
7. Глазное дно диски зрительных нервов с четкими контурами, артерии и вены не изменены. Патологии не выявлено.
8. Рентгенография грудной клетки усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, корни расширены, слабо дифференцируются.
9.
Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 8, во всех клубочках отмечается выраженная пролиферация эндотелия капилляров и клеток мезангия с расширением мезангиального матрикса. Мембраны тонкие. Во всех клубочках отмечается наличие лейкоцитов. Морфологическая картина может быть. расценена как острый гломерулонефрит.
10. Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы корковый и мозговой слой с числом клубочков до 18, в 12 отмечается пролиферация капсулы сформированием полулуний, в оставшихся клубочках диффузная пролиферация клеток мезангия эндотелия, базальные мембраны на отдельных участках разрыхлены. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция. Заключение экстракапиллярный гломерулонефрит (нефрит с полулуниями). ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 14 1. Предварительный диагноз острый нефритический синдром.
2.
Диф. диагноз острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, начало подострого гломерулонефрита.
3. План обследования динамика уровня креатинина, электролитов. Уровень противострептококковых антител. Общий белок, фракции. УЗИ почек (увеличение размеров, отек паренхимы. Глазное дно ретинопатия при хроническом и подостром гломерулонефрите. Рентгенография грудной клетки (признаки застойных явлений. Нефробиопсия.

4. Лечение при остром - симптоматическое (бессолевая диета, ограничение белка, салуретики, гипотензивные, антиагреганты, антикоагулянты, глюкортикостероиды при неэффективности, при хроническом - патогенетическая терапия, при подостром - пульс- терапия, плазмоферез. ЗАДАЧА У больного С, жителя сельской местности, внезапно поднялась температура до 40 С, резко уменьшилось количество мочи, появились боли в пояснице, тошнота, рвота. При поступлении состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже живота единичные петехиальные высыпания, выраженная инъекция сосудов склер. АД - 110/70 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Симптом
Пастернацкого положительный с обеих сторон. Отеков нет. Диурез - 100 мл. При обследовании креатинин - 660 мкмоль/л, мочевина - 27,0 ммоль/л, калий - 6,5 ммоль/л. Общий анализ крови эр. - 4,1х10/л, Нв - 131 гл, ц.п. - 0,9; лейк. - 15,2х10/л, эозинофилы - 1%, нейтрофилы пал. - 12%, сегм. - 65%, лимфоциты - 8%, моноциты - 14%,
СОЭ - 46 мм/час. Общий анализ мочи уд. вес - 1002, белок - 0,38 гл, лейк. - 1-2-3 в п/зр., эр. -
15-
20 в п/зр. УЗИ резкое увеличение размеров почек.
1. Предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы необходимы для подтверждения диагноза.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Неотложная терапия. Показания к гемодиализу. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 15 :
1. Кровь на ГЛПС: положительный результат в разведении 1/128, нарастание титров в парной сыворотке.
2. Кровь на лептоспироз отрицательная.
3. Динамика электролитов калий - 6,5-7,0-5,8-4,9-3,0-4,5 ммоль/л, натрий - 145-135-129-
135 ммоль/л, кальций - 2,3-2,2 ммоль/л, хлор - 110-100-97 ммоль/л.
4. Динамика уровня креатинина: 660-720-500-375-210-100-88 мкмоль/л.
5. Динамика уровня мочевины 27-34-36,5-28-19-13-7-5,5-5 ммоль/л.
6. Общий анализ крови, общий анализ мочи см. в задаче.
7. УЗИ почек почки резко увеличены в размерах дона см, паренхима отечная, пониженной эхогенности, толщиной 25 мм ЧЛК сдавлен отечной паренхимой.
8. Рентгенография органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений нет, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 15 1. Предварительный диагноз ГЛПС. Острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия.
2.
Диф. диагноз острый пиелонефрит, осложненный ОПН или ОПН другой этиологии.
3. План обследования кровь на ГЛПС, лептоспироз. Динамика электролитов, креатинина, мочевины, общего анализа крови и мочи. УЗИ почек увеличение размеров, отек паренхимы со сдавлением ЧЛК извне. Рентгенография грудной клетки признаки гипергидратации.
4. Принципы лечения
- неотложная терапия - экстренная госпитализация, диета с ограничением белка, калия, жидкости
- мочегонные лазикс до 1000 мг, осмодиуретики
- инфузионная терапия - объем вводимой жидкости = диурез + 500 мл

- для борьбы с гиперкалийемией: препараты кальция, 40% глюкоза с инсулином
- ликвидация ацидоза 4% - 200 мл бикарбоната натрия
- профилактическая антибактериальная терапия (кроме нефротоксичных).
5. Показания к гемодиализу гиперкалийемия выше 6,5 ммоль/л, длительный период олигоанурии (более 3 дней, креатинин более 1000 мкмоль/л, ацидоз, гипегидратация, уремическая энцефалопатия. ЗАДАЧА Больная Влет, страдает ревматоидным артритом в течение 20 лет. Проводилось лечение преднизолоном, препаратами золота, НПВС. Год назад впервые выявлена протеинурия - 1,3 гл. В настоящее время появились отеки ног. Для уточнения характера поражения почек поступила в клинику. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеки голеней, стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная. Лабораторные данные Нв - 130 гл, СОЭ - 64 мм/час, тромбоциты - 483х10/л, общий белок -
42 гл, альбумины - 19 гл, креатинин - 120 мкмоль/л, суточная протеинурия - 8,2 г.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования. Какой наиболее достоверный способ диагностики заболевания почек.
3. Между какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальный диагноз.
4. Лечение. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 16 :
1.
Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы с числом клубочков до 12, во всех клубочках утолщение базальной мембраны с удвоением, скудная пролиферация клеток мезангия. Эпителий канальцев в состоянии белковой дистрофии, в строме очаговая лимфоидная инфильтрация. Заключение мембранозная нефропатия.
2.
Нефробиопсия: в препарате фрагмент почечной паренхимы, корковый и мозговой слой с числом клубочков до 6, 2 из которых склерозированы, остальные клубочки обычных размеров, с отложением в капиллярных петлях гомогенных аморфных масс (+ окраска конго- рот. Заключение амилоидоз почек. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 16 1. Предварительный диагноз нефротический синдром, который при ревматоидном артрите может быть связан с амилоидозом почек, гломерулонефрите, как системным проявлением РА, лекарственной золотой нефропатией.
2. План обследования закрытая пункционная нефробиопсия.
3.
Диф. диагноз см. выше. Окончательный диагноз после морфологического заключения.
4. Лечение колхицин 1-2 мг в сутки при амилоидозе, при нефрите - глюкокортикостероиды и/или цитостатики. ЗАДАЧА В терапевтическое отделение поступила больная З, 36 лет, с диагнозом пневмония. Больна две недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшилось, температура держалась в пределах 37,5 - 38,2 С. Обратилась в поликлинику.

Госпитализирована. При осмотре пониженного питания, бледная, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 0,6-0,8 см, безболезненные. На слизистой оболочке полости рта - афты. Частота дыхания до 30 в мин, в легких ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс - 36 в мин, АД - 110/70 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Из анамнеза жизни в детстве ангины, скарлатина, ОРЗ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза вдень. Похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болели умер в 5-ти месячном возрасте 3 года тому назад от пневмонии. 4 года назад работала по контракту вместе с мужем в Африке, где чувствовала себя хорошо. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз хроническая пневмония.
1. Назовите признаки, позволяющие усомниться в поставленном диагнозе.
2. Выскажите свое мнение о диагнозе. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Наметьте план обследования.
4. Определите тактику ведения больного. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 17 1. Наличие таких признаков, как диарея, снижение веса, опоясывающий герпес, данные эпидемиологического анамнеза, смерть ребенка от пневмонии (что подозрительно на врожденную ВИЧ-инфекцию) обязывают усомниться в поставленном диагнозе.
2. Инфекция ВИЧ в стадии вторичных заболеваний (3 В, СПИД. Характер поражения легких (скорее всего это пневмоцистная пневмония) требует проведения дифференциального диагноза с туберкулезом, опухолью легких.
3. Развернутый анализ крови, кровь на ВИЧ методом ИФА и иммунного блока, кровь на антитела к цитомегаловирусу, пневмоцисте, бактериоскопия мокроты, исследование ВК, рентгенограмма легких, посев калана флору и дисбактериоз, бактериоскопия кала
(криптоспоридии).
4. Для подтверждения диагноза инфекции ВИЧ больной показана комплексная терапия
АСТ, бисептолом, средствами, направленными на профилактическое лечение других выявленных оппортунистических инфекций. Перевод в специализированное отделение. Обследование медицинского персонала, имеющего контакт с кровью больной. Об установленном диагнозе больной сообщить с соблюдением деонтологических правил. Консультация психолога (психиатра) для коррекции возможных реакций. ЗАДАЧА Больной К, 53 лет, шофер, обратился в поликлинику 20.10 с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, изменение цвета мочи, небольшой зуд кожи. Заболевание началось постепенно вначале октября с появления большей, чем обычно, усталости после рабочего дня. Затем стал отмечать снижение аппетита, потерю веса, зуд кожи, темный цвет мочи. Объективно состояние средней степени тяжести, умеренная желтушность кожи с единичными расчесами. В легких - без патологии. Пульс - 60 в мин, АД - 130/80 мм рт. ст. Язык обложен. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см (размеры по Курлову 16, 12,11 м. Край мягкоэластической консистенции, заострен, гладкий, слегка

болезненный. Селезенку пальпировать не удалось. Моча темно-коричневого цвета, кал обесцвечен. Сознание ясное, настроение плохое, считает, что неизлечимо болен.
Эпиданамнез: месяца назад длительно лечился у стоматолога. Госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит. В стационаре при исследовании функциональных печеночных проб выявлены следующие показатели билирубин общий - 80 мкмоль/л, связанный - 50 мкмоль/л, АСТ - 930, АЛТ - 1460 нмоль/c л, тимоловая проба - ед, сулемовая -
1,8 мл , холестерин - 9,5 ммоль/л. При серологическом исследовании крови обнаружены
НвsАГ, антитела к ядерному АГ класса М, НвsАГ.
1. Поставьте диагноз, продифференцируйте.
2. Дайте оценку тяжести состояния.
3. Определите терапевтическую тактику.
4. Перечислите свои мероприятия в очаге. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 18 1. Постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период по астеновегетативному варианту, появление темной мочи, а затем желтухи, увеличение печени, эпиданамнез, гипербилирубинемия (повышение как связанного, таки свободного билирубина, повышение активности аминотрансферраз, нормальный показатель тимоловой пробы, обнаружение маркеров ОГВ позволяют поставить диагноз острый вирусный гепатит В. Зуд кожных покровов, значительное увеличение печени, небольшая потеря веса, повышение холестерина обязывают думать о возможном развитии холестатической формы. Данных за опухоль поджелудочной железы нет.
2. Учитывая умеренно выраженные симптомы интоксикации в желтушном периоде заболевания, нерезкие проявления цитолитического синдрома, умеренную желтуху, следует констатировать средне тяжелую форму ОГВ.
3. Терапевтическая тактика режим постельный в течение 7-10 дней, стол А, обильное дробное питье, ферментные препараты. При продолжающейся циркуляции НвsАГ более 12 дней показана терапия реафероном по 1 млн Ед/день в/м в течение 10 дней (с дальнейшим серологическим контролем.
4. Госпитализация больного ОГВ обязательна, независимо от условий, в которых он проживает. Информация о случае заболевания в центр санэпиднадзора осуществляется подачей формы 58. В периоде наблюдения за очагом заболевания (6 месяцев) особое внимание уделяют лицам, принадлежащим к группам риска и декретированным категориям. Кроме медицинских осмотров необходимо исследование крови на активность АлАТ и НвsАГ сразу же после контакта (и повторно через 1-1,5 месяца. Все контактировавшие с больным, или носителем НвsАГ, а тем более лица из групп риска должны быть иммунизированы вакциной “энжерикс В в течение 3 дней после получения отрицательного серологического результата на НвsАГ по схеме 0-1-6. ЗАДАЧА Больная К, 32 лет, продавец в магазине Молоко, заболела остро 22.08 вечером. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь около 15 раз. В испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые болезненные позывы на стул. Температура утром С. Вызван на дом врач амбулатории.