Файл: Пневмония Пневмония Пневмония.pdf

и аускультации позволяют поставить диагноз грипп, осложнение , левосторонняя очаговая пневмония.
2. По клиническими эпидемиологическим показаниям необходима госпитализация.
3. Постельный режим, антибиотики широкого спектра действия, сердечно-сосудистые средства, вдыхание увлажненного кислорода, отхаркивающие, десенсибилизирующие препараты, витамины. ЗАДАЧА Больной Влет, ученик 10 класса, обратился к школьному врачу с жалобами на сильную головную боль, озноб, позывы к рвоте. Болен й день, отвечает небольшую боль в горле. Температура тела С. Состояние довольно тяжелое. Была повторная рвота, не приносящая облегчения. Обращали внимание бледность, вялость, светобоязнь. Кожа без сыпи, пульс - 104 в мин, АД - 140/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Язык густо обложен белым налетом, влажный. При осмотре ротоглотки - небольшая гиперемия дужек и миндалин, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет, стул нормальный. Отмечается умеренно выраженная ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Эпидемиологический анамнез - в школе имеются случаи заболевания ОРЗ Школьный врач поставил предположительный диагноз грипп. пищевая токсикоинфекция”.
1. Каково ваше мнение.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Какой должна быть врачебная тактика. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 24 1. Острое начало заболевания после назофарингита, высокая температура, озноб, сильная головная боль, повторная рвота, не приносящая облегчения, бледность, вялость, яркая гиперемия и шероховатость задней стенки глотки на фоне бледности слизистой ротоглотки, светобоязнь, ригидность мыщц затылка позволяют думать о менингококковой инфекции, назафарингите, менингите.
2. Против гриппа говорят бледность, сильнейшая головная боль, отсутствие яркой гиперемии слизистой мягкого неба и дужек, наличие ригидности мыщц затылка, трахеита. Против пищевой токсикоинфекции - сильная головная боль, рвота, не приносящая облегчения, отсутствие болезненности при пальпации желудочно-кишечного тракта, нормальный стул.
3. Госпитализация в инфекционную больницу, люмбальная пункция, анализ спинномозговой жидкости. Этиотропная, дезинтоксикационная терапия. В очаге инфекции проводится влажная уборка помещения с использованием хлорсодержащих растворов, проветривание. За контактными лицами ведется наблюдение. ЗАДАЧА Мужчина 30 лет, инженер, жалуется на ноющие боли области сердца, одышку, отеки на ногах, общую слабость. Заболел 3 месяца назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до С, через 10 дней почувствовал себя здоровым, вышел на работу, но периодически отмечал субфебрилитет. Две недели назад появились боли в груди, нарастала слабость, затем присоединились отеки ног. В анамнезе - бронхоаденит. Объективно акроцианоз, набухшие шейные вены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной и абсолютной тупости

совпадают правая - на 3 см кнаружи от края грудины, левая - по передней подмышечной линии, верхняя - П ребро. Тоны сердца ослаблены, короткий систолический шумна верхушке, никуда не проводится. Пульс - 112 в минуту, ритмичный. АД - 100/70 мм рт. ст. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. Печень выступает на 6 см, уплотнена.
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Наметьте план дообследования.
4. Назначьте лечение. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 25 :
1. ЭКГ - прилагается.
2.
ЭХО-кардиография - значительное утолщение перикарда, значительное количество жидкости в полости перикарда.
3. При пункции перикарда удалено 300 мл серозно-фибринозной жидкости.
4. Общий анализ крови эр. - х л, Нв - 125 гл, лейк. - х л, эоз. - 1%, пал. -
8%, сегм. - 45%, лимф. - 40%, мон. - 4%, СОЭ - 34 мм/час.
5. Сыворотка крови СРБ +++, АСТ - 20 Ел, АЛТ - 16 Ел, КФК - 2,4 ммоль/гл.
6. Общий анализ мочи уд. вес - 1020, белок - 0,066%, эр. - 2-4 в п/зр., лейк. - 3-4 в п/зр.
7. Рентгенография органов грудной клетки - прилагается. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 25 1. Экссудативный перикардит, острый, туберкулезной природы.
2. Дифференциальная диагностика проводится с миокардитом, кардиомиопатией, миокардиодистрофией, пороками сердца, инфарктом миокарда.
3. План дообследования: ЭКГ, эхокардиография, кровь на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, белковые фракции, исследование перикардиальной жидкости.
4. План лечения антибактериальная терапия, противотуберкулезные препараты, кортикостероидные гормоны, НПВС, мочегонные средства, перикардиоцентез. ЗАДАЧА Больной 30 лет, поступил в стационар с жалобами на резкое ухудшение самочувствия. Вечером накануне 16.10.98 г. в 18.00 внезапно почувствовал себя плохо - появился озноб, резкая головная боль, поднялась температура тела до С, появился сухой и болезненный кашель, выраженная одышка. Вскоре присоединилась боль в грудной клетке справа, усиливалась при глубоком вдохе, при кашле. Вдень поступления в стационар отмечает отхождение кровянистой ржавой мокроты. Объективно общее состояние тяжелое. Одышка в покое с ЧД - 22 в 1 мин. При обследовании системы органов дыхания отмечается отставание вдыхании правой стороны грудной клетки над пораженным участком легкого определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, выслушивается жесткое дыхание. Крепитация (crepitatio indux) ясно определяется на высоте вдоха. Голосовое дрожание и бронхофония несколько усилены. Тоны сердца несколько приглушены. Пульс - 96 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 26 :
1. Рентгенограмма - прилагается.
2. Общий анализ мокроты слизисто-гнойный, лейкоциты - 20-3 в п/зр., эритроциты - 10-
15 в п/зр., альвеолярный эпителий.
3. Биохимический анализ крови альбумины - 45% - (50-61%), альфа-1-глобулины - 6,8% -
(3-
6%), альфа-2-глобулины - 12% - (5,8-8,9%), бета-глобулины - 14,5% - (11,0-13,0), гамма- глобулины - 30% - (15,5-21,9), фибриноген - 556 мг % (200-400 мг %), СРБ +/+/.
4. Общий анализ крови лейкоциты - х л, СОЭ - 39 мм/час. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 26 1. Предварительный диагноз острая левосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония, бактериальной этиологии, остротекущая.
2. План дополнительного обследования общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и фракции, СРБ, фибриноген, анализ мокроты общий, на БК и атипичные клетки, рентгенография легких.

2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 27 :
1. Общий анализ крови эр. - 4,1х10^12/л, Нв - 130 гл, цв.п. - 0,9; тромбоциты -
330х10^9/л, лейк. - 11,0х10^9/л, эоз. - 7%, пал. - 5%, сегм. - 56%, лимф. - 26%, мон. - 6%, СОЭ
-
25 мм/час.
2. Общий анализ мочи светло-желтая, реакция кислая, прозрачность- полная, уд. вес -
1018, белок - 0,165 гл, сахара нет, лейк. - 6-8 в п/зр., эр. - 4-6 в п/зр., цилиндров нет.
3. Анализ крови на общий белок - 68 гл, альбумины - 48%, глобулины - 52%, альфа-1гл.
-
6,6%, альфа-2-гл. - 10,0%, бета-гл. - 12%, гамма-гл. - 22,4%, ДФА - 280 ед, СРБ - умеренно положит.
4. Иммунологический анализ крови снижение Т- и увеличение В-лимфоцитов, увеличение кол-ва Е-иммуноглобулинов.
5. Анализ мокроты общий прозрачная, вязкая, стекловидная лейк. - 20 в п/зр., эоз. - 20-
35 в п/зр., спирали Куршмана++, кристаллы Шарко-Лейдена+++, БК и атипические клетки не обнаружены.
6. Рентгенография органов грудной клетки - прилагается.
7. ЭКГ - прилагается.
8. Спирография - дыхательная недостаточность Ш степени обструктивного типа.
9.
Пневмотахометрия - мощность выдоха составляет 80% от мощности- вдоха. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 27 1. Предварительный диагноз инфекционно-зависимая бронхиальная астма, П стадия, фаза обострения, приступный период. Фоновое заболевание хронический обструктивный бронхит в фазе обострения, эмфизема легких. Осложнение дыхательная недостаточность Ш степени, сердечная недостаточность ПБ стадии.
2. План дополнительного обследования общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на общий белок и белковые фракции, ДФА, СРБ, иммунологический анализ крови Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулины, анализ мокроты общий, на БК и атипические клетки, рентгенография легких, по показаниям - рентгенография придаточных полостей носа, ЭКГ, спирография, пневмотахометрия, консультация аллерголога, ЛОР, стоматолога.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим обструктивным бронхитом, трахеобронхиальной дискинезией, бронхогенным раком легкого, кардиальной астмой.
4. Принципы лечения терапия бронхиальной астмы складывается из а) купирования приступа удушья или астматического состояния б) воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания в каждом конкретном случае.
5. Для купирования приступа бронхиальной астмы используют симпатомиметики, ксантиновые производные или холинолитики в виде таблеток, ингаляций или инъекций в зависимости от тяжести приступа. При отсутствии эффекта от бронхолитиков назначают глюкокортикоидные гормоны.
6.
Глюкокортикоиды составляют основу терапии астматического статуса. Наряду сними для купирования статуса проводят регидратационную терапию физ.раствором, 5% р-ром глюкозы, реополиглюкином. Кроме того, вводят в/в эуфиллин, гепарин, йодид натрия, 4% р-р бикарбоната натрия. При появлении симптомов застоя в малом круге кровообращения, угрожающем отеке легких вводят мочегонные препараты, сердечные гликозиды. При отсутствии эффекта в ближайшие 2-3 ч больного переводят на управляемое дыхание, производят аспирацию содержимого бронхов. В межприступный период осуществляют лечебно-профилактические мероприятия с учетом клинико-патогенетического варианта заболевания. При инфекционно-зависимой астме - это десенсибилизация вакциной, приготовленной из флоры мокроты больного. При доказанной

активности и инфекционно-воспалительного процесса - антибактериальная и иммуностимулирующая терапия (левамизол, Т-активин, нуклеинат натрия. ЗАДАЧА Больной К, 58 лет, шофер, доставлен в терапевтическое отделение машиной скорой помощи с жалобами на чувство удушья с затруднением выдоха, продолжающееся в течение
12 часов. Сначала приступа через каждые 30 мин. применял ингаляции беротека по 2 дозы, которые не приносили облегчения. Кроме того, больного беспокоили головная боль, тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, отеки ног. В анамнезе малопродуктивный кашель в течение 20 лет. За последние 10 лет появилась одышка при физической нагрузке, которая постепенно приобрела постоянный характер. В течение последнего года даже при незначительной физической нагрузке одышка доходила до удушья. Одышку снимал ингаляциями беротека, приемом теофедрина. Объективно состояние тяжелое. Вынужденное положение ортопное, одышка в покое с резко затрудненным удлиненным выдохом, диффузный цианоз, акроцианоз, лицо одутловатое, набухшие яремные вены, отеки голеней (в области крестца. Грудная клетка расширена в передне-заднем размере, застывшая в положении вдоха, межреберные промежутки широкие. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. При перкуссии - коробочный звук, опущение нижних границ легких. При аускультации - ослабленное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. ЧДД - 24 в минуту. На глаз видна надчревная пульсация. Верхушечный толчок невиден и не пальпируется. Границы относительной тупости сердца определяются с трудом правая - в 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая - в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс - 100 в 1 минуту, малого наполнения и напряжения. АД - 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. В отлогих отделах живота определяется наличие свободной жидкости. Печень плотная, несколько болезненная, пальпируется на 5 см ниже уровня реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 28 :
1. Рентгенограмма - прилагается.
2. Общий анализ крови эр. - х , Нв - 153 гл, ц.п. - 0,9; л - х , э - 6%, пс, л - 24%, м - 6%, СОЭ - 15 мм/час.
3. Анализ мокроты прозрачная, вязкая, стекловидная лейкоцит в небольшом количестве - 15-20 в п/зр., эозинофилы - 5-10 в п/зр., спирали Куршмана ++, кристаллы
Шарко-Лейдена +++.
4.
ФВД : уменьшение ОФВ 1, увеличение ООЛ и ФОЕ (наиболее. После введения бронхолитиков - увеличение ОФВ 1 уменьшение ООЛ и ФОЕ.
5. ЭКГ - прилагается.
6. Кожные аллергические пробы повышенной чувствительности к стандартному набору аллергенов не выявлено.