Файл: Пневмония Пневмония Пневмония.pdf

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 47 1. Предварительный диагноз рак верхнедолевого бронха справа.
2. Первая задача- подтвердить или исключить онкологическое заболевание. Необходимо полное клиническое обследование, бронхоскопия со взятием материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ органов живота.
3. При морфологической верификации диагноза определяют местное ( локализация, гистологическая характеристика опухоли, анатомический тип роста, стадия заболевания) и общее ( функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и др. сопутствующие заболевания, иммунный статус) критерии заболевания. На основании полученных данных выбирают метод лечения
1) радикальное - операция ( лобэктомия, пневмонэктомия), комбинированное ( операция + лучевая терапия, химиотерапия, комплексное ( удаление первичного очага + химиотерапия.
2) паллиативное. ЗАДАЧА Больной 57 лет, обратился к Вам (на амбулаторном приеме) с жалобами на боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко, с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе ОРЗ, грипп, как правило, переносил на ногах. Работает строителем в Ярославле 8 лет, до этого в течение 26 лет строил промышленные объекты в Семипалатинской области. Болен 2 месяца. За это время отмечает быструю утомляемость, нарастающую слабость. Температура была повышенной только в первую неделю заболевания. Вовремя осмотра температура нормальная. При аускультации в легких дыхание везикулярное, несколько жестче справа. Периферические узлы не увеличены.
1. О каком заболевании можно думать.
2. Назовите перечень дифференцируемых заболеваний.
3. Какие данные дополнительных исследований позволят уточнить диагноз.
4. При обнаружении онкологического заболевания определите клиническую группу.
5. Какие документы следует заполнить. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 48 1. Предварительный диагноз : рак легкого.
2. Дифференцируемые заболевания рак легкого, туберкулез, бронхит, пневмония.
3. Дополнительное обследование обзорная рентгенография в 2 -х проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, общий анализ крови, туберкулиновые пробы, УЗИ органов живота, лимфатических узлов шеи.
4.
П-я клиническая группа в случае отсутствия отдаленных метастазов. Контрольная карта диспансерного наблюдения ( онко) , форма 030- у. Медицинская карта амбулаторного больного “ - у. Извещение на впервые выявленного больного с злокачественной опухолью ( Фу) в трехдневный срок направляется в онкодиспансер, онкокабинет по месту проживания больного ЗАДАЧА Больная Г, 61 года, находится в клинике на обследовании. Общее состояние удовлетворительное. В эпигастрии пальпируется плотное образование, умеренно болезненное. При ФГС патологии в пищеводе, желудке и ДПК не выявлено. При лапароскопии в левой доле печени обнаружен одиночный опухолевой узел размерами 5 х 6 см, выступающий над капсулой печени на 2 см.
1. Ваши рекомендации по дальнейшему обследованию.

2. После установления диагноза определите клиническую группу.
3. План лечения. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 49 1. Необходимо сделать полное клиническое обследование, УЗИ органов живота, включая матку и придатки, фиброколоноскопию, рентгенологическое исследование грудной клетки.
2. После обнаружения первичного опухолевого очага определить местное и общее критерии заболевания. В случае резектабельности опухоли при одиночном отдаленном метастазе - вторая клиническая группа.
3. План лечения хирургическое удаление первичной опухоли, резекция левой доли печени (комбинированная операция, последующая химиотерапия, если опухоль чувствительна к цитостатикам. При обнаружении множественных отдаленных метастазов лечение паллиативное. ЗАДАЧА Больная И, 65 лет, обратилась к терапевту с клиникой ОРВИ. Десять лет состоит на учете у гастроэнтеролога, по поводу хронического атрофического гастрита. При осмотре обнаружен пакет лимфатических узлов в левой надключичной области. Других изменений при пальпации, аускультации не определяется.

подмышечной линии на 5 см. Параклиническими методами исследования со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализ крови эр. - 8,3х10/л, Нв - 206 гл, тромб. - х л, лейк. - х л. Лейкоформула
(%) : пс, лимф. - 20, мон. - 6, СОЭ- 0 мм/час. Гематокрит - 76/24 (%). В костномозговом пунктате трехотростковая гиперплазия, высокая степень отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов.
1. Выскажите Ваши соображения относительно диагноза.
2. Какое патогенетическое лечение необходимо назначить больному.
3. Определите трудоспособность больного. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 51 1. Предварительный диагноз эритремия.
2. Необходимо дифференцировать со вторичными эритроцитозами гипоксического характера на фоне хронических заболеваний легких, почечных эритроцитозов и др, на что в данном случае указаний нет, но требуется провести дополнительно УЗИ внутренних органов, рентгенографию легких, в/в урографию.
3. Лечение необходимо назначить кровопускания по 400 мл 2 раза в неделю с возмещением количества выведенной крови раствором реополиглюкина или солевыми растворами до снижения гематокрита 46-47%, затем назначить один из цитостатиков: имифоз или гидреа, или миелосан. Кроме того, необходимы гипотензивные препараты антиагреганты
( трентал, аспирин, для снятия зуда- антигистаминные препараты. ЗАДАЧА Больной 60 лет, госпитализирован в клинику в связи с развитием нижнего парапареза без нарушения функций тазовых органов. Умеренная нормохромная анемия Нв - 88 гл, уровни лейкоцитов и тромбоцитов нормальные, СОЭ - 50 мм/час. Общий белок сыворотки крови 100 гл, в гамма-зоне М-градиент - 54%, в моче белок Бенс-Джонса киппа-типа. В костном мозге - плазматические клетки 30%. Неврологическая симптоматика компрессия спинного мозга на уровне 8 грудного позвонка. Ранее не лечился.
1. Ваш диагноз.
2. Развитие какого поражения почек возможно у данного больного и почему.
3. Назначьте лечение больному.
4. Определите трудоспособность. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 52 1. Предварительный диагноз миеломная болезнь, диффузная форма.
2. У больного возможно развитие миеломной нефропатии, проявляющейся протеинурией при отсутствии отеков и гипертонии, которая может осложнится почечной недостаточностью. Для исключения этого необходимо исследование крови на мочевину, креатинин. Лечение нужно назначить цитостатики: циклофосфан или сарколизин в сочетании с кортикостероидами и анаболическими стероидами. Наличие компрессии спинного мозга диктует необходимость нейрохирургической операции на позвоночнике. ЗАДАЧА Больной 58 лет. Работает учителем в школе. В течение года заметил увеличение шейных лимфоузлов, которые постепенно увеличивались в размерах, появились лимфоузлы в других областях. При осмотре увеличены шейные подмышечные, паховые лимфоузлы плотно- эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями в виде пакетов. Пальпируется край селезенки на 4 см ниже реберной дуги. Анализ крови эр. - 4,0х10/л, Нв - 145 гл, тромб. - х л, лейк. - х л, сегм. - 1%, лимф.
-
97%, мон. - 2%, клетки лейколиза 2-3 в п/зр., СОЭ - 20 мм/час.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие мероприятия необходимы для его окончательного установления.
3. Назначьте лечение. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 53 1. Предварительный диагноз хронический лимфолейкоз.
2. Для окончательного установления диагноза необходимо исследование костного мозга
, в миелограмме должно быть определено более 30% лимфоцитов ( см. миелограмму). Лечение необходимо назначить циклофосфан или хлорбутин. ЗАДАЧА Больной 25 лет, студент, вскоре после вакцинации противогриппозной вакциной отметил появление небольшой желтушности кожных покровов, слабость, утомляемость, тяжесть в левом подреберье. Пальпаторно определяется увеличение селезенки на 4 см ниже края реберной дуги полевой срединно-ключичной линии. Клинический анализ крови Нв - 64 гл, эр. - х л, ц.п. - 0,9 г, ретикул. - 40, тромб. -
215х10/л, лейк. - 15,0х10/л, в формуле пал. - 10%, сегм. - 78%, лимф. - 10%, мон. - 2%, СОЭ -
17 мм/час. Общий билирубин 60 мкмоль/л, пр. - 10 мкмоль/л, непр. - 50 мкмоль/л, сывороточное железо - 20 мкмоль/л. Общий анализ мочи белок - 0,002%, реакция на гемосидерии в моче - отрицательная. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. - 2000 в 1 мл, эр. -
1000 в 1 мл. Проба Кумбса +++. Миелограмма: выраженная гиперплазия эритроидного ростка костного мозга эритрокариоциты - 57%, соотношение лейко/эритро 1/1.
1. Ваш диагноз.
2. Каков предположительный механизм вызванной анемии.
3. Назначьте лечение, определите его этапы.
4. Показано ли данному больному переливание эритроцитарной массы, если показано, то каким образом она должна быть приготовлена. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 54 1. Предварительный диагноз гемолитическая анемия.
2. Аутоиммунная или гетероиммунная, связанная с появлением в организме больного антител к эритроцитам, что доказывается положительной пробой Кумбса.
3. Лечение показано назначение кортикостероидных гормонов в дозе 1 мг на кг массы. При отсутствии эффекта от кортикостероидных гормонов возможно проведение спленэктомии. Назначение цитостатиков в качестве иммунодепрессантов в данном случае менее желательно, учитывая молодой возраст пациента.

4. Данному больному переливание эритроцитарной массы не показан, т.к. показанием к ее назначению является не уровень анемии, а состояние больного, гемодинамические показатели. Переливания проводятся только пожизненным показаниями переливаются только индивидуально подобранные по пробе Кумбса, отмытые и еще лучше- размороженные эритроциты. ЗАДАЧА У больного 25 лет в течение х недель повышение температуры тела до 38 С, кровоточивость десен, боли в горле при глотании. При осмотре бледность кожи и слизистых, петехиальная геморрагическая сыпь на коже нижних конечностей. Пальпируется селезенка на
3 см из подреберья. В зеве язвы, покрытые фибринозным налетом. В анализе крови эр. - х л, Нв - 79 гл, тромб. - х л, лейк. - 30,0х10/л, бластные клетки - 62%, сегм. - 24%, лимф. - 12%, мон. - 2%, СОЭ - 51 мм/час.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие мероприятия необходимы для его уточнения. Какие вы ожидаете изменения при проведении этих исследований.
3. Какие этапы лечения необходимо провести больному. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 55 1. Предварительный диагноз острый лейкоз.
2. Для уточнения диагноза необходимо исследование костного мозга, где должен быть обнаружен высокий процент бластных клеток, угнетение нормальных ростков кроветворения, необходимо проведение цитохимического исследования бластных клеток ( см. вариант анализа, где речь идет об остром миелобластном лейкозе. Лечение индукция ремиссии, консолидация ремиссии, профилактика нейролейкемии, непрерывная поддерживающая терапия в ремиссии, реиндукция ремиссии. Кроме того, больному необходимы трансфузии эритроцитарной массы в связи с анемией, тромбоцитарной массы и дицинона в связи с тромбоцитопенией, назначение антибиотиков, полоскание рта водными растворами антисептиков ЗАДАЧА Больной Б, 53 лет. В течение 2 месяцев беспокоят боли в поясничной области. Проходил лечение у терапевта и невропатолога с диагнозом остеохондроз поясничного отдела позвоночника, без эффекта. 5 дней беспокоит лихорадка до 38,5 С, потливость, усилились боли - госпитализирован. При осмотре пальпируются увеличенные надключичные и шейные лимфоузлы слева. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено увеличение забрюшинных лимфоузлов.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какие исследования нужны для установления диагноза, в том числе определения стадии заболевания.
3. Какое лечение необходимо назначить больному. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 56 1. Предварительный диагноз лимфогранулематоз или лимфосакрома.
2. Дополнительное обследование необходимо проведение эксцизионной биопсии надключичного или шейного лимфоузла, при отсутствии результата (возможно эти узлы

реактивно изменены) будет показана лапаротомия с биопсией забрюшинных лимфатических узлов. Для установления стадии необходима ретнгенография с томографией грудной клетки для уточнения поражения брюшной полости, кроме проведенного УЗИ возможна компьютерная томография, сцинтиграфия лимфоузлов, печени, для определения поражения костного мозга - трепанобиопсия.
3. Лечение в данном случае речь идет о Ш стадии болезни (поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, при дообследовании может быть доказана и У стадия, следовательно больному необходимо проведение полихимиотерапии.
4. окончательный диагноз по биопсии подключичного лимфоузла - лимфогранулематоз, вариант нодулярного склероза III т. с поражением шейных, надключичных лимфоузлов слева, верхнего средостения, забрюшинных лимфоузлов. Поражение лимфоузлов средостения видно на представленном снимке. ЗАДАЧА- летняя школьница в очередной раз перенесла на ногах ангину, после чего остается субфебрилитет, девочка быстро устает, появились одышка при небольшой физической нагрузке и сердцебиение. Объективно температура тела 37,2 С. Миндалины увеличены, рыхлые. Легкий цианоз губ.
Предсердная область при осмотре не изменена. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, малого наполнения, 96 в 1 мин. АД - 105/75 мм рт. ст. Перкуторные границы относительной тупости сердца несколько расширены влево и вверх. На верхушке сердца 1 тон ослаблен, здесь же выслушивается дующего тембра систолический шум, усиливающийся после физической нагрузке (5 приседаний) ив положении на левом боку, иррадиирующий в левую подмышечную область. П тон несколько акцентирован на легочной артерии. Со стороны других органов - без особенностей.
1. Установить диагноз.
2. Наметить план дообследования больной.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 57 :
1. Общий анализ крови эр. - х л, Нв - 130 гл, цв.п. - 0,9; лейк. - х л, пал. -
5%, эоз. - 6%, сегм. - 60%, лимф. - 21%, мон. - 8%, СОЭ - 35 мм/час, АСЛ-О - 500 ед.
2. Анализ крови общий белок - 80 гл, альбумины - 45%, глобулины - 55%, альфа- глобулины - 6,5%, альфа-2-глобулины - 11%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 25,5%, фибриноген - 6,0 гл, ДФА - 280 ед, АСТ - 0,75 ммоль/л, АЛТ - 0,6 ммоль/л.
3. Общий анализ мочи светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес -
1020, белок - 0,033 гл, лейк. - 4-6 в п/зр., эр. - 2-3 в п/зр., цилиндров нет.
4. Рентгеноскопия сердца - прилагается.
5. ЭКГ - прилагается.
6.
ФКГ: амплитуда тонов сердца на верхушке снижена. П тон увеличен над легочной артерией. Патологический Ш тонна верхушке. Систолический шум убывающей формы на верхушке, занимающий 2/3 систолы, связанный стоном.
Эхокардиоскопия: увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка, увеличение амплитуды колебаний стенок левых отделов сердца, регургитация на митральном клапане.
8.
ПКГ: легкое снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 57