Файл: Пневмония Пневмония Пневмония.pdf

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 38 1. Предварительный диагноз милиарный туберкулез легких.
2. План дообследования: а) томографическое обследование, б) бронхоскопия .
3. Дифференциальная диагностика : а) саркоидоз П ст, б) мелкоочаговая пневмония в) карциноматоз г) пневмокониоз ЗАДАЧА Участковый врач-педиатр, 25 лет, заболела неделю тому назад повысилась температура тела до 37,8 С, появилась припухлость на шее. Поставлен диагноз ОРЗ, шейный лимфаденит. Назначено лечение эритромицином, согревающий компресс на шею. На фоне лечения повысилась температура тела до 39,0 С, появилась резкая головная боль, многократная рвота, менингеальный синдром. Проба Манту - папула 23 мм. Год назад был контакт с больным открытой формой туберкулеза.

4. Назначить лечение. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 40 1. Предварительный диагноз подострый диссеминированный туберкулез легких.
2. План дополнительного обследования ан. мокроты и мочи на МБТ методом посева, общий анализ мочи, консультация отоларинголога, томографическое исследование легких, туберкулиновые пробы, бронхоскопия.
3. В пользу туберкулезной этиологии процесса свидетельствует нерезко выраженные проявления клинических симптомов, характерная рентгенологическая картина наличие очагов полиморфного характера в обоих легких, умеренные изменения в картине крови.
4. Больному показано лечение антибактериальными препаратами изониазид, стрептомицин, этамбутол, тизамид через день. ЗАДАЧА Больной П, 35 лет, в летнем возрасте перенес экссудативный плеврит, спустя 20 лету него был выявлен диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. МБТ +. Лечился 14 месяцев в стационаре и санатории. Отмечено прекращение бактериовыделения, рассасывание и уплотнение очагов в легких, но справа во ом сегменте сформирована полость с толстыми стенками. От хирургического лечения больной отказался. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа над правой верхушкой легкого сзади определяется притупление легочного звука в этой же зоне при покашливании определяются стойкие влажные хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при физикальном обследовании отклонений не выявлено. Анализ крови эр. - х 9
, Нв - 130 гл, л - х 9
, п - 0, с/я - 75, лимф. - 20, м - 5, СОЭ - 12 мм/час.
1. Поставить клинический диагноз и обосновать его.
2. Определить тактику врача-фтизиатра после отказа больного от операции.
3. Тактика участкового врача-терапевта в отношении данного больного. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 41 1. Прежде всего, в данной ситуации, необходимо составить дифференциально- диагностический ряд из наиболее часто встречающихся заболеваний. Сюда надо отнести фиброзно-кавернозный туберкулез легких, хронический абсцесс, распадающийся рак легкого.
2. У данного больного имеет место фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Об этом свидетельствуют
1) перенесенный экссудативный плеврит в анамнезе и выявленный
14 месяцев назад диссеминированный туберкулез легких с аба- циллированием;
2) формирование итогового процесса в результате длительного неэффективного лечения в стационаре и санатории АБ препаратами
3) характерная рентгенологическая картина
4) локализация полости во 11 сегменте
5) характер полости - толстые стенки
6) полость располагается на фоне фиброза легочной ткани
7) наличие плотных очагов бронхогенной диссеминации
3. Больной будет наблюдаться по 1 А гр. ДУ (БК+). Ему будет продолжен амбулаторно основной курс лечения двумя АБП интермитирующим методом и проводиться рентген- контроль через каждые 3 месяца.

4. Участковый врач-терапевт имеет сведения о наличии на участке данного больного- бацилловыделителя.
5. Учитывая количество контактов в эпид. очаге и при их обращении в поликлинику проявляет фтизиатрическую настороженность.
6. Совместно с эпидемиологом и врачом фтизиатором посещает эпид. очаг сразу после его выявления и участвует в составлении плана его оздоровления. ЗАДАЧА У больной М, 27 лет, две недели назад появилась слабость, потливость, субфебрильная температура, одышка, боли в груди слева. Лечилась с диагнозом ОРЗ без улучшения. Одышка нарастала, повысилась температура тела до 39,0 С, хотя боли в груди слева уменьшились. Объективно состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, обычной окраски. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно слева ниже У ребра определяется притупление. Дыхание в этой зоне не выслушивается. Органы брюшной полости не изменены. Анализ крови эр. - х 12
, Нв - 140 гл, л - х 9
, пс, л - 12, м - 6, СОЭ - 38 мм/час. В мокроте МБТ не обнаружены.
1. Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.
2. Наметить план дальнейшего обследования с указанием возможных результатов.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Назначить лечение. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 42 1. Предварительный диагноз : левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии.
2. План обследования
1) плевральная пункция клеточный состав экссудата может быть лимфоцитарным, содержание белка больше 30 гл
2) туберкулиновые пробы могут быть с повышенной чувствительностью к туберкулину
3) рентгенотомография после эвакуации экссудата
4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные в пользу предварительного диагноза.
3. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим плевритом. В пользу туберкулезной этиологии свидетельствует
- постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной интоксикации
- молодой возраст больной ;
- отсутствие эффекта от неспецифического лечения
- характер гемограммы.
4. Дополучения первых результатов обследования назначить лечение антибиотиками широкого спектра действия. ЗАДАЧА Больная 52 лет, жалуется на одышку, кашель с мокротой зеленоватого цвета, слабость, потливость. Считает себя больной в течение многих лет. Болезнь протекала волнообразно, вначале с редкими, а затем с более частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметила похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечено укорочение перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь же прослушивается резко

ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы. Над нижними отделами легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы сердца определяются неотчетливо из-за коробочного оттенка. Анализ крови эр. - х 12
, Нв - 100 гл, л - х 9
, п/я - 2, с/я - 82, лимф. - 10, м - 6, СОЭ -
30 мм/час. Анализ мочи без патологии. В анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластические волокна. Однократно обнаружены БК методом Циля-Нильсона.
1. Составить дифференциально-диагностический ряд.
2. Обосновать предварительный диагноз.
3. Составить план дополнительного обследования.
4. Определить тактику лечения. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 43 1.
Дифференциально-диагностический ряд
- хронический абсцесс легкого
- поликистоз легкого
- бронхоэктатическая болезнь
- фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
2. Предварительный диагноз фиброзно-кавернозный туберкулез легких. За этот диагноз свидетельствуют
- нахождение МБТ в мокроте
- отсутствие катаральных явлений в легких в зоне заметного притупления легочного звука и измененного дыхания
- умеренные изменения в общем анализе крови, в частности умеренный лейкоцитоз
- рентгенологическая картина - уменьшенная за счет фиброза верхняя доля, в зоне которой определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.
3. Для уточнения диагноза необходимо исследование мокроты на МБТ методом посева провести диагностическую бронхоскопию с забором содержимого бронхов для бактериологического исследования на МБТ; по возможности провести компьютерную томографию легких.
4. Тактика лечения
- больной должен быть госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера
- необходима антибактериальная терапия - не менее чем 3-мя АБП;
- при отсутствии рентгенологической динамики через два месяца консервативного лечения, больному необходимо предложить оперативное лечение- резекцию верхней доли правого легкого. ЗАДАЧА Больной К, 29 лет, работает на ЯМЗ. В течение последних трех месяцев стал отмечать периодические подъемы температуры до 38,0 С, нарастание слабости, сонливости, похудения, повышенную потливость. Больной продолжал работать, но два дня назад появилось кровохарканье, что заставило обратиться к врачу. Объективно состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстает вдыхании. При перкуссии - притупление звука в области верхней доли правого легкого. Дыхание в этой зоне жесткое, после покашливания выслушиваются мелкопузырчатые

влажные хрипы. Пульс - 92 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Живот безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Гемограмма эх, Нв - 134 гл, л - х 9
, пс, л - 16, м - 4, СОЭ - 28 мм/час.
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Назначить лечение. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 44 1. Предварительный диагноз : инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого.
2. План обследования
1) анализ мокроты на МБТ методом бактериоскопии и посева
2) анализ мочи
3) коагулограмма
4) боковая рентгенограмма и томограммы
5) туберкулиновые пробы
6) при отсутствии противопоказаний- бронхоскопия.
3. Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией и центральным раком легкого. В пользу туберкулеза свидетельствует постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной локализации, характер аускультативных данных, рентгенологической картины и гемограммы.
4. Лечение изониазид, стрептомицин, этамбутол, витамин Е. гемостатическая терапия. ЗАДАЧА У больного 40 лет, при выполнении клинического минимума в клинике выявлена округлая тень с бухтообразным распадом в центре, размерами 3,5 см в третьем сегменте правого легкого. Окружающая легочная ткань не изменена. Обратился к врачу в связи с длительным сухим надсадным кашлем, сопровождающимся, в последнее время, кровохарканьем (прожилки крови в мокроте, снижением веса, слабостью, понижением аппетита. Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс -
80 в мин, ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст. Анализ крови Нв - 95 гл, эр. - х л, л - х л, СОЭ - 44 мм/час.
1. Назовите и обоснуйте предварительный диагноз, составив предварительно дифференциально-диагностический ряд.
2. Составить план обследования для верификации диагноза.
3. Определить лечебную тактику. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 45 1. Предварительный диагноз : в данной клинической ситуации можно предположить о наличии у больного следующих заболеваний
- распадающийся рак легкого
- деструктивная пневмония
- тубуркулома с распадом
- аспергиллема.
2. Больше данных за наличие у больного распадающейся опухоли (первичнополостного рака. За этот диагноз свидетельствуют
- наличие длительного, сухого, надсадного кашля
- кровохарканье ( прожилки крови в мокроте)

- наличие астенического синдрома
- умеренная анемия
- высокое СОЭ
- наличие округлой тени с бухтообразным распадом в центре
- расположение образования в третьем сегменте.
3. План обследования для верификации диагноза необходимо провести
- фибробронхоскопию с биопсией при наличии патологии в В
3
и забором содержимого бронхов на атипические клетки и МБТ
- катетеризационная биопсия с гистологическими бактериоскопическим исследованием материала
- компьютерная томография
- подкожная проба с туберкулином ( Коха).
4. Лечебная тактика для подтверждения диагноза опухоли необходима срочная радикальная операция- удаление ( резекция) верхней доли справа с ревизией региональных лимфоузлов. ЗАДАЧА Больной 18 лет, при прохождении флюорографии (до этого много лет не обследовался) вызван на дообследование. Выяснилось, что в детстве (6 лет) имел контакт с больным туберкулезом старшим братом. Начиная с этого возраста, пробы Манту стали положительными (ранее - отрицательные 5 мм, 9 мм, 12 мм, 11 мм. Получал один курс химиопрофилактики, затем семья переехала в другой городи мальчик не был поставлен на учет (брат жил отдельно. Заметных отклонений в самочувствии не отмечалось. Исследование мокроты на БК выявило в мазке по Цилю-Нильсону розоватых палочек на синем фоне, последующая обработка 96 спиртом привела к исчезновению палочек. Проба Коха - на подкожное введение 50 ТЕ. - местной, общей и очаговой реакции не отмечалось.
1. Поставить клинический диагноз.
2. Причины однократного обнаружения палочек в мокроте.
3. Определить группу диспансерного учета. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 46 1. Клинический диагноз первичный туберкулезный комплекс в фазе петрификации.
2. Палочки- сапрофиты Группа диспансерного учета Б ЗАДАЧА Больной 51 года. После перенесенного гриппа в течение х недель держится субфебрильная температура. Обратился в поликлинику повторно. Жалобы предъявляет на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой, одышку в покое. При аускультации справа в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание. Анализ крови эр. - х л, гемоглобин - 112 гл, лейк. - х л, СОЭ - 40 мм/час.
1. Ваш предварительный диагноз.
2. С помощью каких дополнительных исследований следует провести дифференциальную диагностику.
3. Какие методы лечения показаны при верификации диагноза.