ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 1083
Скачиваний: 9
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
№ 2 Пациентка Н, 18 лет, студентка, госпитализирована для определения дальнейшей тактики лечения. Заболела девять лет назад, когда без видимых причин появились боли в мелких суставах кистей, высыпания на коже лица, через некоторое время присоединились отеки. Постоянно сохранялась лихорадка (С. Практически постоянно проводилось лечение преднизолоном (максимальная доза 40 мг/сут, поддерживающая -10-15 мг/сут). В течение последних восьми месяцев принимала преднизолон в дозе 60 мг/сут, на этом фоне отметила прибавку в весе на 17 кг, выявлена гипергликемия 178 мг. АД увеличилось до 180/110 мм рт. ст. Попытки снижения дозы преднизолона ниже 20 мг/сут вызывали слабость, усиление изменений на коже, нарастание отеков, повышение температуры тела. При осмотре обращают на себя внимание небольшой рост, ожирение с преимущественным отложением жира над м шейным позвонком, в надключичных ямках, яркая гиперемия кожи лица, гнойничковая сыпь на коже спины и плеч, стрии на животе, отеки голеней. Отмечается болезненность при пальпации остистых отростков на уровне го грудного иго поясничных позвонков. АД - 175 /105 мм рт. ст. В анализах крови гемоглобин - 95 гл, эритроциты - 4,2 млн, ЦП - 0,85, лейкоциты - 11 тыс. (формула не изменена, СОЭ -37 мм/ч. Общий белок - 5,9 мг, альбумин - 3,0 мг, глюкоза -134 мг, креатинин - 1,9 мг. клетки не определяются. АНФ 1:160, Ат к нативной ДНК - 1,8 (норма до 1,2). IgA - 70 мг, IgM -120 мг, IgG - 1050 мг, комплемент - 8 мг. В анализе мочи удельный вес - 1018, белок - 2,8 д, эритроциты - 8-10 в поле зрения, лейкоциты - 4-6 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 0-1-2 в поле зрения. В анализе кала повторно положительные реакции на кровь. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска можно сразу предположить наличие у больной системной красной волчанки раннее начало заболевания (в детском возрасте, суставной синдром, кожный синдром и общевоспалительный синдром. Кроме того, присоединение отечного синдрома заставляет заподозрить развитие волчаночного нефрита с нефротическим синдромом. Впоследствии заболевание сохраняло высокую активность (при снижении дозы преднизолона -обострения. Кроме того, уже из анамнеза можно выявить результаты побочного действия постоянной терапии кортикостероидами - ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия. Нам этапе диагностического поиска обращает на себя внимание гиперемия кожи лица как проявление основного заболевания. Также объективно выявляются побочные эффекты терапии преднизолоном в виде избыточной массы тела (ожирение, вторичные кожные инфекции вследствие снижения иммунитета (гнойничковая сыпь на коже, медикаментозная артериальная гипертензия (АД -175/105 мм рт. ст, медикаментозный остеопороз болезненность при пальпации остистых отростков позвонков. Отеки голеней и стоп могут быть косвенным подтверждением нарушения функции почек. Нам этапе диагностического поиска выявлены анемия, увеличение СОЭ, умеренная гипопротеинемия с гипоальбуминемией, ги-покомплементемия,
АНФ в высоком титре и обнаружение антител к нативной ДНК подтверждают высокую активность системной красной волчанки. Небольшой лейкоцитоз может быть следствием длительного приема преднизолона. Изменения в анализах мочи -протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия - характерны для нефрита. Кроме того, положительный анализ калана скрытую кровь позволяет заподозрить скрытую кровопотерю, вероятнее всего, из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что также может быть одним из побочных эффектов терапии преднизолоном. Таким образом, суставной, кожный и общевоспалительный синдромы, поражение почек в сочетании с анемией и специфическими иммунными маркерами (положительные АНФ, антитела к ДНК, гипокомплементемия) позволяют поставить диагноз СКВ. Выявление поражения почек впервые месяцы болезни свидетельствует об остром течении заболевания. Клинический диагноз Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне бабочки, почек (нефрит, суставов (в анамнезе полиартрит мелких суставов кистей, гематологическими нарушениями (анемия, АНФ, Ат к нативной ДНК, III степени активности. В план обследования целесообразно включить проведение эзо- фагогастродуоденоскопии для исключения эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки. Пациентке показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая наличие люпуснефрита, а также острое течение заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатические иммуносупрессанты, например пульс-терапию циклофосфаном.
№ 3 Пациентка С, 22 года, секретарь, обратилась в поликлинику с жалобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до С, боли в межфаланговых суставах кистей и затруднения при попытке сжать левую кисть в кулак, боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании, появление сыпи на лице, наружной поверхности предплечий, на локтях ив зоне декольте. Указанные симптомы возникли около недели назад после отдыха в выходные дни на берегу озера, где пациентка загорала. При осмотрена коже спинки носа и скулах, в зоне декольте и на разгибательных поверхностях предплечий определяются яркие эритематозные высыпания, несколько усиленное выпадение волос. Температура тела С. При пальпации левой кисти определяются уплотненные болезненные сухожилия сгибателей пальцев, попытка согнуть кисть в кулак вызывает боль. При аускультации легких слева ниже угла лопатки выслушивается шум трения плевры, в остальных отделах дыхание везикулярное. ЧД - 17 в минуту.
Перкуторно границы сердца не расширены, тоны ясные, шумов нет, ритм правильный. ЧСС - 78 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Очаговая неврологическая симптоматика не определяется. В анализах крови гемоглобин - 12,1 гл, гематокрит - 39%, ЦП - 0,88, лейкоциты - 3,1 тыс, тромбоциты - 103 тыс, СОЭ - 56 мм/ч. ACT - 18 ед/л,
АЛТ - 16 ед/л, креатинин - 1,2 мг/дл, глюкоза - 98 мг/дл. Антинуклеарные антитела 1:500. Антитела к нативной ДНК - 1,2, свечение крапчатое, клетки не обнаружены. При посеве крови рост микрофлоры не получен. В анализах мочи удельный вес - 1017, рН - 5,5, белок - 0,058 л, сахара, ацетона нет, лейкоциты - 1-3 в поле зрения, эритроциты -2-5 в поле зрения, цилиндров нет, бактерий немного. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска у больной можно выделить суставной синдром, кожный синдром, общевоспалительный синдром. С учетом молодого возраста пациентки, дебюта заболевания после избыточной инсоляции, характерной локализации сыпи есть основания заподозрить системную красную волчанку. Имеющиеся жалобы на боли в грудной клетке при глубоком дыхании позволяют думать о возможном вовлечении в патологический процесс плевры. Нам этапе диагностического поиска обращают на внимание поражение кожи (эритема в виде бабочки, алопеция, тендовагиниты. Выслушивающий- ся при аускультации шум трения плевры подтверждает предположение о наличии у пациентки сухого плеврита, что в рамках полисерозитов может встречаться у больных системной красной волчанкой. Таким образом, на данном этапе получено подтверждение предварительной диагностической концепции. Нам этапе диагностического поиска выявлены лейкопении, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, АНФ в высоком титре и антитела к нативной ДНК, что подтверждает концепцию системной красной волчанки. Выявление в анализе мочи эритроцитурии и протеинурии требует исключения поражения почек и проведения в связи с этим двухстаканной пробы по
Нечипоренко. Целесообразно также проведение рентгенографии органов грудной клетки для получения данных о вовлечении в патологический процесс плевры. Таким образом, сочетание суставного синдрома, кожного синдрома, общевоспалительного синдрома, состояние почек и плевры вместе с лейко- и тромбоцитопенией, специфическими иммунными маркерами (положительный
АНФ и антитела к нативной ДНК) позволяют поставить диагноз системной красной волчанки. Клинический диагноз Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в виде бабочки и зоне декольте, серозных оболочек (плеврит, суставов (артралгии), гематологическими нарушениями лейкопения, тромбоцитопения), ст. активности. В данной ситуации показана терапия преднизолоном перорально в начальной дозе 30-40 мг в сутки. При выявлении признаков люпус-нефрита возможно обсуждение вопроса о добавлении к лечению цитостатических иммуносупрессантов - азатиоприн 100 мг в сутки.
3. Режим – свободный Диета- диеты № 1 или № 2. В зависимости от результата PH метрии и уровня кислотности желудка. При повышении функциональной активности желудка назначают варианты диеты № 1 в зависимости от выраженности гиперсекреторных расстройств. При функциональных расстройствах желудка гипо- и астенического типа назначают диету № 2. Медикаментозное лечение - Первая линия лечения Монотерапия ИПП: Омепразол мг или ланзопразол 30мг(2-4недели) Вторая линия лечения Прокинетики: домперидон, метоклопрамид по 10 мг за 20 мин до еды в течение недель Спазмолитки: но-шпа, внутрь по мг 3р/д дней
Эспумизан – 2 капс или 25-30 кап внутрь 3-4 раза вдень в течение 14 дней
Полиферментные препараты панкреатина : пот р/д вовремя еды Транквилизаторы или антидепрессанты эглонил 50 мг 2-3 раза вдень Различные виды психотерапии под наблюдением психотерапевта Фитопрепараты
Ситуационная задача 3 Пациентка Д, 48 лет, предъявляет жалобы на периодические интенсивные боли в эпигастральной области, усиливаются натощак, несколько легче после еды, беспокоят ночные боли в эпигастральной области. Аппетит сохранен. Стул — склонность к запорам, 1 разв дня, без патологических примесей. Температура тела нормальная. Вес стабильный. Анамнез заболевания Считает себя больной с 1993 г, когда после психоэмоционального стресса появились боли в эпигастральной области натощак. При ФГДС выявлена язва луковицы ДПК. Лечилась стационарно по поводу язвенной болезни ДПК — с улучшением. Лечение ингибиторы протоновой помпы, прокинетики, кларитромицин, амоксициллин. В дальнейшем получала санаторно- курортное лечение. Обострение язвенной болезни весной и осенью. В дальнейшем при обострении принимала ингибиторы протонной помпы. Настоящее ухудшение около 10 дней назад, когда после погрешности в диете появились вышеперечисленные жалобы. Принимала Омез без значительного эффекта. Направлена в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза и коррекции лечения. Анамнез жизни ВИЧ, ТВС, малярию, тифы, вен. заболевания, дизентерию, гемотрансфузии, отхождение члеников глистов — отриц. В 1974 г. тонзиллэктомия. Вредные привычки – отриц. Аллергологический анамнез – не переносит солкосерил. Наследственность не отягощена. Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Следов внебольничных инъекций нет. Периферические л/узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Границы сердца правая по правому краю грудины, верхняя — 3 ребро, левая — полевой СКЛ. Деятельность сердца ритмичная. АД — 110/75 мм рт. ст. ЧСС — мин. Язык влажный, обложен
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. ОТВЕТ. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДПК Диагноз поставлен на основании жалоб Боль в эпигастрии с возможной иррадиацией (в спину, сердце, левое подреберье и др, Локальность боли. Появление боли при локализации язвы в ДПК через 1-
1,5 часа после еды (натощак ив ночное время) и ослабление вскоре после еды. Локальная резистентность и болезненность приповерхностной пальпации в эпигастрии, Положительный симптом Менделя (поколачивание одним пальцем в зоне болезненности, С учетом характерного болевого абдоминального синдрома, сопутствующего диспепсического синдрома говорящего о гиперацидности, связь со стрессом и сезонности обострений больше данных за язвенную болезнь ДПК.
2. Лабораторные и инструментальные исследования Биопсия СО для проведения
экспресс-диагностики Нр-инфекции и / или морфологическое исследование СО
- для диагностики атрофии, дисплазии или неоплазии, исключение редких и атипичных причин изъязвления СО. Тестирование на наличие инфекции
H.pylori - обязательное у каждого больного с язвенной болезнью одним из методов (гистология, быстрый уреазный тест, культура, серология, ПЦР,
13С-уреазный дыхательный тест, иммуноферментные определения Hp в кале. Исследование секреторной функции желудка - имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. Основной метод оценки
кислотообразования - интрагастральная рН-метрия (может проводиться как в виде экспресс-метода, таки в виде многочасового или суточного мониторирования которое позволяет оценить особенности выделения кислоты в желудок, а также эффективность различных кислотоснижающих препаратов)
3. Лечебная диета № 1 при двенадцатиперстной кишки. Терапия первой линии · Ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (омепразол 20 мг,
ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза вдень Кларитромицин - 500 мг 2 раза вдень Амоксициллин - 1000 мг
2 раза вдень или метронидазол - 500 мг 2 раза вдень. Минимальная продолжительность лечения 7 дней Терапия второй линии (резервная)
· ИПП в стандартной дозе 2 раза вдень Тетрациклин 500 мг. 4 раза вдень Коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза вдень Метронидазол 500 мг 3 раза вдень После проведения эрадикации обычно назначается долечивания
антисекреторным препаратом (ингибитором протонной помпы или Н -
гистаминового-адренорецептора) в стандартной дозе в течение х недель (при язвах 12-перстной кишки) или 3-6 недель (при язвах желудка. Ситуационная задача 4 Пациентка Е, 64 лет, предъявляет жалобы на периодические ноющие боли в нижней трети грудины, иррадиируют в межлопаточную область, усиливаются при глотании, ночью чувство жжения в глотке, изжога, отрыжка воздухом, редко пищей, тошнота, горечь, сухость во рту. Аппетит сохранен, стул – склонность к запорам 1 разв дня (принимает слабительные) без патологических примесей, температура тела нормальная, вес стабильный. Анамнез заболевания Считает себя больной с 2009 г, когда появилась изжога на фоне погрешности в диете. Периодически принимала антациды с временным эффектом. В феврале 2011 г. при ФГДС выявлен дистальный пептический эзофагит. Получала ингибиторы протоновой помпы, Гавискон, Мотилиум с улучшением. В дальнейшем вновь периодически беспокоила изжога, чувство кома в горле при употреблении газированных напитков, томатов. Дыхательный тест на Helicobacter pylori — положительный. Получала антихеликобактерную терапию. Настоящее ухудшение около х недель назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Направлена в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза и коррекции лечения. Анамнез жизни ВИЧ, ТВС, малярию, тифы, вен. заболевания, дизентерию, отхождение глистов отриц. Вирусный гепатит А в 2006 г. Аппендэктомия в 1996 г. Вредные привычки — отриц. Аллергологический анамнез аллергия нам д. Наследственный анамнезу отца язвенная болезнь и хронический панкреатит. Объективно Общее состояние относительно удовлетворительное. Следов немедицинских инъекций нет. Периферические л\узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное. Границы сердца правая по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро, левая по ЛСКЛ. Деятельность сердца ритмичная. АД мм рт. ст. ЧСС-76/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот – по рубец в правой подвздошной области. Приповерхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации отрезки кишечника обычных свойств, чувствительность в подложечной области. Печень у края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Периферических отеков нет. Данные обследований
RW – отриц.
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. ГЭРБ, хронический пептический рефлюкс – эзофагит, 1 стадия. Сопутствующий диагноз Киста печени. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.Хронический субатрофический фарингит. Обоснование основного диагноза Диагноз установлен на основании данных опроса (ноющие боли в нижней трети грудины, изжога, отрыжка воздухом, анамнеза заболевания впервые диагноз пептический эзофагит был установлен в 2011 году, данных объективного осмотра(язык обложен белым налетом, данных инструментальных обследований ( Рентген желудка и ДПК
– ГЭРБ, ФГДС – Пептический Рефлюкс – Эзофагит, Халазия кардии).
2. ФГДС с биопсией, ИПП-тест, часовой внутрипищеводный рН мониторинг, пищеводная манометрия и метод внутрипищеводного баллонного растяжения пищевода, часовой мониторинг концентрации билирубина в пщеводе, 24- часовая инмпедансометрия. Тест на хеликобактер пилори.
3. Режим – свободный Диета – номер 1 Лечение : Антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы : рабепразол мг, омепразол мг.
1р/д за 30-40 минут до завтрака, 4-16 недель.Н2 гистаминоблокаторы на ночь, циметидин, ранитидин. Антациды, уродезоксихолиевая кислота Прокинетики
- домперидон Ситуационная задача 5 Больная Т, 46 лет, предъявляет жалобы на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку, ключицу, плечо. Также беспокоит чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота. Анамнез заболевания:считает себя больной около 5 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Самостоятельно принимала спазмолитики, желчегонные, гепатопротекторы с кратковременным эффектом. Периодически при усилении болевого синдрома отмечала повышение температуры до субфебрильных цифр, появление рвоты желчью. Боль возникает или усиливается после употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков. Анамнез жизни:наследственный анамнез не отягощен. Аллергий не отмечает. Операций не было. По профессии учитель. Вредных привычек не имеет. Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Легкая субиктеричность склер. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 76 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт. ст. Температура тела — С. Живот мягкий, слегка вздут, болезненный в правом
1. Диагноз Хронический вирусный гепатит Св фазе репликации вируса, активная фаза с выраженной цитолитической активностью Обоснование
Учитвая жалобы на постоянную приступообразную боль в правом подреберье,желтушность кожи,зуд,повышение Температуры тела,учитывая анамнез заболевания лет назад переобел вирусным гепатитом С, обострение 2-3 раза в годна основании обьективных данных:субэктеричность склер,желтушность кожи, на основании изменений в анализе крови:повышение билирубина до 42,4мкм/л цитолиз АСТ 146 АЛТ
163,гипоальбуминемия 68гЭл На УЗИ ОБП признаки воспаления без поратльной гипертензии При гист обслеовании биоптата признаки хронического воспаления с участками сепсиса.
ПЦР гепатит С ,-КТ ОБП, -ИФА ВИЧ, -ANA, -Глюкоза крови Анализ мочи общий. Диета стол №5 по Певзнеру Противовирусные препараты интеферонового ряда
2 Дезинтоксикационные препараты растовр глюкозы 400,0 с аскорбиновой кислотой 4,0 №5 3 Гепатопротекторы:Глутаргин 40%-10,0 на физ растовре 200,0 капельно №10
Окталипен на физ растовре 200,0 капельно №10 4 Ферменты :Панкератин по 1 таблетке 2 раза вдень длительно
5 Сорбенты:Энтеросгель пост ложке 3 раза вдень Ситуационная задача 9 Больной Слет, инженер. Поступил с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, независящие от приема пищи, периодическое повышение температуры до С, общую слабость, похудание на 15 кг за 1,5 месяца, увеличение живота, отёки голеней и стоп, носовые кровотечения, плохой сон, отсутствие аппетита. Анамнез заболевания Болеет около 15 лет, когда перенёс острый вирусный гепатит В. С тех пор периодически беспокоила тяжесть в правом подреберье, отеки стоп, однако к врачам не обращался, лечился отварами трав. Состояние ухудшилось около полугода назад, когда боли в правом подреберье стали постоянными, интенсивность их нарастала. Начал терять в весе, повысилась температура, увеличился живот, перестали помогать мочегонные. Объективно состояние средней тяжести, на вопросы отвечает сравнительно медленно. Кожа бледная с иктеричным оттенком, геморрагии, иктеричность склер. На коже груди и спины "сосудистые звёздочки". Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык малиновый, обложен беловатым налетом. Пальмарная эритема. Гипотрофия мышц плечевого пояса. Над лёгкими ясный лёгочной звук, справа ниже угла лопатки укорочение. Дыхание везикулярное, в зоне укорочения ослаблено. Границы относительной тупости сердца правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — III ребро, левая — на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. Хронический неспецифический язвенный колит обоснование Продолжительное, но незначительное повышение температуры (выше 37,5 С. Приступы боли в животе (особенно часто в левой нижней части живота, которые сопровождаются необходимостью сходить в туалет. П. Потеря веса, постоянная усталость. Язык обложен у корня белым налетом, с отпечатками зубов по краям. Анализ кала жидкий с вкраплениями крови, слизь в большом количестве ИрригоскопияКонтуры толстой кишки зазубрены, на рельефе множественные, разной величины депо бария. Колоноскопия:Слизистая толстой кишки гиперемирована, с наличием множественных, неправильной формы изъязвления, которые кровоточат. исследование биоптата слизистой сигмовидной кишки – выраженные воспалительные изменения с избыточной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, наличие крипт-абсцессов.
2. Рентгенологическое исследование желудка и кишечник
3. Препараты 5-аминосалициловой кислоты месалазин 1,5-4,0 г в сут · сульфосалазин 3,0–6,0 г в сут.
Глюкокортикостероиды: системные — преднизолон — 1 мг/кг/сут.; топические — будесонид — 9–18 мг в сут.
Иммуносупрессоры: азатиоприн по 2,0–2,5 мг/кг в сут. в 3–4 приема · 6- меркаптопурин 1,5 мг/кг массы тела в сут метотрексат — 2 мг один разв неделю. Антибактериальные препараты метронидазол 10–20 мг/кг/сут. Диета Стола) по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача 12 Больная К. 32 лет Жалобы периодические боли в животе четко несвязанные с приемом пищи, вздутие живота, чувство урчания в животе, чередование запоров и поносов примесей в кале нет. Вес стабильный. Плохой сон, раздражительность. Анамнез заболевания Считает себя больной около трех лет, когда стала отмечать вышеописанные жалобы. К врачам не обращалась, лечилась самостоятельно.
Симптоматически принимала спазмолитики , антациды, пробиотики с временным эффектом. В настоящее время состояние ухудшилось. С вышеописанными жалобами обратилась к врачу. Госпитализирована в отделение для лечения и уточнения диагноза. Анамнез жизни Тиф, малярию, туберкулез, вир.гепатит, вен.заболевания, отхождение членников гельминтов, ВИЧ, аллергореакции, гемотрансфузии 10 лет
ФГДС: – в нижней трети пищевода слизистая розовая, набухшая. Складки слизистой неутолщены. Розетка кардии сомкнута. В желудке натощак небольшое количество жидкости с примесью слизи. Просвет желудка легко расправляется инсуффляцией воздуха. Складки слизистой отечные, высокие, извитые. Слизистая ярко розовая, блестящая. Перистальтика выражена хаотичная. Привратник полусомкнут. Луковица ДПК плохо раздувается при инсуффляции воздуха. Слизистая гиперемирована, отечная. Залуковичный отдел розового цвета. Слизистая гладкая, блестящая. В-ды: Поверхностный гастрит. Бульбит. Поверхностный дуоденит. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. Хронический гастрит неустановленной этиологии, хронический дуоденит с воспалением луковицы ДПК Я считаю, что этот диагноз верный, т.к на фгдс мы видим симптомы гастрита, но, т.к не было проведено дополнительных исследований, рано говорить о его этиологии. К хроническим же я его причисляю из-за сроков течения заболевания
2. уреазный тест, PH-метрия,
3.
Ингибиторы протоновой помпы(омепразол), глюкокортикоиды(метипред), антациды(алюминия фосфат, ферменты, противомикробные. Диета при обострении, 15 ив ремиссии
Ситуационная задача к теме 16.
Афенкин В, 1964 года рождения. Жалобы на одышку при небольшой физ.нагрузке, ходьбе, кашель с тудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке на высоте кашля, общую слабость. Затруднение дыхания в вечернее время. Анамнез заболевания В прошлом отмечает частые простудные заболевания, которые сопровождались длительным кашлем. Поданным а/к ХОЗЛ с 1998 г. Неоднократно лечился амбулаторно. В течение последних 6-7 лет отмечает приступообразный кашель практически ежедневно в ночное время, с отхождением светлой мокроты. В течение 2011 г. отмечает ежедневный кашель. Лечение в топом ж с 09.09.2011 по 23.09.2011 г. Диагноз ХОЗЛ 2 стадии, ЛН 2 степени. Принимал дексаметазон, сальбутамол, беклозон, кларитин. В последующем кашель сохранился. Отмечает нарастание одышки. Обратился к терапевту пом ж вначале ноября 2011 г. Лечение в терапевт. отделении пом ж с 15.11.2011 по 29.11.2011 г. Диагноз ХОЗЛ 3 стадии, ЛН 2 степени. Принимал дексаметазон, лазолван, гепарин, вентолин, флексотид. Выписан с улучшением, однако одышка и кашель сохраняются. Больной был направленна консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО с целью решения экспертных вопросов. ЭТА не работает. Б/л ненужен Анамнез жизни Малярию, тифы, туберкулез, вирусные гепатиты, гемотрансфузии
(10 лет, кож-вен. Заболевания, отхождение члеников гельминтов отрицает. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены. Объективно общее состояние средней тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. ЧДД — 22 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следы инъекций в привычных местах. Периферические луне увеличены, б/б. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком.
Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, сухие рассеянные хрипы на всем протяжении. Выдох удлинен. Границы ОТС: правая и верхняя — не изменены, левая — полевой СКЛ. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС —
78 в мин. АД — 125/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет. Обследования
RW — отриц. Общий анализ крови Л — 6, Э — 5,04, Нв — 154, СОЭ — 20, пс, мл, э.
Биохим. ан. крови общий белок — 64, глюкоза — 4,7, мочевина — 6,6, креатинин
— 90, билирубин общий — 14,3, прямой — 2,3, холестерин общий — 4,7, АСТ —
22, АЛТ — 34, ФЩ — 86,9, ГГТ — 107,3. Общий анализ мочи 70,0, желтая, слабо мутная, ОП — 1030, рН — 5,4, белок —
0,029, глюкоза — не обнаружена, эпителий плоский — значительное количество, Л
— 1-2 в поле зрения, Э — единично в поле зрения, ураты — значительное количество. ЭКГ ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 80 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ФВД: ОФВ1 — 36,4%, МОС25 — 18,6%, МОС50 — 17,8%, МОС75 — 19,3%. Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу. Ро ОГК: в прямой проекции и левой боковой проекции ЭЭД 0,65 м3в — Грудная клетка не изменена. Легочные поля повышенной прозрачности. Очаговых и инфильтративных теней нет. Легочный рисунок обеднен. Корни легких структурные, оба купола диафрагмы уплощены, синусы свободные. Сердце без изменений. Вывод эмфизема легких. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. ХОЗЛ III, бронхитический тип, стадия обострения, эмфизема легких. ДН II ст.
2. Бактериологическое и общее исследование мокроты
3. Палатный режим, Диета 15. ИГКС (Будесонид) + β-2 АБ длительного действия(Салметерол). Ситуационная задача к теме 17
Афенкин В, 1964 года рождения. Жалобы на одышку при небольшой физ.нагрузке, ходьбе, кашель с тудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке на высоте кашля, общую слабость. Затруднение дыхания в вечернее время. Анамнез заболевания В прошлом отмечает частые простудные заболевания, которые сопровождались длительным кашлем. Поданным а/к ХОЗЛ с 1998 г. Неоднократно лечился амбулаторно. В течение последних 6-7 лет отмечает приступообразный кашель практически ежедневно в ночное время, с отхождением светлой мокроты. В течение 2011 г. отмечает ежедневный кашель. Лечение в топом ж с 09.09.2011 по 23.09.2011 г. Диагноз ХОЗЛ 2 стадии, ЛН 2 степени. Принимал дексаметазон, сальбутамол, беклозон, кларитин. В последующем кашель сохранился. Отмечает нарастание одышки. Обратился к терапевту пом ж вначале ноября 2011 г. Лечение в терапевт. отделении пом ж с 15.11.2011 по 29.11.2011 г. Диагноз ХОЗЛ 3 стадии, ЛН 2 степени. Принимал дексаметазон, лазолван, гепарин, вентолин, флексотид. Выписан с улучшением, однако одышка и кашель сохраняются. Больной был направленна консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО с целью решения экспертных вопросов. ЭТА не работает. Б/л ненужен. Анамнез жизни Малярию, тифы, туберкулез, вирусные гепатиты, гемотрансфузии
(10 лет, кож-вен. Заболевания, отхождение члеников гельминтов отрицает. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены. Объективно общее состояние средней тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. ЧДД — 22 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следы инъекций в привычных местах. Периферические луне увеличены, б/б. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком.
Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, сухие рассеянные хрипы на всем протяжении. Выдох удлинен. Границы ОТС: правая и верхняя — не изменены, левая — полевой СКЛ. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС —
78 в мин. АД — 125/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет. Обследования
RW — отриц. Общий анализ крови Л — 6, Э — 5,04, Нв — 154, СОЭ — 20, пс, мл, э.
Биохим. ан. крови общий белок — 64, глюкоза — 4,7, мочевина — 6,6, креатинин
— 90, билирубин общий — 14,3, прямой — 2,3, холестерин общий — 4,7, АСТ —
22, АЛТ — 34, ФЩ — 86,9, ГГТ — 107,3. Общий анализ мочи 70,0, желтая, слабо мутная, ОП — 1030, рН — 5,4, белок —
0,029, глюкоза — не обнаружена, эпителий плоский — значительное количество, Л
— 1-2 в поле зрения, Э — единично в поле зрения, ураты — значительное количество. ЭКГ ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 80 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ФВД: ОФВ1 — 36,4%, МОС25 — 18,6%, МОС50 — 17,8%, МОС75 — 19,3%. Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу. Ро ОГК: в прямой проекции и левой боковой проекции ЭЭД 0,65 м3в — Грудная клетка не изменена. Легочные поля повышенной прозрачности. Очаговых и инфильтративных теней нет. Легочный рисунок обеднен. Корни легких структурные, оба купола диафрагмы уплощены, синусы свободные. Сердце без изменений. Вывод эмфизема легких. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 20 Больная К. 28 лет. Жалобы. Поступила с жалобами на кашель с отделением мокроты слизисто – гнойного характера, периодически с примесью крови. Количество мокроты до 200 мл в сутки, больше утром или при перемене положения тела. Повышение температуры до 37,3 С - 37,4 С, беспокоит одышка при умеренной физической нагрузке. Общая слабость, снижение аппетита, трудоспособности.
Анамнез заболевания. Считает себя больной с детства, после частых пневмоний, бронхитов вначале беспокоил кашель, в осенне – зимний период, периодически со слизисто – гнойной мокротой. Последние годы появился периодический субфебрилитет. Со слов больной состояние ухудшилось после перенесённой 3 недели назад пневмонии. Лечение проводимое амбулаторно оказалось малоэффективным, в связи с этими сохраняющейся примесью крови в мокроте рекомендована госпитализация в пульмонологическое отделение для обследования и лечения. При осмотре онкологом онкопатологии не выявлено.
Анамнез жизни. ТВС, вен. Заболевания, ВИЧ, отрицательны, Боткина не болела. В детстве болела коклюшем, частыми пневмониями, ангиной, ХОЗЛ.
Объективно. Состояние больной относительно удовлетворительное. Положение в постели активное. Питание снижено. Кожа и видимые слизистые бледные, умеренный цианоз губ. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не пульпируются. При осмотре концевые фаланги пальцев рук в виде "барабанных палочек, ногти напоминают "часовые стёкла". Грудная клетка расширенна в нижнее – боковых отделах. При перкуссии лёгочный звук с коробочным оттенком, в нижнее – боковых отделах с обеих сторон укорочен до перкуссионного звука. ЧДД 24 в минуту. Границы сердца правая на 0,5 см вправо от края грудины, верхняя – е ребро, левая – на 0,5 см от серединно – ключичной
Ро/гр.ОГК - ЭЭД 0,65 мЗв: Грудная клетка не изменена. Справа в верхней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. Слева в верхней доле визуализируется затемнение за счет небольшой воспалительной инфильтрации. Корни легких структурные. Оба купола диафрагмы обычно расположены, синусы свободные. Сердце аортальной конфигурации. Вывод полисегментарная пневмония верхней доли правого и левого легкого.
Ро/гр.ОГК. - ЭЭД 0,65 мЗв: Грудная клетка не изменена. Справа в верхней доле воспалительная инфильтрация частично разрешилась, но еще сохраняется. Слева в верхней доле воспалительная инфильтрация разрешилась. Корни легких структурные. Оба купола диафрагмы обычно расположены, синусы свободные. Сердце аортальной конфигурации. Вывод полисегментарная пневмония верхней доли правого в фазе частичного разрешения. Полисегментарная пневмония верхней доли левого в фазе разрешения. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 21 Попов НА, гр. Жалобы боли в правой половине грудной клетке при кашле, одышку при физической нагрузке (подъеме на 2-3 этаж, повышение температуры до 38,5, кашель с небольшим количеством мокроты слизистого характера, потливость, общую слабость. Анамнез заболевания Считает себя больным на протяжении месяца, после переохлаждения, появился сухой кашель и слабость. Обратился к врачу пом ж. Лечился амбулаторно – выписка не предоставлена. Выполнена ро/гр.ОГК – без патологии. Принимал отхаркивающие, антибактериальные препараты – без эффекта. На этом фоне появились вышеописанные жалобы, самостоятельно принимал НПВС, анальгетики – с временным эффектом. Направленна консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО ДОКТМО для лечения и уточнения диагноза. Анамнез жизни гепатит, малярию, тиф, туберкулез, отхождение членников гельминтов, ВИЧ, аллергические реакции, гемотрансфузии 10 лет отрицает. Наследственный и аллергологический анамнезы не отягощены. Лекарственной непереносимости не отмечает. Работает – водителем. Объективно Состояние средней тяжести. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следов немед.инъекций не выявлено. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочной звук, справа притупление легочного звука в нижних отделах. Дыхание везикулярное, ослабленное справа в нижних отделах, крепитирующие хрипы в нижнее-боковых отделах справа. ЧДД – 19 в минуту. Границы относительной тупости сердца – не
Эхо-КГ: дополнительные поперечные трабекулы левого желудочка в области верхушки, давление в легочной артерии 28 мм рт. ст, участки уплотнения створок митрального клапана, минимальная митральная недостаточность, начальное расширение левого желудочка, нарушение диастолической функции левого желудочка, сократимость миокарда удовлетворительная.
ФГДС: нормальная эндоскопическая картина пищевода, поверхностный гастрит, уреазный тест отрицательный, поверхностный дуоденит. Вопросы Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости. Назначьте лечение, включая режим и диету по ПИ. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 31. Ситуационная задача Больная П, 49 лет. Жалобы на тугоподвижность и ощущение "холода пальцев рук, их укорочение, утолщение кожи (невозможность собрать кожу в складку, изменение цвета кожи, выпадение волос, боли в суставах. Анамнез заболевания считает себя больной около 9 лет, когда впервые стала отмечать онемение в конечностях, нарушение их подвижности, утолщение кожи лица и пальцев, изменение цвета кожных покровов. Впоследствии обратила внимание на укорочение пальцев, затруднение мимических движений, изменение черт лица. Долгое время к врачам не обращалась. Ухудшение состояния около 1 месяца, когда стала отмечать неприятные и болезненные ощущения при глотании пищи, срыгивание.Направлена на госпитализацию для уточнения диагноза и лечения. Анамнез жизни наследственный анамнез не отягощен. Аллергий не отмечает. Операций не переносила. Работает (по профессии -геолог) Вредных привычек не имеет. Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка умеренного питания. При осмотре определяются "заостренные черты лица, затруднение мимических движений, складки в форме кисета вокруг рта. Кожа плотная и холодная на ощупь, определяются участки чередованиягипо- и гиперпигментаций, атрофические изменения.При осмотре пальцев рук, определяется их утолщение, укорочение, нарушение подвижности суставов кистей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 68 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, приповерхностной и глубокой пальпации б/болезненный. Отрезки кишечника чувствительны при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. Данные дополнительных обследований Общий анализ крови : Л 7.3, Нв 113, Эр 3.9, тромбоциты 180, СОЭ 25, пс, э 2, б 1, мл
Оксипролин мочи - 268 мкМ/сут (норма до 87 мкМ/сут). Биохимический анализ крови общий белок - 89 гл, альбумины - 50 гл, альфа - гл, альфа - гл, β- глобулины - гл, гаммаглобулины - гл, серомукоид ++, СРП ++, гаптоглобин ++, оксипролин - 390 мкМ/сут(норма 153-343 мкМ/сут); Иммунологическое исследование РФ -- отрицательный, антинуклеарные антитела -- обнаружены, волчаночные клетки- не обнаружены, антитела к эндотелию--обнаружены,антитела к антигену Scl-70, антитела к ядрышкам, антитела к центромерам--обнаружены. Рентгенологическое исследование суставов участки кальциноза вподкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук. Остеолизногтевых фаланг пальцев кистей, околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы. Рентгенологическое исследование ЖКТ: cнижение тонуса и ослабление перистальтики желудочно-кишечного тракта, незначительная дилятация пищевода, двенадцатиперстной кишки. Исследование биоптата кожно-мышечного лоскута фиброзная трансформация тканей. Вопросы Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости. Назначьте лечение, включая режим и диету по ПИ. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 33 Ситуационная задача Больная А, 52 лет. Жалобы на боли в суставах кистей, нарушение подвижности суставов верхних конечностей, деформации кистей, периодически появляющуюся припухлость в вышеуказанных суставах, утреннюю скованность около 5 часов, слабость. Анамнез заболевания считает себя больной около 8 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Возникновение данных симптомов связывает с перенесенным грипом. Заболевание началось с болей во IIпястнофаланговом суставе правой кисти, споследующим поражением симметричного сустава левой кисти. Впоследствии присоединились боли в других мелких суставах кистей, имеющие симметричный характер поражения. Отмечает уменьшение болей на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств, которые принимает около 5 лет. Анамнез жизни наследственный анамнез -- не отягощен. Аллергий не отмечает. Операции холецистэктомия по поводу ЖКБ. Не работает. Вредных привычек не имеет. Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка нормального питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При осмотре
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска можно сразу предположить наличие у больной системной красной волчанки раннее начало заболевания (в детском возрасте, суставной синдром, кожный синдром и общевоспалительный синдром. Кроме того, присоединение отечного синдрома заставляет заподозрить развитие волчаночного нефрита с нефротическим синдромом. Впоследствии заболевание сохраняло высокую активность (при снижении дозы преднизолона -обострения. Кроме того, уже из анамнеза можно выявить результаты побочного действия постоянной терапии кортикостероидами - ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия. Нам этапе диагностического поиска обращает на себя внимание гиперемия кожи лица как проявление основного заболевания. Также объективно выявляются побочные эффекты терапии преднизолоном в виде избыточной массы тела (ожирение, вторичные кожные инфекции вследствие снижения иммунитета (гнойничковая сыпь на коже, медикаментозная артериальная гипертензия (АД -175/105 мм рт. ст, медикаментозный остеопороз болезненность при пальпации остистых отростков позвонков. Отеки голеней и стоп могут быть косвенным подтверждением нарушения функции почек. Нам этапе диагностического поиска выявлены анемия, увеличение СОЭ, умеренная гипопротеинемия с гипоальбуминемией, ги-покомплементемия,
АНФ в высоком титре и обнаружение антител к нативной ДНК подтверждают высокую активность системной красной волчанки. Небольшой лейкоцитоз может быть следствием длительного приема преднизолона. Изменения в анализах мочи -протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия - характерны для нефрита. Кроме того, положительный анализ калана скрытую кровь позволяет заподозрить скрытую кровопотерю, вероятнее всего, из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что также может быть одним из побочных эффектов терапии преднизолоном. Таким образом, суставной, кожный и общевоспалительный синдромы, поражение почек в сочетании с анемией и специфическими иммунными маркерами (положительные АНФ, антитела к ДНК, гипокомплементемия) позволяют поставить диагноз СКВ. Выявление поражения почек впервые месяцы болезни свидетельствует об остром течении заболевания. Клинический диагноз Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне бабочки, почек (нефрит, суставов (в анамнезе полиартрит мелких суставов кистей, гематологическими нарушениями (анемия, АНФ, Ат к нативной ДНК, III степени активности. В план обследования целесообразно включить проведение эзо- фагогастродуоденоскопии для исключения эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки. Пациентке показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая наличие люпуснефрита, а также острое течение заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатические иммуносупрессанты, например пульс-терапию циклофосфаном.
№ 3 Пациентка С, 22 года, секретарь, обратилась в поликлинику с жалобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до С, боли в межфаланговых суставах кистей и затруднения при попытке сжать левую кисть в кулак, боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании, появление сыпи на лице, наружной поверхности предплечий, на локтях ив зоне декольте. Указанные симптомы возникли около недели назад после отдыха в выходные дни на берегу озера, где пациентка загорала. При осмотрена коже спинки носа и скулах, в зоне декольте и на разгибательных поверхностях предплечий определяются яркие эритематозные высыпания, несколько усиленное выпадение волос. Температура тела С. При пальпации левой кисти определяются уплотненные болезненные сухожилия сгибателей пальцев, попытка согнуть кисть в кулак вызывает боль. При аускультации легких слева ниже угла лопатки выслушивается шум трения плевры, в остальных отделах дыхание везикулярное. ЧД - 17 в минуту.
Перкуторно границы сердца не расширены, тоны ясные, шумов нет, ритм правильный. ЧСС - 78 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Очаговая неврологическая симптоматика не определяется. В анализах крови гемоглобин - 12,1 гл, гематокрит - 39%, ЦП - 0,88, лейкоциты - 3,1 тыс, тромбоциты - 103 тыс, СОЭ - 56 мм/ч. ACT - 18 ед/л,
АЛТ - 16 ед/л, креатинин - 1,2 мг/дл, глюкоза - 98 мг/дл. Антинуклеарные антитела 1:500. Антитела к нативной ДНК - 1,2, свечение крапчатое, клетки не обнаружены. При посеве крови рост микрофлоры не получен. В анализах мочи удельный вес - 1017, рН - 5,5, белок - 0,058 л, сахара, ацетона нет, лейкоциты - 1-3 в поле зрения, эритроциты -2-5 в поле зрения, цилиндров нет, бактерий немного. Дайте письменные ответы наследующие вопросы.
• Проведите диагностический поиск.
• После го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
• Назначьте лечение и обоснуйте его. Нам этапе диагностического поиска у больной можно выделить суставной синдром, кожный синдром, общевоспалительный синдром. С учетом молодого возраста пациентки, дебюта заболевания после избыточной инсоляции, характерной локализации сыпи есть основания заподозрить системную красную волчанку. Имеющиеся жалобы на боли в грудной клетке при глубоком дыхании позволяют думать о возможном вовлечении в патологический процесс плевры. Нам этапе диагностического поиска обращают на внимание поражение кожи (эритема в виде бабочки, алопеция, тендовагиниты. Выслушивающий- ся при аускультации шум трения плевры подтверждает предположение о наличии у пациентки сухого плеврита, что в рамках полисерозитов может встречаться у больных системной красной волчанкой. Таким образом, на данном этапе получено подтверждение предварительной диагностической концепции. Нам этапе диагностического поиска выявлены лейкопении, тромбоцитопения, увеличение СОЭ, АНФ в высоком титре и антитела к нативной ДНК, что подтверждает концепцию системной красной волчанки. Выявление в анализе мочи эритроцитурии и протеинурии требует исключения поражения почек и проведения в связи с этим двухстаканной пробы по
Нечипоренко. Целесообразно также проведение рентгенографии органов грудной клетки для получения данных о вовлечении в патологический процесс плевры. Таким образом, сочетание суставного синдрома, кожного синдрома, общевоспалительного синдрома, состояние почек и плевры вместе с лейко- и тромбоцитопенией, специфическими иммунными маркерами (положительный
АНФ и антитела к нативной ДНК) позволяют поставить диагноз системной красной волчанки. Клинический диагноз Системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в виде бабочки и зоне декольте, серозных оболочек (плеврит, суставов (артралгии), гематологическими нарушениями лейкопения, тромбоцитопения), ст. активности. В данной ситуации показана терапия преднизолоном перорально в начальной дозе 30-40 мг в сутки. При выявлении признаков люпус-нефрита возможно обсуждение вопроса о добавлении к лечению цитостатических иммуносупрессантов - азатиоприн 100 мг в сутки.
Ситуационная задача 1 Больная Слет, предъявляет жалобы на периодическую боль и тяжесть в эпигастральной области, больше в правой ее половине, усиливающуюся через 1 час после еды, особенно после грубой и острой пищи, без иррадиации, изредка тошноту. Анамнез заболевания Болеет в течение х лет, когда стали появляться боли в эпигастрии чаще через 1 час после употребления пищи, особенно грубой и острой. Заболевание началось постепенно, без видимой причины. Принимала по совету фармацевта аптеки ранитидин с улучшением. В дальнейшем боль в эпигастральной области часто рецидивировала. При этом принимала омепразол или ранитидин с улучшением. Последнее ухудшение 2 недели тому назад, без четкой видимой причины. Обратилась к врачу, была госпитализирована. Анамнез жизни. Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Болела ОРЗ. Перенесла 2 года тому назад аппендэктомию. Характер питания нерегулярный. Злоупотребляла приемом острой пищи. Вредные привычки отсутствуют. Объективные данные Умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык обложен у корня белым налетом, с отпечатками зубов по краям. При осмотре живот обычной формы. Приповерхностной пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. При глубокой пальпации разлитая болезненность в эпигастральной области, более выраженная в правой ее половине. Отрезки толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки обычных свойств. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Мюсси отрицательные. Дополнительные исследования Общий анализ крови. Эритроциты – 4,2 Т/л; Hb – 128 гл лейкоциты – 4,8 Гл э – 3; п/я – 4%; с/я – 62%; л – 24%; м – 7%; СОЭ – 15 мм в час. Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая удельный вес – 1018; сахара, белка, эритроцитов – нет лейкоциты – 2-3 в поле зрения.
Рентгенисследование желудка без патологии.
ФГДС: слизистая желудка слегка гиперемирована, складки утолщены. Быстрый уреазный тест +++. Гистологическое исследование биоптата слизистой желудка дистрофические изменения эпителия, выраженная нейтрофильная инфильтрация, Н.р. +++. рН-метрия желудка 3,0. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру.
Рентгенисследование желудка без патологии.
ФГДС: слизистая желудка слегка гиперемирована, складки утолщены. Быстрый уреазный тест +++. Гистологическое исследование биоптата слизистой желудка дистрофические изменения эпителия, выраженная нейтрофильная инфильтрация, Н.р. +++. рН-метрия желудка 3,0. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру.
ОТВЕТ
1. Хронический антральный гастрит , геликобактер - ассоциированный с умеренной секреторной недостаточностью, фаза обострения. Диагноз хронический гастрит поставлен на основании данных анамнеза страдает хроническим гастритом в течение 4 лет, данных осмотра болезненность в эпигастральной зоне при пальпации, белый налет на языке ), данных фиброгастроскопии (гиперемия слизистой желудка, утолщение складок, гистологического исследования (Дистрофические изменения эпителия, выраженная нейтрофильная инфильтрация,
H.P+++). Связь с хеликобактерной инфекцией доказана положительным быстрым уреазным тестом. Умеренная секреторная недостаточность подтверждена данными pH – метрии желудка – 3,0.
2. Все необходимые методы исследования выполнены
3. Режим свободный. Диета № 1 Медикаментозное лечение
эррадикационная терапия
3х-компонентная (в течении 7-10 дней кларитромицин г
2р/д+амоксициллин г 2р/д+ИПП (омепразол, лансопразол)2р/д)
− через месяц при положительном уреазном дыхательном тесте или стул-
тесте 4х-компонетная терапия в течении 10-14 дней (тетрациклин г
4р/д+метронидозол г 3р/д+соли висмута - Де-Нол мг 2р/д+ИПП 2р/д) с последующим уреазным дыхательным тестом или стул-тестом через месяц после окончания лечения При сниженной желудочной секреции - стимуляторы желудочной секреции
(Плантаглюцид, Лимонтар, Глюканат кальция) Ситуационная задача 2 Больная Л, 22 лет, предъявляет жалобы на периодическую боль и тяжесть в эпигастральной области, возникающую без четкой связи с приемами пищи и на фоне стрессовых ситуаций, без иррадиации, изредка тошноту. Анамнез заболевания Болеет в течение х лет, когда на фоне эмоциональных переживаний стали появляться боли в эпигастрии. Заболевание началось постепенно, без видимой причины. Принимала по совету фармацевта аптеки но-шпу с улучшением. В дальнейшем боль в эпигастральной области часто рецидивировала. Последнее ухудшение 2 недели тому назад, без четкой видимой причины. Обратилась к врачу. Анамнез жизни. Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Болела ОРЗ. Перенесла 2 года тому назад аппендэктомию. Характер питания нерегулярный. Злоупотребляла приемом острой пищи. Вредные привычки отсутствуют. Объективные данные Умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
1. Хронический антральный гастрит , геликобактер - ассоциированный с умеренной секреторной недостаточностью, фаза обострения. Диагноз хронический гастрит поставлен на основании данных анамнеза страдает хроническим гастритом в течение 4 лет, данных осмотра болезненность в эпигастральной зоне при пальпации, белый налет на языке ), данных фиброгастроскопии (гиперемия слизистой желудка, утолщение складок, гистологического исследования (Дистрофические изменения эпителия, выраженная нейтрофильная инфильтрация,
H.P+++). Связь с хеликобактерной инфекцией доказана положительным быстрым уреазным тестом. Умеренная секреторная недостаточность подтверждена данными pH – метрии желудка – 3,0.
2. Все необходимые методы исследования выполнены
3. Режим свободный. Диета № 1 Медикаментозное лечение
эррадикационная терапия
3х-компонентная (в течении 7-10 дней кларитромицин г
2р/д+амоксициллин г 2р/д+ИПП (омепразол, лансопразол)2р/д)
− через месяц при положительном уреазном дыхательном тесте или стул-
тесте 4х-компонетная терапия в течении 10-14 дней (тетрациклин г
4р/д+метронидозол г 3р/д+соли висмута - Де-Нол мг 2р/д+ИПП 2р/д) с последующим уреазным дыхательным тестом или стул-тестом через месяц после окончания лечения При сниженной желудочной секреции - стимуляторы желудочной секреции
(Плантаглюцид, Лимонтар, Глюканат кальция) Ситуационная задача 2 Больная Л, 22 лет, предъявляет жалобы на периодическую боль и тяжесть в эпигастральной области, возникающую без четкой связи с приемами пищи и на фоне стрессовых ситуаций, без иррадиации, изредка тошноту. Анамнез заболевания Болеет в течение х лет, когда на фоне эмоциональных переживаний стали появляться боли в эпигастрии. Заболевание началось постепенно, без видимой причины. Принимала по совету фармацевта аптеки но-шпу с улучшением. В дальнейшем боль в эпигастральной области часто рецидивировала. Последнее ухудшение 2 недели тому назад, без четкой видимой причины. Обратилась к врачу. Анамнез жизни. Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Болела ОРЗ. Перенесла 2 года тому назад аппендэктомию. Характер питания нерегулярный. Злоупотребляла приемом острой пищи. Вредные привычки отсутствуют. Объективные данные Умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Язык влажный, чистый. При осмотре живот обычной формы. Приповерхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации чувствительность в эпигастральной области, более выраженная в правой ее половине. Отрезки толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки обычных свойств. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Мюсси отрицательные. Дополнительные исследования Общий анализ крови. Эритроциты – 4,2 Т/л; Hb – 128 гл лейкоциты – 4,8 Гл э – 3; п/я – 4%; с/я – 62%; л – 24%; м – 7%; СОЭ – 7 мм в час. Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая удельный вес – 1018; сахара, белка, эритроцитов – нет лейкоциты – 2-3 в поле зрения.
Рентгенисследование желудка без патологии.
ФГДС: слизистая желудка обычной окраски на всем протяжении, складки не утолщены. Желудок натощак содержит умеренное количество слизи без примесей. Луковица 12-перстной кишки проходима, в залуковичном отделе - без особенностей. Быстрый уреазный тест отрицательный. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру.
ОТВЕТ
1. Функциональная диспепсия, синдром эпигастральной боли, фаза обострения Обоснование диагноза Диагноз функциональной диспепсии, синдрома
эпигастральной боли поставлен на основании данных анамнеза (болеет в течение х лет, Отсутствие четкой связи болевых ощущений в
эпигастральной области и явлений желудочной диспепсии с приемом пищи, зависимость их от стрессовых ситуаций, отсутствие иррадиации
боли),данных осмотра (При глубокой пальпации чувствительность в
эпигастральной области, более выражена в правой половине, данных дополнительных исследований (отсутствие органических заболеваний поданным ФГДС, рентгенисследования желудка, отрицательный уреазный тест, которые могли бы объяснить имеющиеся симптомы.
2. Капрограмма, анализ калана скрытую кровь, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и щитовидной железы.
Интрагастральная PH-метрия. Внутрипищеводный мониторинг для исключения ГЭРБ. Колоноскопия для исключения органической патологии толстой кишки.
Рентгенисследование желудка без патологии.
ФГДС: слизистая желудка обычной окраски на всем протяжении, складки не утолщены. Желудок натощак содержит умеренное количество слизи без примесей. Луковица 12-перстной кишки проходима, в залуковичном отделе - без особенностей. Быстрый уреазный тест отрицательный. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру.
ОТВЕТ
1. Функциональная диспепсия, синдром эпигастральной боли, фаза обострения Обоснование диагноза Диагноз функциональной диспепсии, синдрома
эпигастральной боли поставлен на основании данных анамнеза (болеет в течение х лет, Отсутствие четкой связи болевых ощущений в
эпигастральной области и явлений желудочной диспепсии с приемом пищи, зависимость их от стрессовых ситуаций, отсутствие иррадиации
боли),данных осмотра (При глубокой пальпации чувствительность в
эпигастральной области, более выражена в правой половине, данных дополнительных исследований (отсутствие органических заболеваний поданным ФГДС, рентгенисследования желудка, отрицательный уреазный тест, которые могли бы объяснить имеющиеся симптомы.
2. Капрограмма, анализ калана скрытую кровь, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и щитовидной железы.
Интрагастральная PH-метрия. Внутрипищеводный мониторинг для исключения ГЭРБ. Колоноскопия для исключения органической патологии толстой кишки.
3. Режим – свободный Диета- диеты № 1 или № 2. В зависимости от результата PH метрии и уровня кислотности желудка. При повышении функциональной активности желудка назначают варианты диеты № 1 в зависимости от выраженности гиперсекреторных расстройств. При функциональных расстройствах желудка гипо- и астенического типа назначают диету № 2. Медикаментозное лечение - Первая линия лечения Монотерапия ИПП: Омепразол мг или ланзопразол 30мг(2-4недели) Вторая линия лечения Прокинетики: домперидон, метоклопрамид по 10 мг за 20 мин до еды в течение недель Спазмолитки: но-шпа, внутрь по мг 3р/д дней
Эспумизан – 2 капс или 25-30 кап внутрь 3-4 раза вдень в течение 14 дней
Полиферментные препараты панкреатина : пот р/д вовремя еды Транквилизаторы или антидепрессанты эглонил 50 мг 2-3 раза вдень Различные виды психотерапии под наблюдением психотерапевта Фитопрепараты
Ситуационная задача 3 Пациентка Д, 48 лет, предъявляет жалобы на периодические интенсивные боли в эпигастральной области, усиливаются натощак, несколько легче после еды, беспокоят ночные боли в эпигастральной области. Аппетит сохранен. Стул — склонность к запорам, 1 разв дня, без патологических примесей. Температура тела нормальная. Вес стабильный. Анамнез заболевания Считает себя больной с 1993 г, когда после психоэмоционального стресса появились боли в эпигастральной области натощак. При ФГДС выявлена язва луковицы ДПК. Лечилась стационарно по поводу язвенной болезни ДПК — с улучшением. Лечение ингибиторы протоновой помпы, прокинетики, кларитромицин, амоксициллин. В дальнейшем получала санаторно- курортное лечение. Обострение язвенной болезни весной и осенью. В дальнейшем при обострении принимала ингибиторы протонной помпы. Настоящее ухудшение около 10 дней назад, когда после погрешности в диете появились вышеперечисленные жалобы. Принимала Омез без значительного эффекта. Направлена в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза и коррекции лечения. Анамнез жизни ВИЧ, ТВС, малярию, тифы, вен. заболевания, дизентерию, гемотрансфузии, отхождение члеников глистов — отриц. В 1974 г. тонзиллэктомия. Вредные привычки – отриц. Аллергологический анамнез – не переносит солкосерил. Наследственность не отягощена. Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Следов внебольничных инъекций нет. Периферические л/узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Границы сердца правая по правому краю грудины, верхняя — 3 ребро, левая — полевой СКЛ. Деятельность сердца ритмичная. АД — 110/75 мм рт. ст. ЧСС — мин. Язык влажный, обложен
белым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот приповерхностной пальпации мягкий, б/б, при глубокой пальпации отрезки кишечника обычных свойств, локальная болезненность пилородуоденального отдела, положительный симптом
Менделя. Область поджелудочной железы безболезненная. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. См Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Периферических отеков нет. Данные дополнительных методов обследования
RW — отриц. Общий анализ крови Нв - 141,0 гл, эр. – 4,58 Т/л, лейк. – 5,2 Гл, СОЭ – 13 мм/ч, п/я
– 2%, с/я – 46%, э – 4%, л – 39%, м – 9%. Общий анализ мочи сахара, белка – нет, эпителий плоский незначительное кол-во, переходный 0-0-1 в п/зр., Л 0-0-1 в п. зр. Биохимический анализ крови сахар – 3,6 ммоль/л, билирубин общий – 17,9 мкмоль/л, прямой – 2,7 мкмоль/л, АСТ – 24 Ед/л, АЛТ – 19 Ед/л, ЩФ – 100,9 Ед/л,
ГГТ – 21,6 Ед/л, амилаза – 23 Ед/л.
ФГДС: Аппарат свободно введен в пищевод. Слизистая пищевода бледно-розовая, гладкая, линия четкая, розетка кардии смыкается и размыкается в такт дыхательным движениям. В просвете желудка мутный секрет с примесью желчи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечная, складки продольные, извитые, угол желудка закруглен. Перистальтика сохранена, средними волнами. Сосудистый рисунок не визуализируется, пилорический канал полусомкнут. Луковица ДПК раздражена, уменьшена в объеме, слизистая очагово гиперемирована. По передней и задней стенкам имеется 2 язвы 0,5 и 0,8 см, покрыты фибрином серого цвета. В просвете залуковичного отд. пенистая желчь. Перистальтика сохранена, фатеров сосок не визуализируется. Выводы
Эритематозная гастропатия. Бульбит. Язвы луковицы ДПК. Эритематозная дуоденопатия. ЭКГ Ритм синусовый, регулярный, ЧСС мин. Отклонение ЭОС влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. УЗИ ОБП: Печень не увеличена правая доля 14.00 см, левая – 7.0 см, контур ровный, край острый, структура паренхимы неоднородная – зернистая, эхогенность повышена, печеночные вены нормальные, портальная вена не расширена. Стенки внутрипеченочных желчных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен. Селезенка нормальных размеров х см, контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная, эхогенность нормальная, селезеночная вена не расширена. Желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены. В просвете пузыря – густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена головка 2.51 см, тело 1.21 см, хвост 2.31 см, контур волнистый, структура диффузно неоднородная, мелкозернистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен. Выводы Умеренные диффузные изменения печени. Нормальная картина селезенки. Умеренные диффузные изменения поджелудочной железы. Вопросы
Менделя. Область поджелудочной железы безболезненная. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. См Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Периферических отеков нет. Данные дополнительных методов обследования
RW — отриц. Общий анализ крови Нв - 141,0 гл, эр. – 4,58 Т/л, лейк. – 5,2 Гл, СОЭ – 13 мм/ч, п/я
– 2%, с/я – 46%, э – 4%, л – 39%, м – 9%. Общий анализ мочи сахара, белка – нет, эпителий плоский незначительное кол-во, переходный 0-0-1 в п/зр., Л 0-0-1 в п. зр. Биохимический анализ крови сахар – 3,6 ммоль/л, билирубин общий – 17,9 мкмоль/л, прямой – 2,7 мкмоль/л, АСТ – 24 Ед/л, АЛТ – 19 Ед/л, ЩФ – 100,9 Ед/л,
ГГТ – 21,6 Ед/л, амилаза – 23 Ед/л.
ФГДС: Аппарат свободно введен в пищевод. Слизистая пищевода бледно-розовая, гладкая, линия четкая, розетка кардии смыкается и размыкается в такт дыхательным движениям. В просвете желудка мутный секрет с примесью желчи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечная, складки продольные, извитые, угол желудка закруглен. Перистальтика сохранена, средними волнами. Сосудистый рисунок не визуализируется, пилорический канал полусомкнут. Луковица ДПК раздражена, уменьшена в объеме, слизистая очагово гиперемирована. По передней и задней стенкам имеется 2 язвы 0,5 и 0,8 см, покрыты фибрином серого цвета. В просвете залуковичного отд. пенистая желчь. Перистальтика сохранена, фатеров сосок не визуализируется. Выводы
Эритематозная гастропатия. Бульбит. Язвы луковицы ДПК. Эритематозная дуоденопатия. ЭКГ Ритм синусовый, регулярный, ЧСС мин. Отклонение ЭОС влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. УЗИ ОБП: Печень не увеличена правая доля 14.00 см, левая – 7.0 см, контур ровный, край острый, структура паренхимы неоднородная – зернистая, эхогенность повышена, печеночные вены нормальные, портальная вена не расширена. Стенки внутрипеченочных желчных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен. Селезенка нормальных размеров х см, контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная, эхогенность нормальная, селезеночная вена не расширена. Желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены. В просвете пузыря – густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена головка 2.51 см, тело 1.21 см, хвост 2.31 см, контур волнистый, структура диффузно неоднородная, мелкозернистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен. Выводы Умеренные диффузные изменения печени. Нормальная картина селезенки. Умеренные диффузные изменения поджелудочной железы. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. ОТВЕТ. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДПК Диагноз поставлен на основании жалоб Боль в эпигастрии с возможной иррадиацией (в спину, сердце, левое подреберье и др, Локальность боли. Появление боли при локализации язвы в ДПК через 1-
1,5 часа после еды (натощак ив ночное время) и ослабление вскоре после еды. Локальная резистентность и болезненность приповерхностной пальпации в эпигастрии, Положительный симптом Менделя (поколачивание одним пальцем в зоне болезненности, С учетом характерного болевого абдоминального синдрома, сопутствующего диспепсического синдрома говорящего о гиперацидности, связь со стрессом и сезонности обострений больше данных за язвенную болезнь ДПК.
2. Лабораторные и инструментальные исследования Биопсия СО для проведения
экспресс-диагностики Нр-инфекции и / или морфологическое исследование СО
- для диагностики атрофии, дисплазии или неоплазии, исключение редких и атипичных причин изъязвления СО. Тестирование на наличие инфекции
H.pylori - обязательное у каждого больного с язвенной болезнью одним из методов (гистология, быстрый уреазный тест, культура, серология, ПЦР,
13С-уреазный дыхательный тест, иммуноферментные определения Hp в кале. Исследование секреторной функции желудка - имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. Основной метод оценки
кислотообразования - интрагастральная рН-метрия (может проводиться как в виде экспресс-метода, таки в виде многочасового или суточного мониторирования которое позволяет оценить особенности выделения кислоты в желудок, а также эффективность различных кислотоснижающих препаратов)
3. Лечебная диета № 1 при двенадцатиперстной кишки. Терапия первой линии · Ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (омепразол 20 мг,
ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза вдень Кларитромицин - 500 мг 2 раза вдень Амоксициллин - 1000 мг
2 раза вдень или метронидазол - 500 мг 2 раза вдень. Минимальная продолжительность лечения 7 дней Терапия второй линии (резервная)
· ИПП в стандартной дозе 2 раза вдень Тетрациклин 500 мг. 4 раза вдень Коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза вдень Метронидазол 500 мг 3 раза вдень После проведения эрадикации обычно назначается долечивания
антисекреторным препаратом (ингибитором протонной помпы или Н -
гистаминового-адренорецептора) в стандартной дозе в течение х недель (при язвах 12-перстной кишки) или 3-6 недель (при язвах желудка. Ситуационная задача 4 Пациентка Е, 64 лет, предъявляет жалобы на периодические ноющие боли в нижней трети грудины, иррадиируют в межлопаточную область, усиливаются при глотании, ночью чувство жжения в глотке, изжога, отрыжка воздухом, редко пищей, тошнота, горечь, сухость во рту. Аппетит сохранен, стул – склонность к запорам 1 разв дня (принимает слабительные) без патологических примесей, температура тела нормальная, вес стабильный. Анамнез заболевания Считает себя больной с 2009 г, когда появилась изжога на фоне погрешности в диете. Периодически принимала антациды с временным эффектом. В феврале 2011 г. при ФГДС выявлен дистальный пептический эзофагит. Получала ингибиторы протоновой помпы, Гавискон, Мотилиум с улучшением. В дальнейшем вновь периодически беспокоила изжога, чувство кома в горле при употреблении газированных напитков, томатов. Дыхательный тест на Helicobacter pylori — положительный. Получала антихеликобактерную терапию. Настоящее ухудшение около х недель назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Направлена в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза и коррекции лечения. Анамнез жизни ВИЧ, ТВС, малярию, тифы, вен. заболевания, дизентерию, отхождение глистов отриц. Вирусный гепатит А в 2006 г. Аппендэктомия в 1996 г. Вредные привычки — отриц. Аллергологический анамнез аллергия нам д. Наследственный анамнезу отца язвенная болезнь и хронический панкреатит. Объективно Общее состояние относительно удовлетворительное. Следов немедицинских инъекций нет. Периферические л\узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное. Границы сердца правая по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро, левая по ЛСКЛ. Деятельность сердца ритмичная. АД мм рт. ст. ЧСС-76/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот – по рубец в правой подвздошной области. Приповерхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации отрезки кишечника обычных свойств, чувствительность в подложечной области. Печень у края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Периферических отеков нет. Данные обследований
RW – отриц.
Общий анализ крови Нв – 135,0 гл, эр. – 4,2 Т/л, лейк. – 5,8 Гл, тромб. – 200,0 Гл,
СОЭ – 10 мм/ч, п/я – 4%, с/я – 58%, э – 2%, мл. Общий анализ мочи белок – 0,014 гл, сахар не обн., эпителий плоский незначит. кво, лейкоциты - 1-3 в п/зр. Биохимический анализ крови сахар – 4,4 ммоль/л, общий билирубин – 14,5 мкмоль/л, прямой – 2,4 мкмоль/л, АСТ – 25 Ед/л, АЛТ – 27 Ед/л, ЩФ – 76 Ед/л, ГГТ
– 28,5 Ед/л. Анализ кала мышечные волокна неизмененные — незначительное кво, растительная клетчатка непереваримая — единичная, эпителиальные клетки — единичные. Яйца гельминтов, стронгилоидоз, описторхоз не обнаружены.
Рентгенжелудка и ДПК. Заключение Гастроэзофагеальный рефлюкс. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгенпризнаки гастродуоденита, бульбита. ЭКГ ритм синусовый, регулярный, ЧСС-80-85/мин. Горизонтальное положение
ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. УЗИ ОБП: Печень не увеличена, правая доля 12.8 см, левая 5.8 см, контур ровный, структура неоднородная, содержит в правой доле (6 сегмент) жидкостное образование с ровным контуром, просвет – гомогенный, дает усиление сигнала за собой, размеры 1,1×0,6 см, эхогенность печени повышена. Печеночные вены норм. Портальная вена не расширена – 0.7 см. Стенки внутрипеченочных желчных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен.
Селезёнка нормальных размеров 9,5×4,0 см, контуры ровные, чёткие, структура паренхимы однородная, эхогенность нормальная, селезёночная вена не расширена –
0,5 см. Жёлчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, деформация пузыря вобл. дна за счет перетяжки и перегиба, вобл. шейки – перетяжка и перегиб, в просвете пузыря – эховзвесь. Поджелудочная железа не увеличена, контур волнистый, структура диффузно неоднородная, тяжистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен. Выводы Эхопризнаки кисты печени. Диффузные изменения печени. Нормальная картина селезёнки. Эхопризнаки деформации жёлчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы.
ФГДС: Аппарат свободно введен в пищевод. Слизистая верхней и средней трети пищевода бледно-розовая, в нижней трети набухшая, умеренно гиперемирована, гладкая, линия нечеткая, розетка кардии полусомкнута. В просвете желудка мутный секрет с примесью желчи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечная, складки продольные, извитые, угол желудка закруглен. Перистальтика сохранена, средними волнами. Сосудистый рисунок не визуализируется, пилорический канал полусомкнут. Луковица ДПК правильной формы, раздувается при инсуффляции воздуха. Слизистая гладкая, блестящая. В просвете залуковичного отдела пенистая желчь. Перистальтика сохранена, фатеров сосок не визуализируется. Выводы Рефлюкс-эзофагит (пептический). Халазия кардии.
Эритематозная гастропатия. Эритематозная дуоденопатия. Консультация ЛОР Хронический субатрофический фарингит. Рекомендовано щелочные ингаляции чередовать с раствором Люголя.
Вопросы
СОЭ – 10 мм/ч, п/я – 4%, с/я – 58%, э – 2%, мл. Общий анализ мочи белок – 0,014 гл, сахар не обн., эпителий плоский незначит. кво, лейкоциты - 1-3 в п/зр. Биохимический анализ крови сахар – 4,4 ммоль/л, общий билирубин – 14,5 мкмоль/л, прямой – 2,4 мкмоль/л, АСТ – 25 Ед/л, АЛТ – 27 Ед/л, ЩФ – 76 Ед/л, ГГТ
– 28,5 Ед/л. Анализ кала мышечные волокна неизмененные — незначительное кво, растительная клетчатка непереваримая — единичная, эпителиальные клетки — единичные. Яйца гельминтов, стронгилоидоз, описторхоз не обнаружены.
Рентгенжелудка и ДПК. Заключение Гастроэзофагеальный рефлюкс. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгенпризнаки гастродуоденита, бульбита. ЭКГ ритм синусовый, регулярный, ЧСС-80-85/мин. Горизонтальное положение
ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. УЗИ ОБП: Печень не увеличена, правая доля 12.8 см, левая 5.8 см, контур ровный, структура неоднородная, содержит в правой доле (6 сегмент) жидкостное образование с ровным контуром, просвет – гомогенный, дает усиление сигнала за собой, размеры 1,1×0,6 см, эхогенность печени повышена. Печеночные вены норм. Портальная вена не расширена – 0.7 см. Стенки внутрипеченочных желчных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен.
Селезёнка нормальных размеров 9,5×4,0 см, контуры ровные, чёткие, структура паренхимы однородная, эхогенность нормальная, селезёночная вена не расширена –
0,5 см. Жёлчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, деформация пузыря вобл. дна за счет перетяжки и перегиба, вобл. шейки – перетяжка и перегиб, в просвете пузыря – эховзвесь. Поджелудочная железа не увеличена, контур волнистый, структура диффузно неоднородная, тяжистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен. Выводы Эхопризнаки кисты печени. Диффузные изменения печени. Нормальная картина селезёнки. Эхопризнаки деформации жёлчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы.
ФГДС: Аппарат свободно введен в пищевод. Слизистая верхней и средней трети пищевода бледно-розовая, в нижней трети набухшая, умеренно гиперемирована, гладкая, линия нечеткая, розетка кардии полусомкнута. В просвете желудка мутный секрет с примесью желчи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечная, складки продольные, извитые, угол желудка закруглен. Перистальтика сохранена, средними волнами. Сосудистый рисунок не визуализируется, пилорический канал полусомкнут. Луковица ДПК правильной формы, раздувается при инсуффляции воздуха. Слизистая гладкая, блестящая. В просвете залуковичного отдела пенистая желчь. Перистальтика сохранена, фатеров сосок не визуализируется. Выводы Рефлюкс-эзофагит (пептический). Халазия кардии.
Эритематозная гастропатия. Эритематозная дуоденопатия. Консультация ЛОР Хронический субатрофический фарингит. Рекомендовано щелочные ингаляции чередовать с раствором Люголя.
Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. ГЭРБ, хронический пептический рефлюкс – эзофагит, 1 стадия. Сопутствующий диагноз Киста печени. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.Хронический субатрофический фарингит. Обоснование основного диагноза Диагноз установлен на основании данных опроса (ноющие боли в нижней трети грудины, изжога, отрыжка воздухом, анамнеза заболевания впервые диагноз пептический эзофагит был установлен в 2011 году, данных объективного осмотра(язык обложен белым налетом, данных инструментальных обследований ( Рентген желудка и ДПК
– ГЭРБ, ФГДС – Пептический Рефлюкс – Эзофагит, Халазия кардии).
2. ФГДС с биопсией, ИПП-тест, часовой внутрипищеводный рН мониторинг, пищеводная манометрия и метод внутрипищеводного баллонного растяжения пищевода, часовой мониторинг концентрации билирубина в пщеводе, 24- часовая инмпедансометрия. Тест на хеликобактер пилори.
3. Режим – свободный Диета – номер 1 Лечение : Антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы : рабепразол мг, омепразол мг.
1р/д за 30-40 минут до завтрака, 4-16 недель.Н2 гистаминоблокаторы на ночь, циметидин, ранитидин. Антациды, уродезоксихолиевая кислота Прокинетики
- домперидон Ситуационная задача 5 Больная Т, 46 лет, предъявляет жалобы на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку, ключицу, плечо. Также беспокоит чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота. Анамнез заболевания:считает себя больной около 5 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Самостоятельно принимала спазмолитики, желчегонные, гепатопротекторы с кратковременным эффектом. Периодически при усилении болевого синдрома отмечала повышение температуры до субфебрильных цифр, появление рвоты желчью. Боль возникает или усиливается после употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков. Анамнез жизни:наследственный анамнез не отягощен. Аллергий не отмечает. Операций не было. По профессии учитель. Вредных привычек не имеет. Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Легкая субиктеричность склер. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 76 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт. ст. Температура тела — С. Живот мягкий, слегка вздут, болезненный в правом
подреберье. Болезненность в точке Кера. Положительные симптомы Кера, Мерфи,
Мюсси справа. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края реберной дуги, эластичная, край закруглен, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Данные дополнительных обследований Общий анализ крови эритроциты — 3,5 Т/л, гемоглобин — 134 гл, тромбоциты —
190 Гл, СОЭ — 22 мм/ч, лейкоциты — 9,8 Гл, п/я — 7%, с/я — 54%, э — 3%, б —
1%, мл. Биохимический анализ крови глюкоза венозная — 5,3 ммоль/л, билирубин общий
— 17,3 мкмоль/л, прямой — 3,2 мкмоль/л, АСТ — 24 Ед/л, АЛТ — 32 Ед/л, щелочная фосфатаза — 70 Ед/л, γ-глутамилтранспептидаза — 12,4 Ед/л, амилаза —
60 Ед/л. УЗИ ОБП — печень не увеличена, правая доля 14,1 см, левая 5,3 см, контур ровный, край — острый, структура паренхимы однородная, эхогенность обычная. Печеночные вены не расширены. Портальная вена не расширена — 7 мм. Стенки внутрипеченочных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен.
Холедох не расширен. Селезенка не увеличена х см, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, селезеночная вена 0,4 см, дополнительные образования в воротах органа отсутствуют. Желчный пузырь нормальных размеров, деформирован в области шейки за счет перетяжки и перегиба, стенки 6 мм, повышенной эхогенности, отмечается двойной контур, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, структура однородная, эхогенность обычная, вирсунгианов проток не расширен. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. Хронический бескаменный холецистит, рецидивирующая форма, стадия обострения. Диагноз выставлен на основании клинических характерная боль в правом подреберье, характерная иррадиация болей, положительные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, появление болей после приёма пищи, положительеый эффект от спазмолитиков, желчегонных и гепатопротекторов) и лабораторных данных(на УЗИ деформация желчного в области шейки, густая желчь, повышение эхогенности).
2. Дополнительные методы исследования копрограмма, бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого, ФГДС, дуоденальное зондирование, КТ органов брюшной полости, пероральная холецистография
3. В период обострения целесообразно назначать препараты, обладающие холеретическим действием в комбинации с противовоспалительными и противомикробными эффектами
холевер, аллохол, холензим, холецин, циквалон, оксафенамид, бессмертник, пижма, мята перечная, олиметин, холагол, шиповник.
Для снятия болевого эффекта необходимо назначить М-
холиноблокаторы(атропин, платифиллин) совместно с миотропными
спазмолитиками(папаверин, но-шпа). В случае если боль не стихает после приема этих препаратов можно назначить наркотические
анальгетики(омнопон). Также необходима консультация хирурга. Диета №5 – щадяще действует на печень и желчный пузыр Ситуационная задача 6 Больная М, 58 лет, предъявляет жалобы на боли в животе опоясывающего характера, с преимущественной локализацией в левом подреберье, усиливающиеся после еды, с иррадиацией в спину, похудание (похудела на 12 кг замес, частый стул (4-5 разв день, неоформленного характера, с примесью остатков непереваренной пищи, тошноту, периодически рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита, периодическую жажду. Анамнез заболевания:считает себя больной около 9 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Похудела за последний годна кг. К врачам не обращалась. Самостоятельно принимала спазмолитики, антисекреторные средства с кратковременным эффектом. Анамнез жизни:наследственный анамнез не отягощен. Аллергий не отмечает. Операций не переносила. На момент осмотра не работает (по профессии бухгалтер. Вредных привычек не имеет. Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка пониженного питания. Кожа и видимые слизистые умеренно бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 78 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, основная болезненность в зоне проекции головки и тела поджелудочной железы, болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Мюсси слева. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Ортнера — отрицательный. Периферических отеков нет. Данные дополнительных обследований
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
Мюсси справа. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края реберной дуги, эластичная, край закруглен, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Данные дополнительных обследований Общий анализ крови эритроциты — 3,5 Т/л, гемоглобин — 134 гл, тромбоциты —
190 Гл, СОЭ — 22 мм/ч, лейкоциты — 9,8 Гл, п/я — 7%, с/я — 54%, э — 3%, б —
1%, мл. Биохимический анализ крови глюкоза венозная — 5,3 ммоль/л, билирубин общий
— 17,3 мкмоль/л, прямой — 3,2 мкмоль/л, АСТ — 24 Ед/л, АЛТ — 32 Ед/л, щелочная фосфатаза — 70 Ед/л, γ-глутамилтранспептидаза — 12,4 Ед/л, амилаза —
60 Ед/л. УЗИ ОБП — печень не увеличена, правая доля 14,1 см, левая 5,3 см, контур ровный, край — острый, структура паренхимы однородная, эхогенность обычная. Печеночные вены не расширены. Портальная вена не расширена — 7 мм. Стенки внутрипеченочных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен.
Холедох не расширен. Селезенка не увеличена х см, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, селезеночная вена 0,4 см, дополнительные образования в воротах органа отсутствуют. Желчный пузырь нормальных размеров, деформирован в области шейки за счет перетяжки и перегиба, стенки 6 мм, повышенной эхогенности, отмечается двойной контур, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, структура однородная, эхогенность обычная, вирсунгианов проток не расширен. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. Хронический бескаменный холецистит, рецидивирующая форма, стадия обострения. Диагноз выставлен на основании клинических характерная боль в правом подреберье, характерная иррадиация болей, положительные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, появление болей после приёма пищи, положительеый эффект от спазмолитиков, желчегонных и гепатопротекторов) и лабораторных данных(на УЗИ деформация желчного в области шейки, густая желчь, повышение эхогенности).
2. Дополнительные методы исследования копрограмма, бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого, ФГДС, дуоденальное зондирование, КТ органов брюшной полости, пероральная холецистография
3. В период обострения целесообразно назначать препараты, обладающие холеретическим действием в комбинации с противовоспалительными и противомикробными эффектами
холевер, аллохол, холензим, холецин, циквалон, оксафенамид, бессмертник, пижма, мята перечная, олиметин, холагол, шиповник.
Для снятия болевого эффекта необходимо назначить М-
холиноблокаторы(атропин, платифиллин) совместно с миотропными
спазмолитиками(папаверин, но-шпа). В случае если боль не стихает после приема этих препаратов можно назначить наркотические
анальгетики(омнопон). Также необходима консультация хирурга. Диета №5 – щадяще действует на печень и желчный пузыр Ситуационная задача 6 Больная М, 58 лет, предъявляет жалобы на боли в животе опоясывающего характера, с преимущественной локализацией в левом подреберье, усиливающиеся после еды, с иррадиацией в спину, похудание (похудела на 12 кг замес, частый стул (4-5 разв день, неоформленного характера, с примесью остатков непереваренной пищи, тошноту, периодически рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита, периодическую жажду. Анамнез заболевания:считает себя больной около 9 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Похудела за последний годна кг. К врачам не обращалась. Самостоятельно принимала спазмолитики, антисекреторные средства с кратковременным эффектом. Анамнез жизни:наследственный анамнез не отягощен. Аллергий не отмечает. Операций не переносила. На момент осмотра не работает (по профессии бухгалтер. Вредных привычек не имеет. Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка пониженного питания. Кожа и видимые слизистые умеренно бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 78 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, основная болезненность в зоне проекции головки и тела поджелудочной железы, болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Мюсси слева. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Ортнера — отрицательный. Периферических отеков нет. Данные дополнительных обследований
Общий анализ крови лейк. – 5,9 Гл, Нв – 83 гл, эр. – 3,0 Т/л, тромб. – 180 Гл, СОЭ
– 22 мм/ч, п/я – 1%, с/я – 56%, э – 2%, б – 1%, мл незначительный анизоцитоз, гипохромия (++). Биохимический анализ крови глюкоза венозная – 6,1 ммоль/л, билирубин общий –
7,3 мкмоль/л, прямой – 0 мкмоль/л, АСТ – 14 Ед/л, АЛТ – 10 Ед/л, ЩФ – 71 Ед/л,
ГГТ – 15,2 Ед/л, амилаза – 248 Ед/л. Ан. кала мышечные волокна измененные — большое количество, растит. клетчатка перевар. — незначит. количество, непереваренная — большое количество, жирные к-ты единичные в препарате. Яйца глистов — не обн. Ан. крови на глюкозу 6,0-6,3-7,0 ммоль/л. УЗИ ОБП – печень не увеличена, правая доля 11.8 см, левая 5.6 см, контур ровный, край – острый, структура паренхимы неоднородная – зернистая, эхогенность несколько повышена. Печеночные вены норм. Портальная вена не расширена – 0.9 см. Стенки внутрипеченочных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен. Селезенка не увеличена х см, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, селезеночная вена 0.45 см, доп. образования в воротах органа отсутствуют. Желчный пузырь норм. размеров, деформирован вобл. шейки за счет перетяжки, стенки утолщены, повышенной эхогенности, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа увеличена 3.5х1.46х2.75 см, контур волнистый, структура диффузно неоднородная, мелкозернистая, эхогенность снижена, вирсунгианов проток несколько расширен до 0.2 см. Выводы Диффузные изменения печени. Нормальная картина селезенки. Эхопризнаки хронического холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. Хронический панкреатит, билиарнозависимый, рецидивирующий, стадия
обострения.
Диагноз выставлен на основании анамнеза (боли в животе опоясывающего характера, с преимущественной локализацией в левом подреберье, усиливающиеся после еды, похудание, частый стул, тошнота, рвота) и лабораторных данных(признаки недостаточности пжж и картина
узи)
2.
ЭРХПГ(эндоскопическая ретороградная панкреатохолангиография), КТ органов брюшной полости, обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, определение эластазы-1 кала с помощью моноклональных антител. Впервые дня холод, голод и покой, купирование болей анальгетиками наркотическими и ненаркотическими, миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин) подавление секреции желудочного сока(блокаторы протонной помпы, Н2-блокаторы гистаминовых, лечение заболеание вызвавшее этот панкреатит, при экзогенной недостаточности назначение ферментов перед
приёмом пищи. Лечебный стол №6.
– 22 мм/ч, п/я – 1%, с/я – 56%, э – 2%, б – 1%, мл незначительный анизоцитоз, гипохромия (++). Биохимический анализ крови глюкоза венозная – 6,1 ммоль/л, билирубин общий –
7,3 мкмоль/л, прямой – 0 мкмоль/л, АСТ – 14 Ед/л, АЛТ – 10 Ед/л, ЩФ – 71 Ед/л,
ГГТ – 15,2 Ед/л, амилаза – 248 Ед/л. Ан. кала мышечные волокна измененные — большое количество, растит. клетчатка перевар. — незначит. количество, непереваренная — большое количество, жирные к-ты единичные в препарате. Яйца глистов — не обн. Ан. крови на глюкозу 6,0-6,3-7,0 ммоль/л. УЗИ ОБП – печень не увеличена, правая доля 11.8 см, левая 5.6 см, контур ровный, край – острый, структура паренхимы неоднородная – зернистая, эхогенность несколько повышена. Печеночные вены норм. Портальная вена не расширена – 0.9 см. Стенки внутрипеченочных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен. Селезенка не увеличена х см, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, селезеночная вена 0.45 см, доп. образования в воротах органа отсутствуют. Желчный пузырь норм. размеров, деформирован вобл. шейки за счет перетяжки, стенки утолщены, повышенной эхогенности, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа увеличена 3.5х1.46х2.75 см, контур волнистый, структура диффузно неоднородная, мелкозернистая, эхогенность снижена, вирсунгианов проток несколько расширен до 0.2 см. Выводы Диффузные изменения печени. Нормальная картина селезенки. Эхопризнаки хронического холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. Хронический панкреатит, билиарнозависимый, рецидивирующий, стадия
обострения.
Диагноз выставлен на основании анамнеза (боли в животе опоясывающего характера, с преимущественной локализацией в левом подреберье, усиливающиеся после еды, похудание, частый стул, тошнота, рвота) и лабораторных данных(признаки недостаточности пжж и картина
узи)
2.
ЭРХПГ(эндоскопическая ретороградная панкреатохолангиография), КТ органов брюшной полости, обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, определение эластазы-1 кала с помощью моноклональных антител. Впервые дня холод, голод и покой, купирование болей анальгетиками наркотическими и ненаркотическими, миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин) подавление секреции желудочного сока(блокаторы протонной помпы, Н2-блокаторы гистаминовых, лечение заболеание вызвавшее этот панкреатит, при экзогенной недостаточности назначение ферментов перед
приёмом пищи. Лечебный стол №6.
Ситуационная задача 7 Больная Т, 46 лет, предъявляет жалобы на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку, ключицу, плечо. Также беспокоит чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота. Анамнез заболевания:считает себя больной около 5 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Самостоятельно принимала спазмолитики, желчегонные, гепатопротекторы с кратковременным эффектом. Периодически при усилении болевого синдрома отмечала повышение температуры до субфебрильных цифр, появление рвоты желчью. Боль возникает или усиливается после употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков. Анамнез жизни:наследственный анамнез не отягощен. Аллергий не отмечает. Операций не было. По профессии учитель. Вредных привычек не имеет. Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Легкая субиктеричность склер. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 76 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт. ст. Температура тела — С. Живот мягкий, слегка вздут, болезненный в правом подреберье. Болезненность в точке Кера. Положительные симптомы Кера, Мерфи,
Мюсси справа. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края реберной дуги, эластичная, край закруглен, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Данные дополнительных обследований Общий анализ крови эритроциты — 3,5 Т/л, гемоглобин — 134 гл, тромбоциты —
190 Гл, СОЭ — 22 мм/ч, лейкоциты — 9,8 Гл, п/я — 7%, с/я — 54%, э — 3%, б —
1%, мл. Биохимический анализ крови глюкоза венозная — 5,3 ммоль/л, билирубин общий
— 17,3 мкмоль/л, прямой — 3,2 мкмоль/л, АСТ — 24 Ед/л, АЛТ — 32 Ед/л, щелочная фосфатаза — 70 Ед/л, γ-глутамилтранспептидаза — 12,4 Ед/л, амилаза —
60 Ед/л. УЗИ ОБП — печень не увеличена, правая доля 14,1 см, левая 5,3 см, контур ровный, край — острый, структура паренхимы однородная, эхогенность обычная. Печеночные вены не расширены. Портальная вена не расширена — 7 мм. Стенки внутрипеченочных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен.
Холедох не расширен. Селезенка не увеличена х см, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, селезеночная вена 0,4 см, дополнительные образования в воротах органа отсутствуют. Желчный пузырь нормальных размеров, деформирован в области шейки за счет перетяжки и перегиба, стенки 6 мм, повышенной эхогенности, отмечается двойной контур, в просвете густая желчь.
Мюсси справа. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края реберной дуги, эластичная, край закруглен, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Данные дополнительных обследований Общий анализ крови эритроциты — 3,5 Т/л, гемоглобин — 134 гл, тромбоциты —
190 Гл, СОЭ — 22 мм/ч, лейкоциты — 9,8 Гл, п/я — 7%, с/я — 54%, э — 3%, б —
1%, мл. Биохимический анализ крови глюкоза венозная — 5,3 ммоль/л, билирубин общий
— 17,3 мкмоль/л, прямой — 3,2 мкмоль/л, АСТ — 24 Ед/л, АЛТ — 32 Ед/л, щелочная фосфатаза — 70 Ед/л, γ-глутамилтранспептидаза — 12,4 Ед/л, амилаза —
60 Ед/л. УЗИ ОБП — печень не увеличена, правая доля 14,1 см, левая 5,3 см, контур ровный, край — острый, структура паренхимы однородная, эхогенность обычная. Печеночные вены не расширены. Портальная вена не расширена — 7 мм. Стенки внутрипеченочных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен.
Холедох не расширен. Селезенка не увеличена х см, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, селезеночная вена 0,4 см, дополнительные образования в воротах органа отсутствуют. Желчный пузырь нормальных размеров, деформирован в области шейки за счет перетяжки и перегиба, стенки 6 мм, повышенной эхогенности, отмечается двойной контур, в просвете густая желчь.
Поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, структура однородная, эхогенность обычная, вирсунгианов проток не расширен. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. Хронический некалькулезный холицистит, фаза обострения, легкое течение. Диагноз установлен на основании данных опроса(жалобы на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку, ключицу. Также беспокоит чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, анамнеза заболевания(считает себя больной около 5 лет, когда при усилении болевого синдрома отмечала повышение температуры до субфебрильных цифр, появление рвоты желчью, данных объективного осмотра(Легкая субиктеричность склер, Болезненность в точке Кера. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси справа, данных инструментальных обследований(ЖП деформирован в области шейки за счет перетяжки и перегиба
2. Дуоденальное зондирование (хроматографическое или другие варианты.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей (оральная холецистография, внутривенная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ), чрескожная чреспечёночная холангиография, интраоперационная и лапароскопическая холецистохолангиография)
3. В период обострения хронического холецистита лечение должно проводиться в стационаре (как при остром холецистите антибиотики широкого спектра действия (например, клафоран по 1 г или цефазолин по 250—500 мг 2—3 раза в сутки внутримышечно в течение 5—7 дней) и спазмолитические средства папаверина гидрохлорид по 2 мл 2% раствора 3 раза вдень подкожно, ношпа и др) В период вне обострения эффективно проведение 1—2 раза в год противорецидивных курсов лечения периодическое дуоденальное зондирование или «беззондовое зондирование (с минеральной водой, курсовое
(3—4 нед) применение желчегонных средств (например, аллохол внутрь по 1—2 таблетки 3 раза вдень после еды, 10—20 г сбора желчегонного в виде настоя —
200 мл по 1/2 стакана 3 раза вдень за 30 мин до еды и др показано санаторно- курортное лечение. Диета – номер 5 При выраженном обострении необходима госпитализация с назначением постельного режима в течение 7-10 дней
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. Хронический некалькулезный холицистит, фаза обострения, легкое течение. Диагноз установлен на основании данных опроса(жалобы на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку, ключицу. Также беспокоит чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, анамнеза заболевания(считает себя больной около 5 лет, когда при усилении болевого синдрома отмечала повышение температуры до субфебрильных цифр, появление рвоты желчью, данных объективного осмотра(Легкая субиктеричность склер, Болезненность в точке Кера. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси справа, данных инструментальных обследований(ЖП деформирован в области шейки за счет перетяжки и перегиба
2. Дуоденальное зондирование (хроматографическое или другие варианты.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей (оральная холецистография, внутривенная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ), чрескожная чреспечёночная холангиография, интраоперационная и лапароскопическая холецистохолангиография)
3. В период обострения хронического холецистита лечение должно проводиться в стационаре (как при остром холецистите антибиотики широкого спектра действия (например, клафоран по 1 г или цефазолин по 250—500 мг 2—3 раза в сутки внутримышечно в течение 5—7 дней) и спазмолитические средства папаверина гидрохлорид по 2 мл 2% раствора 3 раза вдень подкожно, ношпа и др) В период вне обострения эффективно проведение 1—2 раза в год противорецидивных курсов лечения периодическое дуоденальное зондирование или «беззондовое зондирование (с минеральной водой, курсовое
(3—4 нед) применение желчегонных средств (например, аллохол внутрь по 1—2 таблетки 3 раза вдень после еды, 10—20 г сбора желчегонного в виде настоя —
200 мл по 1/2 стакана 3 раза вдень за 30 мин до еды и др показано санаторно- курортное лечение. Диета – номер 5 При выраженном обострении необходима госпитализация с назначением постельного режима в течение 7-10 дней
Ситуационная задача 8 Больная Слет, учитель, предъявляет жалобы на постоянную тяжесть, периодические тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки, иногда желтушность кожи, общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Изредка отмечает зуд кожных покровов. Анамнез заболевания Болеет около пяти лет, когда перенесла вирусный гепатит С. С тех пор 2-3 раза в год отмечала появление общей слабости, субфебрилитета. Состояние ухудшилось 6-7 месяцев назад, когда после острого респираторного заболевания стойко повысилась температура, нарастала тяжесть в правом подреберье, появилась общая слабость. Для уточнения диагноза направлена в стационар. Объективно субиктеричность кожи и иктеричность склер. Язык обложен у корня беловатым налетом. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сосудистых звездочек нет. Над лёгкими ясный лёгочной звук, аускультативно — дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости правая — по правому краю грудины, верхняя — III межреберье, левая — на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 90 уд. в минуту, Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на
2,5-3 см выступает из-под края правой рёберной дуги, несколько уплотнена, край несколько заострён, чувствительна. Селезёнка не пальпируется. Симптомы Кера,
Мерфи отрицательные. Периферических отёков нет. Данные дополнительного обследования Общ. ан. крови эр 3,0´10 л, гемогл.— 118 гл, цв. пок.— 0,9, лейк.— 4,0´10 л, эоз.— 2%, пал 6%, сегм.— 56%, лимф.— 30%, моноц.— 6%, СОЭ — 24 мм/час. Биохимический анализ крови. Билирубин общ 42,4 мкмоль/л, связанный — 18,3 мкмоль/л, свободный — 24,1 мкмоль/л. АСТ — 146 Ед/л, АЛТ — 163 Ед/л. Щелочная фосфатаза — 251 Ед/л, гаммаглютамилтранспептидаза – 238 Ед/л, холестерин — 5,5 ммоль/л. Общий белок сыворотки крови — 68 гл, альбумины —
48%, глобулины a
1
— 2%, a
2
— 6%, b — 15%, g — 29%. Мочевина — 4,2 ммоль/л. Иммунология. В крови выявлены антитела к С IgM, HCV RNA. УЗИ органов брюшной полости печень диффузно увеличена, эхогенность диффузно равномерно несколько повышена. Селезёнка нормальных размеров. Портальная и селезёночная вены не расширены. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Гистологическое исследование биоптата печени целостность терминальной пластинки долек нарушена, очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты внутри и вокруг долек, в гепатоцитах зернистая и вакуольная дистрофия, мостовидные и очаговые некрозы, цепочки лимфоцитов. Умеренный фиброз с портальными септами. ИГА 10 баллов. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
2,5-3 см выступает из-под края правой рёберной дуги, несколько уплотнена, край несколько заострён, чувствительна. Селезёнка не пальпируется. Симптомы Кера,
Мерфи отрицательные. Периферических отёков нет. Данные дополнительного обследования Общ. ан. крови эр 3,0´10 л, гемогл.— 118 гл, цв. пок.— 0,9, лейк.— 4,0´10 л, эоз.— 2%, пал 6%, сегм.— 56%, лимф.— 30%, моноц.— 6%, СОЭ — 24 мм/час. Биохимический анализ крови. Билирубин общ 42,4 мкмоль/л, связанный — 18,3 мкмоль/л, свободный — 24,1 мкмоль/л. АСТ — 146 Ед/л, АЛТ — 163 Ед/л. Щелочная фосфатаза — 251 Ед/л, гаммаглютамилтранспептидаза – 238 Ед/л, холестерин — 5,5 ммоль/л. Общий белок сыворотки крови — 68 гл, альбумины —
48%, глобулины a
1
— 2%, a
2
— 6%, b — 15%, g — 29%. Мочевина — 4,2 ммоль/л. Иммунология. В крови выявлены антитела к С IgM, HCV RNA. УЗИ органов брюшной полости печень диффузно увеличена, эхогенность диффузно равномерно несколько повышена. Селезёнка нормальных размеров. Портальная и селезёночная вены не расширены. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Гистологическое исследование биоптата печени целостность терминальной пластинки долек нарушена, очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты внутри и вокруг долек, в гепатоцитах зернистая и вакуольная дистрофия, мостовидные и очаговые некрозы, цепочки лимфоцитов. Умеренный фиброз с портальными септами. ИГА 10 баллов. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1 ... 15 16 17 18 19 20 21 22 ... 35
1. Диагноз Хронический вирусный гепатит Св фазе репликации вируса, активная фаза с выраженной цитолитической активностью Обоснование
Учитвая жалобы на постоянную приступообразную боль в правом подреберье,желтушность кожи,зуд,повышение Температуры тела,учитывая анамнез заболевания лет назад переобел вирусным гепатитом С, обострение 2-3 раза в годна основании обьективных данных:субэктеричность склер,желтушность кожи, на основании изменений в анализе крови:повышение билирубина до 42,4мкм/л цитолиз АСТ 146 АЛТ
163,гипоальбуминемия 68гЭл На УЗИ ОБП признаки воспаления без поратльной гипертензии При гист обслеовании биоптата признаки хронического воспаления с участками сепсиса.
ПЦР гепатит С ,-КТ ОБП, -ИФА ВИЧ, -ANA, -Глюкоза крови Анализ мочи общий. Диета стол №5 по Певзнеру Противовирусные препараты интеферонового ряда
2 Дезинтоксикационные препараты растовр глюкозы 400,0 с аскорбиновой кислотой 4,0 №5 3 Гепатопротекторы:Глутаргин 40%-10,0 на физ растовре 200,0 капельно №10
Окталипен на физ растовре 200,0 капельно №10 4 Ферменты :Панкератин по 1 таблетке 2 раза вдень длительно
5 Сорбенты:Энтеросгель пост ложке 3 раза вдень Ситуационная задача 9 Больной Слет, инженер. Поступил с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, независящие от приема пищи, периодическое повышение температуры до С, общую слабость, похудание на 15 кг за 1,5 месяца, увеличение живота, отёки голеней и стоп, носовые кровотечения, плохой сон, отсутствие аппетита. Анамнез заболевания Болеет около 15 лет, когда перенёс острый вирусный гепатит В. С тех пор периодически беспокоила тяжесть в правом подреберье, отеки стоп, однако к врачам не обращался, лечился отварами трав. Состояние ухудшилось около полугода назад, когда боли в правом подреберье стали постоянными, интенсивность их нарастала. Начал терять в весе, повысилась температура, увеличился живот, перестали помогать мочегонные. Объективно состояние средней тяжести, на вопросы отвечает сравнительно медленно. Кожа бледная с иктеричным оттенком, геморрагии, иктеричность склер. На коже груди и спины "сосудистые звёздочки". Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык малиновый, обложен беловатым налетом. Пальмарная эритема. Гипотрофия мышц плечевого пояса. Над лёгкими ясный лёгочной звук, справа ниже угла лопатки укорочение. Дыхание везикулярное, в зоне укорочения ослаблено. Границы относительной тупости сердца правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — III ребро, левая — на 1 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический
шумна верхушке. Пульс 92 уд. в минуту, удовлетворительных свойств. АД - 110/60 мм рт. ст. На передней брюшной стенке несколько расширена венозная сеть. Живот мягкий, приповерхностной пальпации болезненность в правом подреберье. При глубокой пальпации отрезки толстой кишки чётко не пальпируются из-за свободной жидкости. Печень на 5-6 см ниже правой рёберной дуги, каменистой плотности, поверхность бугристая, болезненная. Селезёнка на 3 см ниже левой рёберной дуги.
Отёки голеней и стоп. Данные дополнительного обследования Общ. ан. крови эр 2,9´10 л, гемогл.— 106 гл, цв. пок.— 0,9, тромбоциты —
1,1´10 л, лейк.— 15,2´10 л, эоз.— 2%, пал 6%, сегм.— 62%, лимф.— 22%, моноц.— 8%, СОЭ — 52 мм/час. Биохимический анализ крови. Билирубин общ. — 52,3 мкмоль/л, связанный — 22,1 мкмоль/л, свободный — 30,2 мкмоль/л. АСТ — 235 Ед/л, АЛТ — 204 Ед/л. Щелочная фосфатаза — 2,7 ммоль/ч·л. Холестерин крови — 3,0 ммоль/л.
Протромбин — 65%. Фибриноген — 1,2 гл. Общий белок сыворотки крови — 63 гл, альбумины — 42%, глобулины a
1
— 3%, a
2
— 6%, b — 14%, g — 35%. Мочевина — 10,3 ммоль/л. Иммунология. В крови выявлены HBsAg, антитела к HBeAg IgM, HBV DNA. УЗИ органов брюшной полости — печень значительно увеличена, паренхима мелкозернистая (узелки 1-2 мм. В правой доле определяется гипоэхогенная зона с нечёткими контурами 3,2´5,1 см. Селезёнка увеличена в размерах (длина 15,3 см. Диаметр воротной вены 1,8 см, селезёночной вены — 1,4 см. В брюшной полости умеренное количество свободной жидкости.
Рентген-исследование органов грудной клетки, пищевода и желудка в правом синусе небольшое количество жидкости. Варикозное расширение вен пищевода II ст. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. Диагноз – ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В С ИСХОДОМ В ЦИРРОЗ. Диагноз поставлен на основании следующих следующих данных синдром цитолиза
(гепатомегалии, спленомегалии, печеночно-клеточной недостаточности, синдром желтухи, портальной гипертензии, холестаз, снижение
детоксикационной функций,астенический синдром
2. Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследования
асцитической жидкости.
3. Диета стол №5 — уменьшение потребления трудноперевариваемых жиров, употребление достаточного количества витаминов группы В, ограничение поваренной соли, при необходимости ограничение употребления белка
Отёки голеней и стоп. Данные дополнительного обследования Общ. ан. крови эр 2,9´10 л, гемогл.— 106 гл, цв. пок.— 0,9, тромбоциты —
1,1´10 л, лейк.— 15,2´10 л, эоз.— 2%, пал 6%, сегм.— 62%, лимф.— 22%, моноц.— 8%, СОЭ — 52 мм/час. Биохимический анализ крови. Билирубин общ. — 52,3 мкмоль/л, связанный — 22,1 мкмоль/л, свободный — 30,2 мкмоль/л. АСТ — 235 Ед/л, АЛТ — 204 Ед/л. Щелочная фосфатаза — 2,7 ммоль/ч·л. Холестерин крови — 3,0 ммоль/л.
Протромбин — 65%. Фибриноген — 1,2 гл. Общий белок сыворотки крови — 63 гл, альбумины — 42%, глобулины a
1
— 3%, a
2
— 6%, b — 14%, g — 35%. Мочевина — 10,3 ммоль/л. Иммунология. В крови выявлены HBsAg, антитела к HBeAg IgM, HBV DNA. УЗИ органов брюшной полости — печень значительно увеличена, паренхима мелкозернистая (узелки 1-2 мм. В правой доле определяется гипоэхогенная зона с нечёткими контурами 3,2´5,1 см. Селезёнка увеличена в размерах (длина 15,3 см. Диаметр воротной вены 1,8 см, селезёночной вены — 1,4 см. В брюшной полости умеренное количество свободной жидкости.
Рентген-исследование органов грудной клетки, пищевода и желудка в правом синусе небольшое количество жидкости. Варикозное расширение вен пищевода II ст. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. Диагноз – ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В С ИСХОДОМ В ЦИРРОЗ. Диагноз поставлен на основании следующих следующих данных синдром цитолиза
(гепатомегалии, спленомегалии, печеночно-клеточной недостаточности, синдром желтухи, портальной гипертензии, холестаз, снижение
детоксикационной функций,астенический синдром
2. Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследования
асцитической жидкости.
3. Диета стол №5 — уменьшение потребления трудноперевариваемых жиров, употребление достаточного количества витаминов группы В, ограничение поваренной соли, при необходимости ограничение употребления белка
Базисная терапия.
Гепатопротекторы: адеметионин (Гептрал) , Креон При наличии отечно-асцитического синдрома
· Спиронолактон (верошпирон) по 50–100–200 мг 2 раза вдень. При наличии холестаза:
· Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк — 10–12 мг/кг в течение 1–2 месяцев, препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, ЕД, К. При портальной гипертензии
· Снижение портального давления путем назначения β-адреноблокаторов
(пропранолола в дозе 10 мг 3 раза в сутки, нитратов, диуретиков. При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка
· Препараты соматостатина (по 100 мг каждые 2 часа в течение 2 суток, первая доза вводится внутривенно, другие — внутривенно или подкожно.
· Вазопрессин вводится внутривенно, начиная с дозы 0,4 ЕД/мин. с последующим повышением дозы до 0,6–0,8 ЕД/мин. в течение 12–24 часов до остановки кровотечения.
· Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, Викасол, препараты крови. Критериями эффективности лечения является нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени, перевод больного в компенсированное состояние, отсутствие осложнений. Ситуационная задача 10 Больная Глет, жалуется на периодическую боль в правой подвздошной области и околопупочной области, вздутие живота чаще во второй половине дня после употребления грубой, острой пищи, молока похудание, поносы с наличием в кале остатков непереваренной пищи и примесью крови повышение температуры тела до субфебрильных цифр, периодические боли в суставах, снижение аппетита, наличие трещинок в углах рта, сухость кожи, ломкость и выпадение волос. Анамнез заболевания Болеет в течение года. Без видимой причины стала худеть, появились периодически вздутие и урчание в животе, склонность стула к поносам, изредка примесь крови в кале, боль в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,2º. Принимала по рекомендации участкового врача нифуроксазид, но-шпу, смекту, линекс. Отмечала незначительное улучшение. В связи с ухудшением состояния, выразившимся в нарастании симптоматики,
Гепатопротекторы: адеметионин (Гептрал) , Креон При наличии отечно-асцитического синдрома
· Спиронолактон (верошпирон) по 50–100–200 мг 2 раза вдень. При наличии холестаза:
· Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк — 10–12 мг/кг в течение 1–2 месяцев, препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, ЕД, К. При портальной гипертензии
· Снижение портального давления путем назначения β-адреноблокаторов
(пропранолола в дозе 10 мг 3 раза в сутки, нитратов, диуретиков. При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка
· Препараты соматостатина (по 100 мг каждые 2 часа в течение 2 суток, первая доза вводится внутривенно, другие — внутривенно или подкожно.
· Вазопрессин вводится внутривенно, начиная с дозы 0,4 ЕД/мин. с последующим повышением дозы до 0,6–0,8 ЕД/мин. в течение 12–24 часов до остановки кровотечения.
· Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, Викасол, препараты крови. Критериями эффективности лечения является нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени, перевод больного в компенсированное состояние, отсутствие осложнений. Ситуационная задача 10 Больная Глет, жалуется на периодическую боль в правой подвздошной области и околопупочной области, вздутие живота чаще во второй половине дня после употребления грубой, острой пищи, молока похудание, поносы с наличием в кале остатков непереваренной пищи и примесью крови повышение температуры тела до субфебрильных цифр, периодические боли в суставах, снижение аппетита, наличие трещинок в углах рта, сухость кожи, ломкость и выпадение волос. Анамнез заболевания Болеет в течение года. Без видимой причины стала худеть, появились периодически вздутие и урчание в животе, склонность стула к поносам, изредка примесь крови в кале, боль в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,2º. Принимала по рекомендации участкового врача нифуроксазид, но-шпу, смекту, линекс. Отмечала незначительное улучшение. В связи с ухудшением состояния, выразившимся в нарастании симптоматики,
вышеизложенной в жалобах, была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение. Анамнез жизни Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Болела корью, ангиной, ОРЗ. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Объективные данные Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Патологических знаков со стороны системы органов дыхания и кроветворения не определяется. Имеет место небольшое припухание мелких суставов кистей рук. Язык со сглаженными сосочками. На слизистой правой щеки афта. Живот слегка вздут, приповерхностной пальпации мягкий, чувствительный в околопупочной и правой подвздошной областях. При глубокой пальпации отмечается болезненность терминального отдела подвздошной кишки, чувствительность отрезков толстой кишки, болезненность справа от пупка. Область желудка безболезненная. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Зоны проекции поджелудочной железы безболезненные. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Мюсси отрицательные. Общий анализ крови. Эритроциты 2,7 Т/л; Hb 96 гл лейкоциты 9,1 Гл эозинофилы
3; п/я 5%; с/я 55%; лимфоциты 28%; моноциты 10%; СОЭ 28 мм в час. Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая удельный вес – 1022; сахара, белка, эритроцитов нет лейкоциты – 2 – 3 в поле зрения. Общий анализ кала. Определяются видимые остатки непереваренной пищи, при микроскопии – эритроциты 10-15 в поле зрения, жирные кислоты и мыла в избыточном количестве. Белок крови – 5,8 гл. Проба с ксилозой – 1,1 г. Рентгенологическое исследование толстой кишки. Терминальный отдел несколько сужен, ригиден, слизистая напоминает булыжную мостовую.
Ирригоскопия, колоноскопия – без патологии. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. ОТВЕТ
1. Болезнь Крона . Терминальный илеит. Обоснование Склонность стула к поносам, изредка примесь крови в кале, боль в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,2º, снижение аппетита Имеет место небольшое припухание мелких суставов кистей рук. Язык со сглаженными сосочками. На слизистой правой щеки афта. Живот слегка вздут, приповерхностной пальпации мягкий, чувствительный в околопупочной и правой подвздошной областях. При глубокой пальпации отмечается болезненность терминального отдела подвздошной кишки, чувствительность отрезков
3; п/я 5%; с/я 55%; лимфоциты 28%; моноциты 10%; СОЭ 28 мм в час. Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая удельный вес – 1022; сахара, белка, эритроцитов нет лейкоциты – 2 – 3 в поле зрения. Общий анализ кала. Определяются видимые остатки непереваренной пищи, при микроскопии – эритроциты 10-15 в поле зрения, жирные кислоты и мыла в избыточном количестве. Белок крови – 5,8 гл. Проба с ксилозой – 1,1 г. Рентгенологическое исследование толстой кишки. Терминальный отдел несколько сужен, ригиден, слизистая напоминает булыжную мостовую.
Ирригоскопия, колоноскопия – без патологии. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. ОТВЕТ
1. Болезнь Крона . Терминальный илеит. Обоснование Склонность стула к поносам, изредка примесь крови в кале, боль в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,2º, снижение аппетита Имеет место небольшое припухание мелких суставов кистей рук. Язык со сглаженными сосочками. На слизистой правой щеки афта. Живот слегка вздут, приповерхностной пальпации мягкий, чувствительный в околопупочной и правой подвздошной областях. При глубокой пальпации отмечается болезненность терминального отдела подвздошной кишки, чувствительность отрезков
толстой кишки, болезненность справа от пупка. Рентгенологическое исследование толстой кишки. Терминальный отдел несколько сужен, ригиден, слизистая напоминает булыжную мостовую. Общий анализ кала. Определяются видимые остатки непереваренной пищи, при микроскопии – эритроциты 10-15 в поле зрения, жирные кислоты и мыла в избыточном количестве.Проба с ксилозой – 1,1 г.
2. Анализ для выявления антител типа p-ANCA и антител типа ASCA. Компьютерная томография брюшной полости
3. Препараты 5-аминосалициловой кислоты
· месалазин 1,5-4,0 г в сут
Глюкокортикостероиды: системные — преднизолон — 1 мг/кг/сут.;
Иммуносупрессоры:
· азатиоприн по 2,0–2,5 мг/кг в сут. в 3–4 приема ·
Анти-TNFa препараты
· инфликсимаб вводят однократно в дозе 5 мг/кг. При отсутствии эффекта в течение
2 недель после первого введения повторное назначение препарата не представляется целесообразным. Для пациентов, имевших положительный эффект после первого введения препарата, лечение можно продолжить, при этом следует выбрать один из двух возможных вариантов стратегии лечения
· голимумаб 50 мг вводят подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца. Антибактериальные препараты
· ципрофлоксацин 1,0 г в сут Диета Стол № 4 по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача 11 Больной М, 28 лет, жалуется на учащенный жидкий стул с примесью алой крови, слизи, периодическую боль в нижнебоковых отделах живота, усиливающуюся после стула, в вечернее время, боль в прямой кишке, особенно при акте дефекации, вздутие и урчание в животе, повышение температуры тела до 37,2 – 37,4 градусов, изредка боль в суставах. Анамнез заболевания Болеет в течение года, когда без видимой причины стал отмечать периодическую боль в нижнебоковых отделах живота, изредка понос, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Принимал но-шпу, которая уменьшала выраженность боли. Спустя 2 месяца заметил кровь в кале. По рекомендации врача с предположительным диагнозом геморрой принимал
2. Анализ для выявления антител типа p-ANCA и антител типа ASCA. Компьютерная томография брюшной полости
3. Препараты 5-аминосалициловой кислоты
· месалазин 1,5-4,0 г в сут
Глюкокортикостероиды: системные — преднизолон — 1 мг/кг/сут.;
Иммуносупрессоры:
· азатиоприн по 2,0–2,5 мг/кг в сут. в 3–4 приема ·
Анти-TNFa препараты
· инфликсимаб вводят однократно в дозе 5 мг/кг. При отсутствии эффекта в течение
2 недель после первого введения повторное назначение препарата не представляется целесообразным. Для пациентов, имевших положительный эффект после первого введения препарата, лечение можно продолжить, при этом следует выбрать один из двух возможных вариантов стратегии лечения
· голимумаб 50 мг вводят подкожно ежемесячно в один и тот же день месяца. Антибактериальные препараты
· ципрофлоксацин 1,0 г в сут Диета Стол № 4 по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача 11 Больной М, 28 лет, жалуется на учащенный жидкий стул с примесью алой крови, слизи, периодическую боль в нижнебоковых отделах живота, усиливающуюся после стула, в вечернее время, боль в прямой кишке, особенно при акте дефекации, вздутие и урчание в животе, повышение температуры тела до 37,2 – 37,4 градусов, изредка боль в суставах. Анамнез заболевания Болеет в течение года, когда без видимой причины стал отмечать периодическую боль в нижнебоковых отделах живота, изредка понос, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Принимал но-шпу, которая уменьшала выраженность боли. Спустя 2 месяца заметил кровь в кале. По рекомендации врача с предположительным диагнозом геморрой принимал
венотоники без существенного улучшения. В связи с ухудшением самочувствия, выразившимся в жалобах, описанных на момент поступления в гастроэнтерологическое отделение, больной был госпитализирован. Анамнез жизни Рос и развивался в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину. Перенес аппендэктомию в связи с острым аппендицитом 3 года тому назад. Работает слет водителем, наследственность не отягощена. Изредка употребляет небольшое количество алкоголя. Объективные данные Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно- суставной аппарат без видимых изменений. Патологических знаков со стороны органов дыхания и сердца не определяется. Пульс 68 уд. в мин, ритмичный. АД –
105/68 мм рт. ст. Язык обложен у корня белым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут в нижне-боковых отделах, приповерхностной пальпации чувствительный в этих отделах. При глубокой пальпации выраженная болезненность отрезков толстой кишки, они спазмированы. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Область желудка и зоны проекции на переднюю брюшную стенку поджелудочной железы безболезненные. Симптомы Ортнера, Кера и Мерфи отрицательные. Данные дополнительного исследования Общий анализ крови. Эритроциты 2,8 Т/л; Hb 96 гл лейкоциты 4,8 Гл эозинофилы
2%; базофилы 1%; п/я 7%; с/я 62%; лимфоциты 22%; моноциты 6%; СОЭ 28 мм в час. Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая удельный вес – 1018; сахара, белка, эритроцитов нет лейкоциты – 1 – 3 в поле зрения. Общий анализ кала жидкий с вкраплениями крови, слизь в большом количестве, непереваренная клетчатка в большом количестве, эритроцитов – ½ п./зр., лейкоциты
– 50-60 в п./зр. Общий белок крови 5,1 гл.
Ирригоскопия: Контуры толстой кишки зазубрены, на рельефе множественные, разной величины депо бария.
Колоноскопия: Слизистая толстой кишки гиперемирована, с наличием множественных, неправильной формы изъязвления, которые кровоточат. Гистологическое исследование биоптата слизистой сигмовидной кишки – выраженные воспалительные изменения с избыточной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, наличие крипт- абсцессов. Посев калана дисбиоз: избыточный рост условно-патогенной флоры, уменьшение количества лакто- и бифидобактерий. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
105/68 мм рт. ст. Язык обложен у корня белым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут в нижне-боковых отделах, приповерхностной пальпации чувствительный в этих отделах. При глубокой пальпации выраженная болезненность отрезков толстой кишки, они спазмированы. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Область желудка и зоны проекции на переднюю брюшную стенку поджелудочной железы безболезненные. Симптомы Ортнера, Кера и Мерфи отрицательные. Данные дополнительного исследования Общий анализ крови. Эритроциты 2,8 Т/л; Hb 96 гл лейкоциты 4,8 Гл эозинофилы
2%; базофилы 1%; п/я 7%; с/я 62%; лимфоциты 22%; моноциты 6%; СОЭ 28 мм в час. Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая удельный вес – 1018; сахара, белка, эритроцитов нет лейкоциты – 1 – 3 в поле зрения. Общий анализ кала жидкий с вкраплениями крови, слизь в большом количестве, непереваренная клетчатка в большом количестве, эритроцитов – ½ п./зр., лейкоциты
– 50-60 в п./зр. Общий белок крови 5,1 гл.
Ирригоскопия: Контуры толстой кишки зазубрены, на рельефе множественные, разной величины депо бария.
Колоноскопия: Слизистая толстой кишки гиперемирована, с наличием множественных, неправильной формы изъязвления, которые кровоточат. Гистологическое исследование биоптата слизистой сигмовидной кишки – выраженные воспалительные изменения с избыточной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, наличие крипт- абсцессов. Посев калана дисбиоз: избыточный рост условно-патогенной флоры, уменьшение количества лакто- и бифидобактерий. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. Хронический неспецифический язвенный колит обоснование Продолжительное, но незначительное повышение температуры (выше 37,5 С. Приступы боли в животе (особенно часто в левой нижней части живота, которые сопровождаются необходимостью сходить в туалет. П. Потеря веса, постоянная усталость. Язык обложен у корня белым налетом, с отпечатками зубов по краям. Анализ кала жидкий с вкраплениями крови, слизь в большом количестве ИрригоскопияКонтуры толстой кишки зазубрены, на рельефе множественные, разной величины депо бария. Колоноскопия:Слизистая толстой кишки гиперемирована, с наличием множественных, неправильной формы изъязвления, которые кровоточат. исследование биоптата слизистой сигмовидной кишки – выраженные воспалительные изменения с избыточной инфильтрацией нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, наличие крипт-абсцессов.
2. Рентгенологическое исследование желудка и кишечник
3. Препараты 5-аминосалициловой кислоты месалазин 1,5-4,0 г в сут · сульфосалазин 3,0–6,0 г в сут.
Глюкокортикостероиды: системные — преднизолон — 1 мг/кг/сут.; топические — будесонид — 9–18 мг в сут.
Иммуносупрессоры: азатиоприн по 2,0–2,5 мг/кг в сут. в 3–4 приема · 6- меркаптопурин 1,5 мг/кг массы тела в сут метотрексат — 2 мг один разв неделю. Антибактериальные препараты метронидазол 10–20 мг/кг/сут. Диета Стола) по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача 12 Больная К. 32 лет Жалобы периодические боли в животе четко несвязанные с приемом пищи, вздутие живота, чувство урчания в животе, чередование запоров и поносов примесей в кале нет. Вес стабильный. Плохой сон, раздражительность. Анамнез заболевания Считает себя больной около трех лет, когда стала отмечать вышеописанные жалобы. К врачам не обращалась, лечилась самостоятельно.
Симптоматически принимала спазмолитики , антациды, пробиотики с временным эффектом. В настоящее время состояние ухудшилось. С вышеописанными жалобами обратилась к врачу. Госпитализирована в отделение для лечения и уточнения диагноза. Анамнез жизни Тиф, малярию, туберкулез, вир.гепатит, вен.заболевания, отхождение членников гельминтов, ВИЧ, аллергореакции, гемотрансфузии 10 лет
отрицает. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Работает деректором частного предприятия. Объективно Состояние удовлетворительное. Нормастеник, правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. На чесотку, педикулез, немед. Инъекции обследована. Над легкими ясный легочной звук, дыхание везикулярное. Границы сердца не смещены. Деятельность сердца ритмична. ЧСС 76 в мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный походу толстого кишечника. Отрезки кишечника спазмированы. Печень у края реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Обследования
РВ №176 – отриц.
Общ.ан.крови – Л Эр, Нв-127, СОЭ12, пс, л, м
Общ.ан.мочи – 150,0, желтая, ясная, ОП, рН-5,4, белок- 0,016, глюкоза – не обнар., эпит.пл.-единич. в п/зр., Л в п/зр., Эр-единич. в преп-те.
Биохим.ан.крови от г. – Глюкоза крови-6,2мМоль/л, АСТ-34, АЛТ-44, холестерин ЩФ 58, ГГТ 24.6, амилаза 52.2. , билирубин общ. 12.7, прямой 1.4. ЭКГ от г. – ритм синусовый регулярный ЧСС 63 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС .
Капрограмма: оформленные, коричневый, мышечные волокна неизмененные - незначит. колличество, растительная клетчатка неперевар. - единичная в препарате, эпителиальные клетки - единичные в препарате, Л - единичные в препарате, не обнаружены цисты лямблий. Анализ калана яйца глистов, опистрахоз, стронгилоидоз отрицательный.
Иригография: – толстый кишечник выполнен км через клизму. Гаустрация равномерная, вобл. селезёночного изгиба ив нисходящем отделе отмечаются спастические сокращения, не полностью расправляющиеся при двойном контрастировании. На остальном протяжении отрезки толстого кишечника б\о.
Поперечно-ободочная кишка расположена над входом в малый таз. Опорожнение достаточное. Рельеф слизистой в нисходящем отделе представлен помарками бария. Выводы признаки спастического колита. УЗИ ОБП: печень не увеличена, правая доля 9.8 см, левая 4.12 см, контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная, эхогенность норм. Угол левой доли острый. Внутрипеченочные протоки не расширены. Стенки ВЖП повышенной эхогенности. Портальная вена не расширена. Видимая часть ОЖП: длина 2.5 см, диаметр 0.3 см, стенки ровные, эхогенность ОЖП повышена, просвет гомогенный. Желчный пузырь норм. размеров х см, стенки не утолщены, повышенной эхогенности, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена, головка
1.8 см, тело 1.04 см, хвост 1.7 см, контур волнистый, структура однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен. Выводы Печень без структурных изменений. Желчный пузырь без патологии. Поджелудочной железы без структурных изменений.
РВ №176 – отриц.
Общ.ан.крови – Л Эр, Нв-127, СОЭ12, пс, л, м
Общ.ан.мочи – 150,0, желтая, ясная, ОП, рН-5,4, белок- 0,016, глюкоза – не обнар., эпит.пл.-единич. в п/зр., Л в п/зр., Эр-единич. в преп-те.
Биохим.ан.крови от г. – Глюкоза крови-6,2мМоль/л, АСТ-34, АЛТ-44, холестерин ЩФ 58, ГГТ 24.6, амилаза 52.2. , билирубин общ. 12.7, прямой 1.4. ЭКГ от г. – ритм синусовый регулярный ЧСС 63 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС .
Капрограмма: оформленные, коричневый, мышечные волокна неизмененные - незначит. колличество, растительная клетчатка неперевар. - единичная в препарате, эпителиальные клетки - единичные в препарате, Л - единичные в препарате, не обнаружены цисты лямблий. Анализ калана яйца глистов, опистрахоз, стронгилоидоз отрицательный.
Иригография: – толстый кишечник выполнен км через клизму. Гаустрация равномерная, вобл. селезёночного изгиба ив нисходящем отделе отмечаются спастические сокращения, не полностью расправляющиеся при двойном контрастировании. На остальном протяжении отрезки толстого кишечника б\о.
Поперечно-ободочная кишка расположена над входом в малый таз. Опорожнение достаточное. Рельеф слизистой в нисходящем отделе представлен помарками бария. Выводы признаки спастического колита. УЗИ ОБП: печень не увеличена, правая доля 9.8 см, левая 4.12 см, контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная, эхогенность норм. Угол левой доли острый. Внутрипеченочные протоки не расширены. Стенки ВЖП повышенной эхогенности. Портальная вена не расширена. Видимая часть ОЖП: длина 2.5 см, диаметр 0.3 см, стенки ровные, эхогенность ОЖП повышена, просвет гомогенный. Желчный пузырь норм. размеров х см, стенки не утолщены, повышенной эхогенности, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена, головка
1.8 см, тело 1.04 см, хвост 1.7 см, контур волнистый, структура однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен. Выводы Печень без структурных изменений. Желчный пузырь без патологии. Поджелудочной железы без структурных изменений.
ФГДС: – в нижней трети пищевода слизистая розовая, набухшая. Складки слизистой неутолщены. Розетка кардии сомкнута. В желудке натощак небольшое количество жидкости с примесью слизи. Просвет желудка легко расправляется инсуффляцией воздуха. Складки слизистой отечные, высокие, извитые. Слизистая ярко розовая, блестящая. Перистальтика выражена хаотичная. Привратник полусомкнут. Луковица ДПК плохо раздувается при инсуффляции воздуха. Слизистая гиперемирована, отечная. Залуковичный отдел розового цвета. Слизистая гладкая, блестящая. В-ды: Поверхностный гастрит. Бульбит. Поверхностный дуоденит. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. Хронический гастрит неустановленной этиологии, хронический дуоденит с воспалением луковицы ДПК Я считаю, что этот диагноз верный, т.к на фгдс мы видим симптомы гастрита, но, т.к не было проведено дополнительных исследований, рано говорить о его этиологии. К хроническим же я его причисляю из-за сроков течения заболевания
2. уреазный тест, PH-метрия,
3.
Ингибиторы протоновой помпы(омепразол), глюкокортикоиды(метипред), антациды(алюминия фосфат, ферменты, противомикробные. Диета при обострении, 15 ив ремиссии
1 ... 16 17 18 19 20 21 22 23 ... 35
Ситуационная задача к теме 16.
Афенкин В, 1964 года рождения. Жалобы на одышку при небольшой физ.нагрузке, ходьбе, кашель с тудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке на высоте кашля, общую слабость. Затруднение дыхания в вечернее время. Анамнез заболевания В прошлом отмечает частые простудные заболевания, которые сопровождались длительным кашлем. Поданным а/к ХОЗЛ с 1998 г. Неоднократно лечился амбулаторно. В течение последних 6-7 лет отмечает приступообразный кашель практически ежедневно в ночное время, с отхождением светлой мокроты. В течение 2011 г. отмечает ежедневный кашель. Лечение в топом ж с 09.09.2011 по 23.09.2011 г. Диагноз ХОЗЛ 2 стадии, ЛН 2 степени. Принимал дексаметазон, сальбутамол, беклозон, кларитин. В последующем кашель сохранился. Отмечает нарастание одышки. Обратился к терапевту пом ж вначале ноября 2011 г. Лечение в терапевт. отделении пом ж с 15.11.2011 по 29.11.2011 г. Диагноз ХОЗЛ 3 стадии, ЛН 2 степени. Принимал дексаметазон, лазолван, гепарин, вентолин, флексотид. Выписан с улучшением, однако одышка и кашель сохраняются. Больной был направленна консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО с целью решения экспертных вопросов. ЭТА не работает. Б/л ненужен Анамнез жизни Малярию, тифы, туберкулез, вирусные гепатиты, гемотрансфузии
(10 лет, кож-вен. Заболевания, отхождение члеников гельминтов отрицает. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены. Объективно общее состояние средней тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. ЧДД — 22 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следы инъекций в привычных местах. Периферические луне увеличены, б/б. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком.
Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, сухие рассеянные хрипы на всем протяжении. Выдох удлинен. Границы ОТС: правая и верхняя — не изменены, левая — полевой СКЛ. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС —
78 в мин. АД — 125/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет. Обследования
RW — отриц. Общий анализ крови Л — 6, Э — 5,04, Нв — 154, СОЭ — 20, пс, мл, э.
Биохим. ан. крови общий белок — 64, глюкоза — 4,7, мочевина — 6,6, креатинин
— 90, билирубин общий — 14,3, прямой — 2,3, холестерин общий — 4,7, АСТ —
22, АЛТ — 34, ФЩ — 86,9, ГГТ — 107,3. Общий анализ мочи 70,0, желтая, слабо мутная, ОП — 1030, рН — 5,4, белок —
0,029, глюкоза — не обнаружена, эпителий плоский — значительное количество, Л
— 1-2 в поле зрения, Э — единично в поле зрения, ураты — значительное количество. ЭКГ ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 80 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ФВД: ОФВ1 — 36,4%, МОС25 — 18,6%, МОС50 — 17,8%, МОС75 — 19,3%. Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу. Ро ОГК: в прямой проекции и левой боковой проекции ЭЭД 0,65 м3в — Грудная клетка не изменена. Легочные поля повышенной прозрачности. Очаговых и инфильтративных теней нет. Легочный рисунок обеднен. Корни легких структурные, оба купола диафрагмы уплощены, синусы свободные. Сердце без изменений. Вывод эмфизема легких. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ответ
1. ХОЗЛ III, бронхитический тип, стадия обострения, эмфизема легких. ДН II ст.
2. Бактериологическое и общее исследование мокроты
3. Палатный режим, Диета 15. ИГКС (Будесонид) + β-2 АБ длительного действия(Салметерол). Ситуационная задача к теме 17
Афенкин В, 1964 года рождения. Жалобы на одышку при небольшой физ.нагрузке, ходьбе, кашель с тудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке на высоте кашля, общую слабость. Затруднение дыхания в вечернее время. Анамнез заболевания В прошлом отмечает частые простудные заболевания, которые сопровождались длительным кашлем. Поданным а/к ХОЗЛ с 1998 г. Неоднократно лечился амбулаторно. В течение последних 6-7 лет отмечает приступообразный кашель практически ежедневно в ночное время, с отхождением светлой мокроты. В течение 2011 г. отмечает ежедневный кашель. Лечение в топом ж с 09.09.2011 по 23.09.2011 г. Диагноз ХОЗЛ 2 стадии, ЛН 2 степени. Принимал дексаметазон, сальбутамол, беклозон, кларитин. В последующем кашель сохранился. Отмечает нарастание одышки. Обратился к терапевту пом ж вначале ноября 2011 г. Лечение в терапевт. отделении пом ж с 15.11.2011 по 29.11.2011 г. Диагноз ХОЗЛ 3 стадии, ЛН 2 степени. Принимал дексаметазон, лазолван, гепарин, вентолин, флексотид. Выписан с улучшением, однако одышка и кашель сохраняются. Больной был направленна консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО с целью решения экспертных вопросов. ЭТА не работает. Б/л ненужен. Анамнез жизни Малярию, тифы, туберкулез, вирусные гепатиты, гемотрансфузии
(10 лет, кож-вен. Заболевания, отхождение члеников гельминтов отрицает. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены. Объективно общее состояние средней тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. ЧДД — 22 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следы инъекций в привычных местах. Периферические луне увеличены, б/б. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком.
Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное, сухие рассеянные хрипы на всем протяжении. Выдох удлинен. Границы ОТС: правая и верхняя — не изменены, левая — полевой СКЛ. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС —
78 в мин. АД — 125/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет. Обследования
RW — отриц. Общий анализ крови Л — 6, Э — 5,04, Нв — 154, СОЭ — 20, пс, мл, э.
Биохим. ан. крови общий белок — 64, глюкоза — 4,7, мочевина — 6,6, креатинин
— 90, билирубин общий — 14,3, прямой — 2,3, холестерин общий — 4,7, АСТ —
22, АЛТ — 34, ФЩ — 86,9, ГГТ — 107,3. Общий анализ мочи 70,0, желтая, слабо мутная, ОП — 1030, рН — 5,4, белок —
0,029, глюкоза — не обнаружена, эпителий плоский — значительное количество, Л
— 1-2 в поле зрения, Э — единично в поле зрения, ураты — значительное количество. ЭКГ ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 80 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ФВД: ОФВ1 — 36,4%, МОС25 — 18,6%, МОС50 — 17,8%, МОС75 — 19,3%. Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу. Ро ОГК: в прямой проекции и левой боковой проекции ЭЭД 0,65 м3в — Грудная клетка не изменена. Легочные поля повышенной прозрачности. Очаговых и инфильтративных теней нет. Легочный рисунок обеднен. Корни легких структурные, оба купола диафрагмы уплощены, синусы свободные. Сердце без изменений. Вывод эмфизема легких. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 20 Больная К. 28 лет. Жалобы. Поступила с жалобами на кашель с отделением мокроты слизисто – гнойного характера, периодически с примесью крови. Количество мокроты до 200 мл в сутки, больше утром или при перемене положения тела. Повышение температуры до 37,3 С - 37,4 С, беспокоит одышка при умеренной физической нагрузке. Общая слабость, снижение аппетита, трудоспособности.
Анамнез заболевания. Считает себя больной с детства, после частых пневмоний, бронхитов вначале беспокоил кашель, в осенне – зимний период, периодически со слизисто – гнойной мокротой. Последние годы появился периодический субфебрилитет. Со слов больной состояние ухудшилось после перенесённой 3 недели назад пневмонии. Лечение проводимое амбулаторно оказалось малоэффективным, в связи с этими сохраняющейся примесью крови в мокроте рекомендована госпитализация в пульмонологическое отделение для обследования и лечения. При осмотре онкологом онкопатологии не выявлено.
Анамнез жизни. ТВС, вен. Заболевания, ВИЧ, отрицательны, Боткина не болела. В детстве болела коклюшем, частыми пневмониями, ангиной, ХОЗЛ.
Объективно. Состояние больной относительно удовлетворительное. Положение в постели активное. Питание снижено. Кожа и видимые слизистые бледные, умеренный цианоз губ. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не пульпируются. При осмотре концевые фаланги пальцев рук в виде "барабанных палочек, ногти напоминают "часовые стёкла". Грудная клетка расширенна в нижнее – боковых отделах. При перкуссии лёгочный звук с коробочным оттенком, в нижнее – боковых отделах с обеих сторон укорочен до перкуссионного звука. ЧДД 24 в минуту. Границы сердца правая на 0,5 см вправо от края грудины, верхняя – е ребро, левая – на 0,5 см от серединно – ключичной
линии влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 86 уд/мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отр.
Лабораторно – инструментальное дообследование.
1. Общий анализ крови ЭР – 3,8*10 12
, НВ – 128, цв, пл, СОЭ –
25 мм/час.
2. Общий анализ мочи уд. вес 1020, сахар, белок не обнаружены, Л – 4 – 5 в п/зр, эр – 1 в п/зр.
3. Общий анализ мокроты Л – ½ в поле зрения, эр. 10 – 18 в п/зр. Слущенный эпителий в большом количестве.
4. Посев мокроты высеян золотистый стафилококк в концентрации 10 Чувствителен к азитромицину.
5. Протеинограмма. Белок крови 65%, альбумины снижены, глобулины повышены за счёт альфа – 2 и гамма.
6. Острофазовые реакции. СРБ ++.
7. Коагулограмма. Уровень фибриногена умеренно снижен.
8. Рентген лёгких: легочной рисунок на всём протяжении усилен, в нижнее – боковых отделах ослаблен. Межрёберные промежутки сужены. В нижнее – боковых отделах легчной рисунок деформирован.
9. Бронхография выявлены цилиндрические бронхоэктазы в нижнее – боковых отделах обеих лёгких. Справа в V, VI сегментах, слева – VI, VII.
10. ЭКГ – ритм синусовый, правильный с частотой сердечных сокращений 76 в минуту.
11. Спирография ДН – 2 степени по рестриктивному типу.
Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 20 (ч)
Рассохин С, 1972 года рождения. Жалобы приступы удушья до 6–7 разв сутки, частый надсадный кашель, одышку смешанного характера при ходьбе, слабость, потливость, чувство загрудинной хрипоты. Анамнез заболевания считает себя больным с детства, когда после перенесенной пневмонии стал отмечать приступы удушья. Находился на Д учете в детской поликлинике по поводу астматического бронхита. В 1990 г. был признан годным для прохождения строевой службы, однако вовремя службы в рядах СА приступы возобновились — после отравления неизвестным газом с запахом хлора. Был выставлен д-з: Бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза легкой степени. Там же получил ранение голени. В связи с д-зом: Бронхиальная астма и
Лабораторно – инструментальное дообследование.
1. Общий анализ крови ЭР – 3,8*10 12
, НВ – 128, цв, пл, СОЭ –
25 мм/час.
2. Общий анализ мочи уд. вес 1020, сахар, белок не обнаружены, Л – 4 – 5 в п/зр, эр – 1 в п/зр.
3. Общий анализ мокроты Л – ½ в поле зрения, эр. 10 – 18 в п/зр. Слущенный эпителий в большом количестве.
4. Посев мокроты высеян золотистый стафилококк в концентрации 10 Чувствителен к азитромицину.
5. Протеинограмма. Белок крови 65%, альбумины снижены, глобулины повышены за счёт альфа – 2 и гамма.
6. Острофазовые реакции. СРБ ++.
7. Коагулограмма. Уровень фибриногена умеренно снижен.
8. Рентген лёгких: легочной рисунок на всём протяжении усилен, в нижнее – боковых отделах ослаблен. Межрёберные промежутки сужены. В нижнее – боковых отделах легчной рисунок деформирован.
9. Бронхография выявлены цилиндрические бронхоэктазы в нижнее – боковых отделах обеих лёгких. Справа в V, VI сегментах, слева – VI, VII.
10. ЭКГ – ритм синусовый, правильный с частотой сердечных сокращений 76 в минуту.
11. Спирография ДН – 2 степени по рестриктивному типу.
Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 20 (ч)
Рассохин С, 1972 года рождения. Жалобы приступы удушья до 6–7 разв сутки, частый надсадный кашель, одышку смешанного характера при ходьбе, слабость, потливость, чувство загрудинной хрипоты. Анамнез заболевания считает себя больным с детства, когда после перенесенной пневмонии стал отмечать приступы удушья. Находился на Д учете в детской поликлинике по поводу астматического бронхита. В 1990 г. был признан годным для прохождения строевой службы, однако вовремя службы в рядах СА приступы возобновились — после отравления неизвестным газом с запахом хлора. Был выставлен д-з: Бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза легкой степени. Там же получил ранение голени. В связи с д-зом: Бронхиальная астма и
ранением был признан негодным к прохождению военной службы. После увольнения из рядов СА был направленна МСЭК — от предложенной группы инвалидности отказался. Лечился нерегулярно. В связи с ухудшением состояния периодически получал лечение амбулаторно и стационарно в ПО ГБ №23 с диагнозом Бронхиальная астма, эндогенная форма. В 1991 г. повторно МСЭК — признан трудоспособным. В том же году обследован в аллергологическом отделении ДОКТМО с диагнозом Бронхиальная астма, получал лечение. В 1995 г. получил травму почки (разрыв лоханки левой почки. В 2002 г. был выставлен д-з:
Гломерулонефрит. Был признан инвалидом III группы по общему заболеванию по поводу гломерулонефрита. Состояние с возрастом постепенно ухудшалось, приступы удушья учащались, одышка усиливалась, кашель принял постоянный характер. В 2006 г. повторная госпитализация в аллергологическое отделение
ДОКТМО с д-зом: Бронхиальная астма, эндогенная форма, я ступень, средней тяжести, в фазе обострения, ЛН — 2 ст. Получал сальбутамол, бекотид, беклозон, эуфиллин, дексаметазон, лазолван, ФТЛ. Был направленна МСЭК — признан инвалидом 3 гр. — заболевание связано с исполнением обязанностей военной службы. В дальнейшем ежегодно получал стац. лечение в аллергологическом и пульмонологическом отделениях ДОКТМО и амбулаторное лечение. Находится на постоянном приеме сальбутамола, беклозона. Последняя госпитализация в пульмонологическое отделение ДОКТМО в июне 2009 гс д-зом: Бронхиальная астма, эндогенная форма, я ступень, средней тяжести, прогрессирующее течение, неконтролируемая, средней тяжести обострение, ЛН — 2 ст. Получал сальбутамол, беклозон, эуфиллин, дексаметазон, муколван, физ. р-р. Был выписан с улучшением. Данное ухудшение в течение 1 месяца, когда участились приступы удушья и усилилась одышка, кашель принял постоянный характер. С 02.03.2010 г. по
15.03.2010 г. находился на лечении в ГБ №5 г.Донецка с д-зом: Обострение хронического панкреатита, получал лечение и был направленна консультацию к пульмонологу. Консультирован пульмонологом ДОКТМО и госпитализирован в ПО
ДОКТМО, где получал лечение с 26.03.2010 по 13.04.2010 г. Диагноз Бронхиальная астма, эндогенная форма, я ступень, средней тяжести, персистирующее течение, частично контролируемая, средней тяжести обострение, ЛН — 2 ст. Рекомендован прием Серетида 25/250 по 2 вдоха 2 раза вдень, которые пациент регулярно выполнял. Периодически пользовался Сальбутамолом при приступах. С 25.08.2011 г. по 01.11.2011 г. получал лечение в хирургическом, реанимационном отд. Киевской клинической б-цы скорой помощи с диагнозом Острый некротический неинфицированный панкреатит, эндотоксический шок. Получал ИВЛ. После выписки отмечает часто приступы удушья, кашель. Ухудшение состояния в течение
2-3 недель, стала нарастать одышка, кашель, участились приступы удушья. Обратился к терапевту пом ж. Направлен к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в связи с тяжестью состояния. ЭТА наб л за 12 месяцев непрерывно по поводу панкреатита 6 дней, первичный б/л с 28.11.2011 г. Анамнез жизни гепатит в 1986 г. Малярию, тифы, туберкулез, отхождение члеников гельминтов, ВИЧ, аллергореакции, гемотрансфузии (10 лет) отрицает. Лекарственный и аллергологический анамнез не отягощены. В анамнезе хронический панкреатит, ГЭРБ, ИБС: атеросклеротический кардиосклероз.
Гломерулонефрит. Был признан инвалидом III группы по общему заболеванию по поводу гломерулонефрита. Состояние с возрастом постепенно ухудшалось, приступы удушья учащались, одышка усиливалась, кашель принял постоянный характер. В 2006 г. повторная госпитализация в аллергологическое отделение
ДОКТМО с д-зом: Бронхиальная астма, эндогенная форма, я ступень, средней тяжести, в фазе обострения, ЛН — 2 ст. Получал сальбутамол, бекотид, беклозон, эуфиллин, дексаметазон, лазолван, ФТЛ. Был направленна МСЭК — признан инвалидом 3 гр. — заболевание связано с исполнением обязанностей военной службы. В дальнейшем ежегодно получал стац. лечение в аллергологическом и пульмонологическом отделениях ДОКТМО и амбулаторное лечение. Находится на постоянном приеме сальбутамола, беклозона. Последняя госпитализация в пульмонологическое отделение ДОКТМО в июне 2009 гс д-зом: Бронхиальная астма, эндогенная форма, я ступень, средней тяжести, прогрессирующее течение, неконтролируемая, средней тяжести обострение, ЛН — 2 ст. Получал сальбутамол, беклозон, эуфиллин, дексаметазон, муколван, физ. р-р. Был выписан с улучшением. Данное ухудшение в течение 1 месяца, когда участились приступы удушья и усилилась одышка, кашель принял постоянный характер. С 02.03.2010 г. по
15.03.2010 г. находился на лечении в ГБ №5 г.Донецка с д-зом: Обострение хронического панкреатита, получал лечение и был направленна консультацию к пульмонологу. Консультирован пульмонологом ДОКТМО и госпитализирован в ПО
ДОКТМО, где получал лечение с 26.03.2010 по 13.04.2010 г. Диагноз Бронхиальная астма, эндогенная форма, я ступень, средней тяжести, персистирующее течение, частично контролируемая, средней тяжести обострение, ЛН — 2 ст. Рекомендован прием Серетида 25/250 по 2 вдоха 2 раза вдень, которые пациент регулярно выполнял. Периодически пользовался Сальбутамолом при приступах. С 25.08.2011 г. по 01.11.2011 г. получал лечение в хирургическом, реанимационном отд. Киевской клинической б-цы скорой помощи с диагнозом Острый некротический неинфицированный панкреатит, эндотоксический шок. Получал ИВЛ. После выписки отмечает часто приступы удушья, кашель. Ухудшение состояния в течение
2-3 недель, стала нарастать одышка, кашель, участились приступы удушья. Обратился к терапевту пом ж. Направлен к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в связи с тяжестью состояния. ЭТА наб л за 12 месяцев непрерывно по поводу панкреатита 6 дней, первичный б/л с 28.11.2011 г. Анамнез жизни гепатит в 1986 г. Малярию, тифы, туберкулез, отхождение члеников гельминтов, ВИЧ, аллергореакции, гемотрансфузии (10 лет) отрицает. Лекарственный и аллергологический анамнез не отягощены. В анамнезе хронический панкреатит, ГЭРБ, ИБС: атеросклеротический кардиосклероз.
Объективно состояние средней тяжести. Нормостеник, достаточного питания. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следов немедикаментозных инъекций не выявлено. Кожные покровы чистые, умеренный цианоз губ, акроцианоз. Периферические луне увеличены, б/б. Перкуторно над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, ослабленное на всем протяжении. Рассеянные сухие свистящие, жужжащие хрипы. Выдох удлинен. ЧДД — 22 в мин. Границы ОТС расширены в поперечнике правая — +1 см от правого края грудины, верхняя — 3 межреберье, левая — по СКЛ. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. ЧСС — 90 в мин. АД — 140/90 мм рт.ст. Живот б/б. Отеков нет. Физиологические оправления в норме. Обследования
RW — отриц. Общий анализ крови Л — 6,2, Э — 4,84, Нв — 154, СОЭ — 5, пс, мл.
Биохим. ан. крови глюкоза — 5,2, мочевина — 6,8, креатинин — 100, билирубин общий — 18,4, прямой — 3,0, холестерин общий — 5,7, АСТ — 16, АЛТ — 40,7,
ФЩ — 46, ГГТ — 27,2. ЭКГ ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 70 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.
ФВД: ОФВ1 — 45,1%, МОС25 — 2,7%, МОС50 — 25,8%, МОС75 — 38,9%. Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу. От ФТБС отказался. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 20 (ч) Пустяк НИ, гр. Жалобы на повышение Т-тела до субфебрильных цифр, сухой кашель, незначительную слабость. Анамнез заболевания Заболел около х недель назад, когда появились жалобы на боль в горле. Самостоятельно использовал аэрозоль (название не помнит, затем через несколько дней ощутил выраженную слабость, повышенную потливость. В этот момент находился на работе, обратился в медпункт, Т-тела 38,6гр.С. Прийдя с работы больной за медпомощью не обращался, самостоятельно лечился народными средствами. Т-тела 38,6-38,7гр.С. на протяжении х дней, затем Т-тела снизилась до 37,0гр.С., однако не нормализовалась. Присоединился сухой кашель.
11.01.12г.обратился на прием к участковому терапевту пом ж, осмотрен, выполнена ро/гр.ОГК — правосторонняя пневмония верхней доли. Госпитализирован в ТО пом ж с ДЗ: Негоспитальная пневмония в/доли справа 3 кат. Госпитализирован с целью дообследования и лечения.
RW — отриц. Общий анализ крови Л — 6,2, Э — 4,84, Нв — 154, СОЭ — 5, пс, мл.
Биохим. ан. крови глюкоза — 5,2, мочевина — 6,8, креатинин — 100, билирубин общий — 18,4, прямой — 3,0, холестерин общий — 5,7, АСТ — 16, АЛТ — 40,7,
ФЩ — 46, ГГТ — 27,2. ЭКГ ритм синусовый, регулярный, с ЧСС — 70 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.
ФВД: ОФВ1 — 45,1%, МОС25 — 2,7%, МОС50 — 25,8%, МОС75 — 38,9%. Значительные нарушения ВСЛ по смешанному типу. От ФТБС отказался. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 20 (ч) Пустяк НИ, гр. Жалобы на повышение Т-тела до субфебрильных цифр, сухой кашель, незначительную слабость. Анамнез заболевания Заболел около х недель назад, когда появились жалобы на боль в горле. Самостоятельно использовал аэрозоль (название не помнит, затем через несколько дней ощутил выраженную слабость, повышенную потливость. В этот момент находился на работе, обратился в медпункт, Т-тела 38,6гр.С. Прийдя с работы больной за медпомощью не обращался, самостоятельно лечился народными средствами. Т-тела 38,6-38,7гр.С. на протяжении х дней, затем Т-тела снизилась до 37,0гр.С., однако не нормализовалась. Присоединился сухой кашель.
11.01.12г.обратился на прием к участковому терапевту пом ж, осмотрен, выполнена ро/гр.ОГК — правосторонняя пневмония верхней доли. Госпитализирован в ТО пом ж с ДЗ: Негоспитальная пневмония в/доли справа 3 кат. Госпитализирован с целью дообследования и лечения.
Анамнез жизни гепатит, малярию, тиф, туберкулез, отхождение членников гельминтов, ВИЧ, аллергические реакции, гемотрансфузии 10 лет отрицает. Наследственный и аллергологический анамнезы не отягощены. Лекарственной непереносимости не отмечает. Работает – электриком. Объективно Состояние средней тяжести. Нормастеник, правильного телосложения. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следов немедицинских инъекций нет. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочной звук, укорочение на верхушках с обеих сторон. Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное на верхушках, там же единичные крепитирующие хрипы. ЧДД – 18 в минуту. Границы относительной тупости сердца не смещены. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушенные. ЧСС - 70 в минуту. АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет. Данные обследования
РВ – отриц.
OAK - Эр, Нв-125, Цп-0.9, Л, СОЭ-54, э, пс, л, м
Биохим.ан.крови - глюкоза, БЛП-46, билирубин общ, прямой билирувбин-
2.3, непрямой билирубин, Т, АЛТ-0.46
OAK – Нв-120, Эр, СОЭ-45, Л
Биохим.ан.крови – остаточный азот, мочевина, креатинин-122, мочевина, креатини-92, билирубин общ, АСТ-0.59, АЛТ-0.63
ОАМ от г - уд.вес-1025. Л в п/зр., Эр - не обнар., эпит.пл.-неб.кол-во, ураты - большое кол-во
Общ.ан.крови – Л, Эр, Нв-114, СОЭ-65, пс, э, мл, б Анализ мочи общий 80 мл. светло желтая, ясная. ОП, белок, глюкоза не обнар., Л- единич. в п/зр., эпит.пл - единич. в п/зр. Тест на ВИЧ – отриц.
Биохим.ан.крови – глюкоза, мочевина, креатинин-75, билирубин общ, прямой билирубин, холестерин общ, АСТ-18, АЛТ-12, ФЩ-105, ГГТ-67 УЗИ плевральных синусов. В плевральных полостях свободная жидкость не определяется.
ФТБС. Эндобронхит 1 степени воспаления. Микроскопически в материале цилиндрический эпителий с дистрофией, альвеолярные макрофаги доп з, лейкоциты ( преимущественно с/я нейтрофилы) – доп зр. Значительная часть в состоянии распада. АК, КУБ – не обнаружены.
ФВД. ОФВ1 107.8%. ВСЛ не нарушено ЭКГ. ритм синусовый регулярный с ЧСС 67 в минуту. Нормальное положение ЭОС.
НБПНПГ. Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.
РВ – отриц.
OAK - Эр, Нв-125, Цп-0.9, Л, СОЭ-54, э, пс, л, м
Биохим.ан.крови - глюкоза, БЛП-46, билирубин общ, прямой билирувбин-
2.3, непрямой билирубин, Т, АЛТ-0.46
OAK – Нв-120, Эр, СОЭ-45, Л
Биохим.ан.крови – остаточный азот, мочевина, креатинин-122, мочевина, креатини-92, билирубин общ, АСТ-0.59, АЛТ-0.63
ОАМ от г - уд.вес-1025. Л в п/зр., Эр - не обнар., эпит.пл.-неб.кол-во, ураты - большое кол-во
Общ.ан.крови – Л, Эр, Нв-114, СОЭ-65, пс, э, мл, б Анализ мочи общий 80 мл. светло желтая, ясная. ОП, белок, глюкоза не обнар., Л- единич. в п/зр., эпит.пл - единич. в п/зр. Тест на ВИЧ – отриц.
Биохим.ан.крови – глюкоза, мочевина, креатинин-75, билирубин общ, прямой билирубин, холестерин общ, АСТ-18, АЛТ-12, ФЩ-105, ГГТ-67 УЗИ плевральных синусов. В плевральных полостях свободная жидкость не определяется.
ФТБС. Эндобронхит 1 степени воспаления. Микроскопически в материале цилиндрический эпителий с дистрофией, альвеолярные макрофаги доп з, лейкоциты ( преимущественно с/я нейтрофилы) – доп зр. Значительная часть в состоянии распада. АК, КУБ – не обнаружены.
ФВД. ОФВ1 107.8%. ВСЛ не нарушено ЭКГ. ритм синусовый регулярный с ЧСС 67 в минуту. Нормальное положение ЭОС.
НБПНПГ. Диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда.
Ро/гр.ОГК - ЭЭД 0,65 мЗв: Грудная клетка не изменена. Справа в верхней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. Слева в верхней доле визуализируется затемнение за счет небольшой воспалительной инфильтрации. Корни легких структурные. Оба купола диафрагмы обычно расположены, синусы свободные. Сердце аортальной конфигурации. Вывод полисегментарная пневмония верхней доли правого и левого легкого.
Ро/гр.ОГК. - ЭЭД 0,65 мЗв: Грудная клетка не изменена. Справа в верхней доле воспалительная инфильтрация частично разрешилась, но еще сохраняется. Слева в верхней доле воспалительная инфильтрация разрешилась. Корни легких структурные. Оба купола диафрагмы обычно расположены, синусы свободные. Сердце аортальной конфигурации. Вывод полисегментарная пневмония верхней доли правого в фазе частичного разрешения. Полисегментарная пневмония верхней доли левого в фазе разрешения. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 21 Попов НА, гр. Жалобы боли в правой половине грудной клетке при кашле, одышку при физической нагрузке (подъеме на 2-3 этаж, повышение температуры до 38,5, кашель с небольшим количеством мокроты слизистого характера, потливость, общую слабость. Анамнез заболевания Считает себя больным на протяжении месяца, после переохлаждения, появился сухой кашель и слабость. Обратился к врачу пом ж. Лечился амбулаторно – выписка не предоставлена. Выполнена ро/гр.ОГК – без патологии. Принимал отхаркивающие, антибактериальные препараты – без эффекта. На этом фоне появились вышеописанные жалобы, самостоятельно принимал НПВС, анальгетики – с временным эффектом. Направленна консультацию к пульмонологу ДОКТМО, госпитализирован в ПО ДОКТМО для лечения и уточнения диагноза. Анамнез жизни гепатит, малярию, тиф, туберкулез, отхождение членников гельминтов, ВИЧ, аллергические реакции, гемотрансфузии 10 лет отрицает. Наследственный и аллергологический анамнезы не отягощены. Лекарственной непереносимости не отмечает. Работает – водителем. Объективно Состояние средней тяжести. Осмотрен на чесотку и педикулез. Следов немед.инъекций не выявлено. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические л/узлы не увеличены. Перкуторно над легкими легочной звук, справа притупление легочного звука в нижних отделах. Дыхание везикулярное, ослабленное справа в нижних отделах, крепитирующие хрипы в нижнее-боковых отделах справа. ЧДД – 19 в минуту. Границы относительной тупости сердца – не
смещены. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушенные. ЧСС 90 в минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, б/б. Периферических отеков нет. Данные обследования
Общ.ан.крови от г. – Л, Эр, Нв-127, СОЭ-50, пс, э, л, м
Биохим.ан.крови от г. – Глюкоза крови-6,2мМоль/л, АСТ-34, АЛТ-44, холестерин, СРБ-4,43 ЭКГ от г. – ритм синусовый регулярный ЧСС 63 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. НБПНПГ. Признаки гипертрофии ЛЖ.
РВ от г. № 354 – отриц.
Общ.ан.крови от г. – Л, Эр. Нв-131, СОЭ-48, пс, э, б, мл
Общ.ан.мочи от г. – 270,0, желтая, ясная, ОП, рН-5,0, белок и глюкоза
– не обнар., эпит.пл.-незнач. в преп-те, Л в п/зр., Эр в п/зр.
ФТБС от г. – Эндобронхит ст. воспаления. Микроскопическая картина БАЛЖ от г. – в материале единичный цилиндрический эпителий с признаками дистрофии, альвеолярные макрофаги – ½ п/зр., лейкоциты – ½ до целого п/зр. (преимущественно нейтрофилы, часть в состоянии распада, единичные участки бесструктурных масс. АК - не обнар. КУБ - не обнар.
ФВД от г. – ОФВ1-61,45% МОС25-72,05% МОС50-38,3% МОС75-22,93% Значительные нарушения ВСЛ по рестриктивному типу и умеренные нарушения
ВСЛ по обструктивному типу.
Ро/гр.ОГК от г. в прямой проекции и правой боковой проекции ЭЭД-
0,65мЗв отмечается Грудная клетка не изменена. Справа в нижней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. В правой плевральной полости наличие жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений. Вывод полисегментарная плевропневмония нижней доли правого легкого. Правосторонний гидроторакс. Рекомендовано выполнить ФБС.
Сонография плевральных синусов от г. – Эхопризнаки плеврита справа. Торакальный хирург ДОКТМО от г. – ДЗ: Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Экссудативный плеврит справа. В условиях перевязочной под м/а 0.5% р-ром новокаина произведена диагностическая плевральная пункция справа в 7 и 8 межреберьях по ЗПЛ. Эвакуировано мл. прозрачного соломенно-желтого экссудата. Разрешение удерживается, пункция прекращена. Экссудат направленна цито-морфологическое исследование. Р-но: рентген-контроль через сутки. Цитологическое исследование экссудата от г. – в материале эритроциты, лейкоциты - целое п/зр. (преимущественно лимфоциты, участки бесструктурных масс, единичные мезотелиоциты с признаками выраженной дистрофии. АК – не обнар.
Общ.ан.крови от г. – Л, Эр, Нв-127, СОЭ-50, пс, э, л, м
Биохим.ан.крови от г. – Глюкоза крови-6,2мМоль/л, АСТ-34, АЛТ-44, холестерин, СРБ-4,43 ЭКГ от г. – ритм синусовый регулярный ЧСС 63 уд/мин. Отклонение ЭОС влево. НБПНПГ. Признаки гипертрофии ЛЖ.
РВ от г. № 354 – отриц.
Общ.ан.крови от г. – Л, Эр. Нв-131, СОЭ-48, пс, э, б, мл
Общ.ан.мочи от г. – 270,0, желтая, ясная, ОП, рН-5,0, белок и глюкоза
– не обнар., эпит.пл.-незнач. в преп-те, Л в п/зр., Эр в п/зр.
ФТБС от г. – Эндобронхит ст. воспаления. Микроскопическая картина БАЛЖ от г. – в материале единичный цилиндрический эпителий с признаками дистрофии, альвеолярные макрофаги – ½ п/зр., лейкоциты – ½ до целого п/зр. (преимущественно нейтрофилы, часть в состоянии распада, единичные участки бесструктурных масс. АК - не обнар. КУБ - не обнар.
ФВД от г. – ОФВ1-61,45% МОС25-72,05% МОС50-38,3% МОС75-22,93% Значительные нарушения ВСЛ по рестриктивному типу и умеренные нарушения
ВСЛ по обструктивному типу.
Ро/гр.ОГК от г. в прямой проекции и правой боковой проекции ЭЭД-
0,65мЗв отмечается Грудная клетка не изменена. Справа в нижней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. В правой плевральной полости наличие жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений. Вывод полисегментарная плевропневмония нижней доли правого легкого. Правосторонний гидроторакс. Рекомендовано выполнить ФБС.
Сонография плевральных синусов от г. – Эхопризнаки плеврита справа. Торакальный хирург ДОКТМО от г. – ДЗ: Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Экссудативный плеврит справа. В условиях перевязочной под м/а 0.5% р-ром новокаина произведена диагностическая плевральная пункция справа в 7 и 8 межреберьях по ЗПЛ. Эвакуировано мл. прозрачного соломенно-желтого экссудата. Разрешение удерживается, пункция прекращена. Экссудат направленна цито-морфологическое исследование. Р-но: рентген-контроль через сутки. Цитологическое исследование экссудата от г. – в материале эритроциты, лейкоциты - целое п/зр. (преимущественно лимфоциты, участки бесструктурных масс, единичные мезотелиоциты с признаками выраженной дистрофии. АК – не обнар.
Исследование выпотных жидкостей от г. – желтая, мутная, проба Ривальта -
+, белок, Л в п/зр., Эр в п/зр., эпит.пл.-незнач., макрофаги в п/зр., КУБ - не обнар. Рентгеноскопия ОГП от г. ЭЭД-0,4мЗв отмечается Оба легких расправлены. Справа в нижней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. В синусах правой плевральной полости наличие жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений.
СКТ ОГК от г. – доза-4,5мЗв - В правой плевральной полости определяется жидкость с наличием мелких пузырьков проводникового газа, плевра походу главной междолевой щели уплотнена. Нижняя доля правого легкого поддавлена, в задне-базальных отделах определяется усиление легочного рисунка с наличием участков линейного фиброза. Легочной рисунок левого легкого неизменен. Левая плевральная полость свободна. Корни легких структурны, не расширены. В средостении дополнительных образований, увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Определяются единичные уплотненные паратрахеальные бифуркационные лимфатические узлы до см. Заключение Изменения в задне- базальных отделах правого легкого, вероятно, обусловлены воспалительным процессом в стадии разрешения. Правосторонний гидроторакс.
Ро/гр.ОГК от г. в прямой проекции и правой боковой проекции 0,65мЗв отмечается Грудная клетка не изменена. Справа в нижней доле воспалительная инфильтрация частично разрешилась, но еще сохраняется. В синусах правой плевральной полости наличие плевральных наслоений и небольшого количества жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений. В динамике справа плевральные изменения уменьшились, воспалительная инфильтрация частично разрешилась. Вывод полисегментарная плевропневмония нижней доли правого легкого в фазе частичного разрешения. Правосторонний гидроторакс. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача по теме №27 Ситуационная задача Пациентка Ф, 17 лет. Жалобы на постоянную боль в области сердца ноющего характера, четко с физической нагрузкой несвязанную перебои в сердечной деятельности одышку при небольшой физической нагрузке. Беспокоят боли в коленных суставах, усиливающиеся при незначительном движении, припухлость коленных суставов. Отмечает боль в горле при глотании. Общая слабость, потливость. Температура тела повышается до С.
+, белок, Л в п/зр., Эр в п/зр., эпит.пл.-незнач., макрофаги в п/зр., КУБ - не обнар. Рентгеноскопия ОГП от г. ЭЭД-0,4мЗв отмечается Оба легких расправлены. Справа в нижней доле визуализируется затемнение за счет воспалительной инфильтрации. В синусах правой плевральной полости наличие жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений.
СКТ ОГК от г. – доза-4,5мЗв - В правой плевральной полости определяется жидкость с наличием мелких пузырьков проводникового газа, плевра походу главной междолевой щели уплотнена. Нижняя доля правого легкого поддавлена, в задне-базальных отделах определяется усиление легочного рисунка с наличием участков линейного фиброза. Легочной рисунок левого легкого неизменен. Левая плевральная полость свободна. Корни легких структурны, не расширены. В средостении дополнительных образований, увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Определяются единичные уплотненные паратрахеальные бифуркационные лимфатические узлы до см. Заключение Изменения в задне- базальных отделах правого легкого, вероятно, обусловлены воспалительным процессом в стадии разрешения. Правосторонний гидроторакс.
Ро/гр.ОГК от г. в прямой проекции и правой боковой проекции 0,65мЗв отмечается Грудная клетка не изменена. Справа в нижней доле воспалительная инфильтрация частично разрешилась, но еще сохраняется. В синусах правой плевральной полости наличие плевральных наслоений и небольшого количества жидкости. Корни легких структурные. Правый купол диафрагмы уплощен. Сердце без изменений. В динамике справа плевральные изменения уменьшились, воспалительная инфильтрация частично разрешилась. Вывод полисегментарная плевропневмония нижней доли правого легкого в фазе частичного разрешения. Правосторонний гидроторакс. Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости.
3. Назначьте лечение, включая режим и диету по МИ. Певзнеру. Ситуационная задача по теме №27 Ситуационная задача Пациентка Ф, 17 лет. Жалобы на постоянную боль в области сердца ноющего характера, четко с физической нагрузкой несвязанную перебои в сердечной деятельности одышку при небольшой физической нагрузке. Беспокоят боли в коленных суставах, усиливающиеся при незначительном движении, припухлость коленных суставов. Отмечает боль в горле при глотании. Общая слабость, потливость. Температура тела повышается до С.
Анамнез заболевания Считает себя больной около 3 дней, когда после купания в реке появились вышеперечисленные жалобы. Самостоятельно начала принимать жаропонижающие препараты без эффекта. Обратилась за медицинской помощью. Анамнез жизни ВИЧ, ТВС, малярию, тифы, вен. заболевания, дизентерию, гемотрансфузии, отхождение члеников глистов -- отриц. В прошлом периодически болела ангинами. Вредные привычки -- отриц. Аллергологический анамнез -- не отягощен. Наследственность не отягощена. 2 недели назад перенесла ангину. Объективно общее состояние средней степени тяжести. Температура тела -- С. Следов внебольничных инъекций нет. Периферические л/узлы не увеличены. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Зев гиперемирован, миндалины выступают из-за дужек, рыхлые, с гнойными пробками. Коленные суставы отечные, кожа над ними гиперемирована, движения в коленных суставах резко болезненны, при пальпации отмечается баллотирование надколенника. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Границы сердца правая +0,5 см от правого края грудины, верхняя -- 3 ребро, левая -- на 1 см влево от левой СКЛ. Деятельность сердца аритмичная за счет единичных экстрасистол. I тон над верхушкой сердца приглушен, мягкий систолический шумна верхушке сердца. АД -- 100/60 мм рт. ст. ЧСС » мин, 5 экстрасистол в минуту. Язык влажный. Живот приповерхностной пальпации мягкий, б/б, при глубокой пальпации отрезки кишечника обычных свойств. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. См Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Периферических отеков нет. Данные дополнительных методов обследования
RW -- отриц. Общий анализ крови Нв 126, Эр 3.9, Л 9.8, СОЭ 38, пс, э 2, л 17, м 9. Общий анализ мочи сахара, белка - нет, эпителий плоский незначительное кол-во, переходный 0-0-1 в п. зр., Л 0-0-1 в п. зр. Биохимический анализ крови общий белок 87 гл, альбумины 44.3%, глобулины 55.7%, a
1 5.6%, a
2 14.8%, β 12.5%, γ 22.8%, СРБ ++, ДФА 0,27 ед. ЭКГ Интервал PQ0.22 с, единичные предсердные экстрасистолы. Рентгенография ОГК: легочные поля без патологических теней, левая граница сердца смещена влево. Вопросы Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости. Назначьте лечение, включая режим и диету по ПИ. Певзнеру.
RW -- отриц. Общий анализ крови Нв 126, Эр 3.9, Л 9.8, СОЭ 38, пс, э 2, л 17, м 9. Общий анализ мочи сахара, белка - нет, эпителий плоский незначительное кол-во, переходный 0-0-1 в п. зр., Л 0-0-1 в п. зр. Биохимический анализ крови общий белок 87 гл, альбумины 44.3%, глобулины 55.7%, a
1 5.6%, a
2 14.8%, β 12.5%, γ 22.8%, СРБ ++, ДФА 0,27 ед. ЭКГ Интервал PQ0.22 с, единичные предсердные экстрасистолы. Рентгенография ОГК: легочные поля без патологических теней, левая граница сердца смещена влево. Вопросы Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости. Назначьте лечение, включая режим и диету по ПИ. Певзнеру.
Ситуационная задача к теме 30 Ситуационная задача Больная Р, 37 лет, жалуется на головные боли, головокружение, учащенные сердцебиения, снижение зрения на левый глаз, выпадение полей зрения в левом глазе. Периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Выпадение волос. Одышку при физической нагрузке, давящие боли в сердце. Снижение памяти, выраженную общую слабость, раздражительность, чувство страха, нарушение сна. Отечность лица, верхних и нижних конечностей. Боли в левом тазобедренном суставе. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больной с г, когда после избыточной инсоляции стала замечать появление красных пятен на коже туловища, на коже лица высыпания в виде бабочки, появились язвочки в полости рта и на боковой поверхности языка, головные боли, головокружения, боли в плечевых коленных, голеностопных суставах, повышение температуры тела до С. При обследовании эр - Гл, гемогл. - гл, лейк - 7.3 Т/л, тромб - 131, СОЭ -
11 мм/ч, клетки трижды не обнаружены на УЗИ органов брюшной полости - спленомегалия. При соскобе высыпаний в области лица обнаружен demodex. В г. в анализе крови гемогл - 108 гл, эр - 3.3 Гл, лейк - 4.8 Т/л, СОЭ - 15 мм/ч, билирубин - 25.5 ммоль/л, АСЛО - 313. В г. появились общая слабость, головокружение, желтушность кожи и слизистых, в связи с чем обследована в терапевтическом отделении по месту жительства. При обследовании эр - 2.35 Гл, гемогл - 78 гл. На ФГДС: хронический гастрит, полипы (3) антрального отдела желудка. Осмотрена хирургом - хронический геморрой.
Консультирована гематологом
- хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия на фоне хронического геморроя. На фоне лечения эр - 4.12 Гл, гемогл - 123 гл. Длительно лечилась по поводу бесплодия (1999 - 2005г.г.). С г. по г. чувствовала себя удовлетворительно, за медпомощью не обращалась. В г. появилась тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита. Обследована в гастроэнтерологическом отделении. В анализе крови эр - 3.4 Гл, гемогл - 105 гл, СОЭ - 6 мм/ч, тромб - билирубин общий - 44.6 ммоль/л, АСТ и
АЛТ в пределах нормы, маркеры гепатитов В, Сне обнаружены. На ЭФГДС - гиперплазия антрального отдела желудка (полипы с эрозированием). При сцинтиграфии печени - диффузные изменения печени, спленомегалия, признаков портальной гипертензии нет. При КТ органов брюшной полости - гепато- спленомегалия. Выставлен диагноз криптогенный гепатит. На фоне лечения наблюдалась положительная динамика. В последующем за медпомощью не обращалась.
11 мм/ч, клетки трижды не обнаружены на УЗИ органов брюшной полости - спленомегалия. При соскобе высыпаний в области лица обнаружен demodex. В г. в анализе крови гемогл - 108 гл, эр - 3.3 Гл, лейк - 4.8 Т/л, СОЭ - 15 мм/ч, билирубин - 25.5 ммоль/л, АСЛО - 313. В г. появились общая слабость, головокружение, желтушность кожи и слизистых, в связи с чем обследована в терапевтическом отделении по месту жительства. При обследовании эр - 2.35 Гл, гемогл - 78 гл. На ФГДС: хронический гастрит, полипы (3) антрального отдела желудка. Осмотрена хирургом - хронический геморрой.
Консультирована гематологом
- хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия на фоне хронического геморроя. На фоне лечения эр - 4.12 Гл, гемогл - 123 гл. Длительно лечилась по поводу бесплодия (1999 - 2005г.г.). С г. по г. чувствовала себя удовлетворительно, за медпомощью не обращалась. В г. появилась тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита. Обследована в гастроэнтерологическом отделении. В анализе крови эр - 3.4 Гл, гемогл - 105 гл, СОЭ - 6 мм/ч, тромб - билирубин общий - 44.6 ммоль/л, АСТ и
АЛТ в пределах нормы, маркеры гепатитов В, Сне обнаружены. На ЭФГДС - гиперплазия антрального отдела желудка (полипы с эрозированием). При сцинтиграфии печени - диффузные изменения печени, спленомегалия, признаков портальной гипертензии нет. При КТ органов брюшной полости - гепато- спленомегалия. Выставлен диагноз криптогенный гепатит. На фоне лечения наблюдалась положительная динамика. В последующем за медпомощью не обращалась.
Ухудшение состояния в г, когда повысилось артериальное давление до
150/100 мм рт. ст, появилось выпадение полей зрения, боль в левом глазу, учащение сердцебиения, выпадение волос. При обследовании в офтальмологическом отделении в общем анализе крови - норма, повышение уровня антифосфолипидных антител. На СКТ головного мозга - данных за объемную и очаговую патологию головного мозга нет. На МРТ головного мозга - незначительно выразенные перивентрикулярные зоны могут иметь сосудистый, гипоксемический характер. На
ЭХО-КГ - уплотнение с участками фиброза створок митрального клапана, умеренная митральная недостаточность, расширение левых отделов сердца. Выставлен диагноз частичная атрофия зрительного нерва - исход перенесенной острой сосудистой нейроангиопатии. После проведенного лечения (медрол мг, имуран, фраксипарин, плавикс, варфарин, эналаприл) состояние несколько улучшилось. Через месяц на коже верхних конечностей появились синяки. В г. после обследования у невропатолога выставлен диагноз церебральный васкулит с рефлекторной пирамидной недостаточностью и цефалгией. Лечилась амбулаторно (берлитион, лизина эсцинат, актовегин, кортексин, дексалгин, оксибрал, нейрорубин) - сохраняются головные боли. В г. находилась на лечении в терапевтическом отделении. При обследовании эр - 3.77 Гл, гемогл - 122 гл, лейк - 5.6 Т/л, тромб - 226, СОЭ - 6 мм/ч; билирубин общий - 30.06 ммоль/л, АСТ и АЛТ в пределах нормы СРБ - отр., ревматоидный фактор - отр. На УЗИ органов брюшной полости печень без структурных изменений, эхопризнаки хронического холецистита, поджелудочная железа без структурных изменений, правая и левая почки без структурных изменений. В г. в связи с ухудшением состояния находилась на стационарном лечении. В анализах эр - 3.71 Гл, гемогл - 113 гл, СОЭ - 22 мм/ч, билирубин и трансаминазы - в пределах нормы, протромбин - 100%, АТ к хламидиям - отр. При
ФГДС: нормальная эндоскопическая картина пищевода полипы желудка, требующие морфологической оценки (взята биопсия уреазный тест умеренно положительный (++). В настоящее время госпитализирована в связи с ухудшением состояния. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ В ми месячном возрасте - удаление гемангиомы печени. В г. и г. - замершая беременность. В г. - нормальная беременность ироды. Наследственный анамнез - не отягощен. Аллергологические реакции - низорал. Экспертный анамнез за 12 месяцев на Б/Л не была. Объективные данные
150/100 мм рт. ст, появилось выпадение полей зрения, боль в левом глазу, учащение сердцебиения, выпадение волос. При обследовании в офтальмологическом отделении в общем анализе крови - норма, повышение уровня антифосфолипидных антител. На СКТ головного мозга - данных за объемную и очаговую патологию головного мозга нет. На МРТ головного мозга - незначительно выразенные перивентрикулярные зоны могут иметь сосудистый, гипоксемический характер. На
ЭХО-КГ - уплотнение с участками фиброза створок митрального клапана, умеренная митральная недостаточность, расширение левых отделов сердца. Выставлен диагноз частичная атрофия зрительного нерва - исход перенесенной острой сосудистой нейроангиопатии. После проведенного лечения (медрол мг, имуран, фраксипарин, плавикс, варфарин, эналаприл) состояние несколько улучшилось. Через месяц на коже верхних конечностей появились синяки. В г. после обследования у невропатолога выставлен диагноз церебральный васкулит с рефлекторной пирамидной недостаточностью и цефалгией. Лечилась амбулаторно (берлитион, лизина эсцинат, актовегин, кортексин, дексалгин, оксибрал, нейрорубин) - сохраняются головные боли. В г. находилась на лечении в терапевтическом отделении. При обследовании эр - 3.77 Гл, гемогл - 122 гл, лейк - 5.6 Т/л, тромб - 226, СОЭ - 6 мм/ч; билирубин общий - 30.06 ммоль/л, АСТ и АЛТ в пределах нормы СРБ - отр., ревматоидный фактор - отр. На УЗИ органов брюшной полости печень без структурных изменений, эхопризнаки хронического холецистита, поджелудочная железа без структурных изменений, правая и левая почки без структурных изменений. В г. в связи с ухудшением состояния находилась на стационарном лечении. В анализах эр - 3.71 Гл, гемогл - 113 гл, СОЭ - 22 мм/ч, билирубин и трансаминазы - в пределах нормы, протромбин - 100%, АТ к хламидиям - отр. При
ФГДС: нормальная эндоскопическая картина пищевода полипы желудка, требующие морфологической оценки (взята биопсия уреазный тест умеренно положительный (++). В настоящее время госпитализирована в связи с ухудшением состояния. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ В ми месячном возрасте - удаление гемангиомы печени. В г. и г. - замершая беременность. В г. - нормальная беременность ироды. Наследственный анамнез - не отягощен. Аллергологические реакции - низорал. Экспертный анамнез за 12 месяцев на Б/Л не была. Объективные данные
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аучкультативно везикулярное дыхание. Границы относительной сердечной тупости правая - правый край грудины, верхняя - III ребро, левая - левая среднеключичная линия. Деятельность серда ритмичная, на верхушке - систолический шум. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Пульс 88 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на см ниже края реберной дуги. В глубине левого подреберья пальпируется селезенка. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пастозность голеней. Суставы внешне не изменены, ограничение движений в левом тазобедренном суставе из-за болей. ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ФЛ № 147 от г. - изменений не выявлено.
RW № 367 от г. - отр. Общий анализ крови эр - 3.58 Гл, гемогл - 110 гл, ЦП - 0.9, лейк - 4.3 Т/л, э - 1%, пс, л - 20%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/ч. Общий анализ мочи цвет - св.-желтый, удельный вес - 1021, реакция - кислая, сл. мутная, белок не обнаружен, эпителий - небольшое кол-во, лейк - 2-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови билирубин общий - 14.4 ммоль/л, АСТ - 16.1 ммоль/л, АЛТ - 19.2 ммоль/л, мочевина - 3.7 ммоль/л, креатинин - 70.2 ммоль/л, глюкоза - 5.59 ммоль/л, железо сывороточное - 2.12 (норма 6.60-26.0), витамин В -
712.1 (норма 197-866), фолиевая кислота - 5.95 (норма 3.10-17.5), ферритин - 5.21 норма 15-150). Антитела к нативной ДНК - 11.2 (норма 0-25), антитела IgG,А,М к кардиолипину -
14.9 (норма 0-10), антитела IgG к фосфолипидам - 24.5 (норма 0-10). Рентгенография тазобедренных суставов суставная щель обоих тазобедренных суставов и структура костей, образующих суставы, не изменена. Функция отведения в достаточном объеме. УЗИ органов брюшной полости умеренные диффузные изменения печени, эхопризнаки спленомегалии, эхопризнаки хронического холецистита, диффузные изменения поджелудочной железы, правая и левая почки без патологических изменений.
ФЛ № 147 от г. - изменений не выявлено.
RW № 367 от г. - отр. Общий анализ крови эр - 3.58 Гл, гемогл - 110 гл, ЦП - 0.9, лейк - 4.3 Т/л, э - 1%, пс, л - 20%, м - 4%, СОЭ - 20 мм/ч. Общий анализ мочи цвет - св.-желтый, удельный вес - 1021, реакция - кислая, сл. мутная, белок не обнаружен, эпителий - небольшое кол-во, лейк - 2-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови билирубин общий - 14.4 ммоль/л, АСТ - 16.1 ммоль/л, АЛТ - 19.2 ммоль/л, мочевина - 3.7 ммоль/л, креатинин - 70.2 ммоль/л, глюкоза - 5.59 ммоль/л, железо сывороточное - 2.12 (норма 6.60-26.0), витамин В -
712.1 (норма 197-866), фолиевая кислота - 5.95 (норма 3.10-17.5), ферритин - 5.21 норма 15-150). Антитела к нативной ДНК - 11.2 (норма 0-25), антитела IgG,А,М к кардиолипину -
14.9 (норма 0-10), антитела IgG к фосфолипидам - 24.5 (норма 0-10). Рентгенография тазобедренных суставов суставная щель обоих тазобедренных суставов и структура костей, образующих суставы, не изменена. Функция отведения в достаточном объеме. УЗИ органов брюшной полости умеренные диффузные изменения печени, эхопризнаки спленомегалии, эхопризнаки хронического холецистита, диффузные изменения поджелудочной железы, правая и левая почки без патологических изменений.
1 ... 17 18 19 20 21 22 23 24 ... 35
Эхо-КГ: дополнительные поперечные трабекулы левого желудочка в области верхушки, давление в легочной артерии 28 мм рт. ст, участки уплотнения створок митрального клапана, минимальная митральная недостаточность, начальное расширение левого желудочка, нарушение диастолической функции левого желудочка, сократимость миокарда удовлетворительная.
ФГДС: нормальная эндоскопическая картина пищевода, поверхностный гастрит, уреазный тест отрицательный, поверхностный дуоденит. Вопросы Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости. Назначьте лечение, включая режим и диету по ПИ. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 31. Ситуационная задача Больная П, 49 лет. Жалобы на тугоподвижность и ощущение "холода пальцев рук, их укорочение, утолщение кожи (невозможность собрать кожу в складку, изменение цвета кожи, выпадение волос, боли в суставах. Анамнез заболевания считает себя больной около 9 лет, когда впервые стала отмечать онемение в конечностях, нарушение их подвижности, утолщение кожи лица и пальцев, изменение цвета кожных покровов. Впоследствии обратила внимание на укорочение пальцев, затруднение мимических движений, изменение черт лица. Долгое время к врачам не обращалась. Ухудшение состояния около 1 месяца, когда стала отмечать неприятные и болезненные ощущения при глотании пищи, срыгивание.Направлена на госпитализацию для уточнения диагноза и лечения. Анамнез жизни наследственный анамнез не отягощен. Аллергий не отмечает. Операций не переносила. Работает (по профессии -геолог) Вредных привычек не имеет. Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка умеренного питания. При осмотре определяются "заостренные черты лица, затруднение мимических движений, складки в форме кисета вокруг рта. Кожа плотная и холодная на ощупь, определяются участки чередованиягипо- и гиперпигментаций, атрофические изменения.При осмотре пальцев рук, определяется их утолщение, укорочение, нарушение подвижности суставов кистей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 68 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, приповерхностной и глубокой пальпации б/болезненный. Отрезки кишечника чувствительны при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. Данные дополнительных обследований Общий анализ крови : Л 7.3, Нв 113, Эр 3.9, тромбоциты 180, СОЭ 25, пс, э 2, б 1, мл
Оксипролин мочи - 268 мкМ/сут (норма до 87 мкМ/сут). Биохимический анализ крови общий белок - 89 гл, альбумины - 50 гл, альфа - гл, альфа - гл, β- глобулины - гл, гаммаглобулины - гл, серомукоид ++, СРП ++, гаптоглобин ++, оксипролин - 390 мкМ/сут(норма 153-343 мкМ/сут); Иммунологическое исследование РФ -- отрицательный, антинуклеарные антитела -- обнаружены, волчаночные клетки- не обнаружены, антитела к эндотелию--обнаружены,антитела к антигену Scl-70, антитела к ядрышкам, антитела к центромерам--обнаружены. Рентгенологическое исследование суставов участки кальциноза вподкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук. Остеолизногтевых фаланг пальцев кистей, околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы. Рентгенологическое исследование ЖКТ: cнижение тонуса и ослабление перистальтики желудочно-кишечного тракта, незначительная дилятация пищевода, двенадцатиперстной кишки. Исследование биоптата кожно-мышечного лоскута фиброзная трансформация тканей. Вопросы Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости. Назначьте лечение, включая режим и диету по ПИ. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 33 Ситуационная задача Больная А, 52 лет. Жалобы на боли в суставах кистей, нарушение подвижности суставов верхних конечностей, деформации кистей, периодически появляющуюся припухлость в вышеуказанных суставах, утреннюю скованность около 5 часов, слабость. Анамнез заболевания считает себя больной около 8 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Возникновение данных симптомов связывает с перенесенным грипом. Заболевание началось с болей во IIпястнофаланговом суставе правой кисти, споследующим поражением симметричного сустава левой кисти. Впоследствии присоединились боли в других мелких суставах кистей, имеющие симметричный характер поражения. Отмечает уменьшение болей на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств, которые принимает около 5 лет. Анамнез жизни наследственный анамнез -- не отягощен. Аллергий не отмечает. Операции холецистэктомия по поводу ЖКБ. Не работает. Вредных привычек не имеет. Объективно общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка нормального питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При осмотре
кистей определяется припухлость х пястнофаланговых суставов и проксимальных межфаланговых суставов симметрично, ульнарная девиация обеих кистей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 65 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, во всех отделах безболезненный. Печень +1 см, безболезненна, селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. Данные дополнительных обследований Общ. ан. крови : Нв 127, Эр 4.13, Л 8.6, тромбоциты 232, СОЭ 33, пс, э 1, мл. Ан. мочи общ белка, сахара - нет, эпит. пл. небольшое к-во,Л 0-0-1 в п\зр., эритроц. - не обнаружены, соли оксалаты небольшое кво. Биохимический анализ крови C- реактивный белок ++, альбумины гл, α1- глобулины гл, глобулины гл, глобулины- 8 гл, глобулины --18 гл, циркулирующие иммунные коплексы +, ревматоидный фактор + . Рентгенография суставов кисти сужение суставной щели, эпифизарный остеопороз, множественные узуры, костные анкилозы. Исследование синовиальной жидкости выявлены ревматоидные факторы, повышено количество белка и лимфоцитов. Вопросы Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости. Назначьте лечение, включая режим и диету по ПИ. Певзнеру. Ситуационная задача к теме 34 Ситуационная задача Больной Х. 28 лет. Жалобы. Поступил в ревматологическое отделение с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, отёчность и ограничение движения в левом голеностопном суставе, утреннюю скованность в периферических суставах и позвоночнике продолжительностью 30 мин. Боли в области пяточного сухожилия, появление красных пятен на ладонях и подошвах, образование на них мозолей. Больной жалуется на частые мочеиспускания сопровождающиеся болями. Повышение температуры до 38 С с ознобами. Больного беспокоят "резь" в глазах, светобоязнь, общая слабость, снижение работоспособности. Анамнез заболевания. Считает себя больным на протяжении 4 месяцев. Через 3 недели после случайной половой связи у больного появились гнойные выделения из уретры, частые позывы на мочеиспускание и боли вовремя него. Первоначально указанные жалобы были слабо выражены и больной лечения не
принимал. Через два месяца появилось ощущение "соринок в глазу, слезотечение, эти явления продолжались 2 - 3 дня, проходили самостоятельно, но периодически повторялись. Неделю назад у больного появились жалобы на боли в суставах ног, пояснице, отёчность суставов стопы. Больной обратился к семейному врачу и был госпитализирован в ревматологическое отделение для уточнения диагноза и лечения. Анамнез жизни. ТВС, вен. Заболевания, ВИЧ, отрицательны, Боткина не болел. В детстве часто болел ангинами. Алкогольные напитки употребляет умеренно. Курит 1 пачку вдень. Имеет 5 лет подземного стажа. Объективно. Состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. При осмотре ладоней и стоп определяются изменения в виде мозолей с покраснением и шелушением на фоне умеренной инфильтрации дермы. При осмотре глаз оба глаза гиперимированы, веки отёчные, незначительные слизистые выделения. Мелкие суставы стопы имеют "сосискообразную" дефигурацию с вовлечением первого пальца. Пальпация их и пяточного сухожилия болезненны. Кожа над изменёнными суставами имеет некоторую синюшность. При осмотре крестцово - подвздошного сочленения отмечается болезненностьв месте проекции отростков 5 - го поясничного иго крестцового позвонков. Симптом
Кушелевского и Кернига положительные. Грудная клетка обычной формы.
Перкуторно - лёгочной звук. Аускультативно визикулярное дыхание. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД
120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б. отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом
Пастернацкого слабо положителен справа.
Лабораторно - инструментальное дообследование. Общий анализ крови ЭР - 4,2*10 12
, НВ - 129, цв, пл, СОЭ - 50 мм/час. Общий анализ мочи уд. Вес 1018, реакция щелочная, сахар не обнаружен, белок 0,05 гл, Л - всёп/зр, ЭР - 1 - 2 в п/зр. Гиалиновые цилиндры - 0 - 1 в п/зр. Посев мочи высеяны хламидия, кишечная палочка в патогенной концентрации.
4.Протеинограмма. Диспротенемия, снижение альбуминов, повышение альфа - 2 глобулинов. Синовиальная жидкость цвет светло - желтый, осадок из фибриновых нитей и коллагеновых волокон. Муциновый сгусток рыхлый. Вязкость снижена, преимущественно содержит нейтрофилы. Количество белка повышено. Рентген суставов ассиметричный эпифизарный остеопароз. Остеофиты пяточных костей и дистальных эпифизов плюсневых костей и фаланг первого пальца стопы.
Кушелевского и Кернига положительные. Грудная клетка обычной формы.
Перкуторно - лёгочной звук. Аускультативно визикулярное дыхание. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены ритмичные. Пульс 76 уд/мин, АД
120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б. отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом
Пастернацкого слабо положителен справа.
Лабораторно - инструментальное дообследование. Общий анализ крови ЭР - 4,2*10 12
, НВ - 129, цв, пл, СОЭ - 50 мм/час. Общий анализ мочи уд. Вес 1018, реакция щелочная, сахар не обнаружен, белок 0,05 гл, Л - всёп/зр, ЭР - 1 - 2 в п/зр. Гиалиновые цилиндры - 0 - 1 в п/зр. Посев мочи высеяны хламидия, кишечная палочка в патогенной концентрации.
4.Протеинограмма. Диспротенемия, снижение альбуминов, повышение альфа - 2 глобулинов. Синовиальная жидкость цвет светло - желтый, осадок из фибриновых нитей и коллагеновых волокон. Муциновый сгусток рыхлый. Вязкость снижена, преимущественно содержит нейтрофилы. Количество белка повышено. Рентген суставов ассиметричный эпифизарный остеопароз. Остеофиты пяточных костей и дистальных эпифизов плюсневых костей и фаланг первого пальца стопы.