Файл: Akusherstvo_i_ginekologia_KhAKhA.docx

Об эффективности проводимой терапии судят по прекращению рвоты, прибавке массы тела, нормализации анализов мочи и крови. Неэффективность проводимой терапии требует прерывания беременности. Показаниями для прерывания беременности являются:

1) непрекращающаяся рвота;

2) нарастание уровня ацетона в анализах мочи;

3) прогрессирующее снижение массы тела;

4) выраженная тахикардия;

5) нарушение функций нервной системы;

6) желтушное окрашивание склер и кожи;

7) изменение КОС, гипербилирубинемия.

9. Преэклампсия легкой степени. Клиника. Диагностика. Оказание неотложной помощи.

Легкая преэклампсия – гипертензия в сочетании с протеинурией ± отёки и возможные любые органные поражения.

Профилактика

- прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120 мг в сутки) в группе риска

- дополнительный приём кальция (1г/сутки)

Диагностика:

Уровень ПМСП:

- измерение АД

- ОАМ (белок);

- ОАК (гемоглобин, тромбоциты)

Стационарный уровень

- измерение АД

- ЭКГ

- ОАМ, протеинурия в суточной моче

- ОАК (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания)

- б/х анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин) – по показаниям

- коагулограмма – по показаниям

- КТГ плода

- УЗИ

- Допплерометрия

Тактика лечения

-ПМСП

После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза.

Легкая преэклампсия – лечения не требует, только тщательное наблюдение. Но возможна гипотензивная терапия по показаниям(АД>160мм.рт.ст.)

Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий:

• пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача

• имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.

10. Преэклампсия тяжёлой степени. Клиника. Диагностика. Оказание неотложной помощи.

Тяжёлая форма преэклампсии –

• тяжёлая гипертензия + протеинурия

• гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:

• сильная головная боль

• нарушение зрения

• боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота

• судорожная готовность

• генерализованные отёки

• тяжелая протеинурия (> 3,0 г/л)

• олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа)

• болезненность при пальпации печени

• количество тромбоцитов ниже 100 x 10⁶г/л

• повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л)

• HELLP-синдром

• ВЗРП

Профилактика

- прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120 мг в сутки) в группе риска

- дополнительный приём кальция (1г/сутки)

Диагностика:

Уровень ПМСП:

- измерение АД

- ОАМ (белок);

- ОАК (гемоглобин, тромбоциты)

Стационарный уровень

- измерение АД

- ЭКГ

- ОАМ, протеинурия в суточной моче

- ОАК (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания)

- б/х анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин) – по показаниям

- коагулограмма – по показаниям

- КТГ плода

- УЗИ

- Допплерометрия

Лечение

Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии таковой возможности в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте, начать терапию сульфатом магния и, по показаниям, гипотензивное лечение.

Стационар

При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод -госпитализация в родовой блок, В зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению осуществляются только на каталке.

При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.

Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.

Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):

1) тяжелая преэклампсия;

2) ухудшение состояния плода;

3) прогрессирование симптомов преэклампсии.

При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести.

Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.

Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (только интрацервикальное или интравагинальное введение).

При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин.

Метод обезболивания в родах - перидуральная анестезия.

Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:

- отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения;

- срок гестации менее 32 недель.

Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода – длительная или постоянная КТГ и пациентки.

Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть женщина не должна оставаться одна.

Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.

Противосудорожная терапия

Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Нагрузочная доза

5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут.

Поддерживающая доза

5г сульфата магния + 1 мл 2% новокаина или 1 мл 1%лидокаин 1-2г в час (предпочтительно при помощи инфузомата),

при отсутствии инфузомата:

на 320 мл физ р-ра – 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить с учетом скорости введения

11 кап/мин – 1г сухого вещества/час

22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2г в час)

Или (при отсутствии возможности внутривенного введения)

10 г сухого вещества, по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1мл 1% лидокаин в одном шприце.

Признаки передозировки сульфата магния являются:

• ЧДД менее 16 в минуту

• Отсутствие или снижение сухожильных рефлексов

Олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения передозировки сульфата магния. При наличии олигоурии необходимо более тщательное наблюдение.

При передозировке сульфата магния – прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.

Гипотензивная терапия

Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм.рт.ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне 130-140мм.рт.ст., диастолическое давление поддерживать на уровне 90-95 мм.рт.ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения)

Подбор гипотензивных средств – индивидуальный.

Гипотензивные препараты быстрого действия:

Нифедипин (из группы блокатор Са канальцев) – начальная доза 10 мг (можно сублингвально), повторно через 30 мин (максимальная суточная доза 120 мг).

или

Натрия нитропруссид (вазодилататор миотропного действия) – начальная доза 0,25 мкг/кг/мин в/в капельно, увеличивая, при необходимости, дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин до достижения дозы 5 мкг/кг (опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического действия на плод).

Гипотензивные препараты медленного действия:

Допегит (антигипертензивный препарат центрального действия, метилдопа) – начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки.

При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-48 часов после установления диагноза.

В исключительных случаях, при стабилизации состояния беременной, удовлетворительном состоянии плода, в сроке гестации до 32 недель возможно пролонгирование беременности в учреждениях ВСМП.

11. Кровотечения во 2 половине беременности. Оказание неотложной помощи.

1.Основные причины дородовых кровотечений:

-предлежание плаценты,

-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП),

   -разрыв матки.

А) Предлежание плаценты:

Классификация

-центральное предлежание (нет возможности для родоразрешения через естественные родовые пути)

-краевое предлежание (есть возможность естественных родов)

Тактика:

     1.Кровотечение при центральном  предлежании плаценты  - абсолютное показание к операции кесарево сечения.

     2. При краевом предлежании плаценты возможны роды через естественные родовые пути. В этом случае повышен риск кровотечения во время родов. Ранняя амниотомия в родах может быть эффективной для профилактики и остановки кровотечения, так как предлежащая часть прижимает край плаценты.

В) Разрыв матки.

 Акушерская тактика:

Женщины с разрывом матки не транспортабельны, необходимо оперировать на месте.

Объем операции:

1.Ушивание разрыва матки ( разрыв небольшой, по рубцу, без разрыва крупных сосудов) 2.Надвлагалищная ампутация матки (большой размозженный разрыв, но кровопотеря не превышает 2 литров и нет инфекции)

3.Экстирпация матки.

С) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

-Легкая степень: Дефект 1/6 плаценты. Наружного кровотечения может не быть (менее 250 мл). Гипертонус матки без нарушений со стороны плода. Может быть неопределенная боль в пояснице.

-Средняя степень: Приблизительно от 1/6 до 2/3 плаценты отделены от матки. Наружного кровотечения может и не быть (менее 1000 мл). Матка в гипертонусе. Нарушения жизнедеятельности плода.

-Тяжелая степень: Отделено более чем 2/3 плаценты. Непрерывный гипертонус и болевой синдром. Наружное кровотечение (более 1000 мл), однако  может и отсутствовать. Грубые нарушения жизнедеятельности или антенатальная гибель плода. Развитие шока и ДВС-синдрома.

Тактика при отслойке плаценты:

+ Общие  мероприятия

Измерить АД и ЧСС: Критерии артериальной гипотонии -  АД систолическое менее 90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония - систолическое АД   менее  70 мм рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах).

Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования.

Провести катетеризацию мочевого пузыря

Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза.

Организовать согревание пациентки.

Установить ингаляцию увлажненного кислорода.

Произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО,  уровень лактата, б\х, АСТ, АЛТ

Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор

+ Акушерские мероприятия

- УЗИ фетоплацентарного комплекса

- Кардиотокография.

Родоразрешение через естественные родовые пути:   возможно при  следующих условиях:

-Степень тяжести отслойки плаценты:  легкая степень.

-Кровопотеря менее 250 мл.

-Непрогрессирующая ретроплацентарная гематома.

-Отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода.

-Антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты).

-Отсутствие артериальной гипотонии (снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическое снижение систолического АД  - менее 70 мм рт.ст., когда нарушается кровообращение во всех органах).

-Уровень гемоглобина более 70 г/л.

-Отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы).

-Отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты (предлежание, вращение).

-Наличие условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

       При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода и роженицы в течение родов.

        Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода) во II периоде родов проводятся по акушерским показаниям.

    После родоразрешения мероприятия проводятся аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений.

   Оперативное родоразрешение: При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. При наличии матки Кувелера (имбибиция матки, отсутствие сократительной способности!) показана тотальная гистерэктомия.

12. Нормальный послеродовый период. Уход за родильницами

Послеродовой период начинается с момента рождения последа и заканчивается через 6 недель (42 суток), условно делится на ранний (первые 2-4 часа) и поздний послеродовой период.

В послеродовой период организм не возвращается полностью в то состояние, что было до беременности, особенно это заметно у первородящих. Остаются изменения: состояние промежности, форма шейки матки и наружного зева, стенки влагалища, рубцы беременности. Но не стоит расстраиваться, эти изменения будут заметны только гинекологу, все остальные изменения вашего организма постепенно исчезнут.

Восстановление органов и систем в послеродовом периоде

• Выключение плацентарного кровообращения, возврат в сосудистое русло жидкости и увеличение венозного возврата приводит к увеличению ударного объема сердца, при этом частота сердечных сокращений уменьшается, снижено АД, снижены эритроциты, повышены лейкоциты. Показатели сердечно-сосудистой системы возвращаются к норме через 2 недели.

• ЧДД за счет опущения диафрагмы уменьшается до 14-16/мин

• Тонус мочевого пузыря  восстанавливается через 3-4 недели. Следите за функцией мочевого пузыря: длительная задержка мочи будет способствовать снижению тонуса мочевого пузыря, а в ряде случаев к атонии (отсутствие тонуса – в дальнейшем недержание мочи). Перед кормлением-опорожнить МП , чтобы не было неопущения матки.

• Почечный кровоток возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов.

• Расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников может сохраняться до нескольких месяцев.

• В ближайшие недели после родов обычно восстанавливается сниженная моторика желудочно-кишечного тракта, возвращается к исходному уровню синтез белков в печени и показатели их уровня в крови.

Наиболее выраженные инволюционные (обратные восстановительные) у женщин в послеродовой период изменения происходят в половых органах, особенно в матке