Файл: Akusherstvo_i_ginekologia_KhAKhA.docx

Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 сут. 
Темпы инволюции (сокращения и восстановления) матки зависят от количества беременностей и родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов.  Реальные размеры матки и скорость ее инволюции можно определить при ультразвуковом исследовании. В норме каждый день матка опускается на 2 см, к концу 1 нед ее масса=500г, к концу 2 нед=350г, к к.3нед=250г, к 6-8нед=50г, достигает нормальных размеров и формы.
В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствуют клеточный иммунитет. Инволюцию матки сопровождают послеродовые выделения из матки, они называются лохиями. Общее количество лохий за 6 нед. исчисляется 500-1500 мл.

• В первые 2-3 дня лохии имеют кровяной характер, состоят почти сплошь из эритроцитов.

• На 4-7-й день лохии становятся серозно-сукровичные.

• Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, лохии становятся белыми, прозрачными. При физиологическом течении послеродового периода у лохий своеобразный прелый запах.

• К концу 3 недели послеродового периода выделения почти прекращаются.

Влагалище и промежность

В течение 3 недель после родов стенки влагалища остаются отечными, просвет его расширен. В первые 2-3 дня после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. К 10-12 дню тонус промежности восстанавливается, но часто не полностью.

Яичники

В яичниках в послеродовом периоде начинается созревание фолликулов. 
Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. 
У некормящих женщин менструация как правило восстанавливается через 6-8 недель после родов. 
Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляции не происходит, желтое тело не образуется.
В эндометрии происходят процессы пролиферации. В дальнейшем овуляторные циклы (способность к новой беременности) восстанавливаются.

Брюшная стенка восстанавливается к концу 6 нед., может быть незначительное расхождение мышц, рубцы беременности со временем светлеют.

Молочные железы

Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация желез, пролактин стимулирует усиленный приток крови к молочным железам.
Первое прикладывание к груди запускает механизм лактации. 1-3 сут-молозиво, затем-зрелое гр.молоко

13. Физиологический неонатальный период. Уход за новорожденным.

Период новорожденности (неонатальный) – подразделяется на ранний и поздний неонатальный периоды. Начинается с рождения ребёнка и продолжается 4 недели. 
Ранний неонатальный период – с момента рождения по 7-е сутки жизни. Происходит основная адаптация организма к жизни в новых условиях. Начинает функционировать дыхательная система, перестраивается система кровообращения, включается пищеварение. 
Все органы и системы находятся в состоянии неустойчивого равновесия, В этом периоде у ребёнка могут быть обнаружены дефекты развития, гемолитическая болезнь, синдром дыхательных расстройств и другая патология. Кроме патологи у новорожденного проявляются различные физиологические состояния, отражающие процессы адаптации. К ним относятся: физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, половой криз. В связи с преобладанием процессов торможения в ЦНС новорожденный почти непрерывно спит. К концу этого периода все системы организма приходят в достаточно устойчивое равновесие, газообмен устанавливается на уровне взрослого человека, начинается прибавление массы тела. К концу первой недели жизни налаживается тесный контакт новорожденного с матерью, особенно если ребёнок находится на естественном вскармливании. Большую часть этого периода ребёнок находится в роддоме. 
Поздний неонатальный период – с 8-го дня по 28 день жизни. Характеризуется дальнейшей адаптацией к окружающей среде. В это время полностью заживает пупочная ранка, интенсивно увеличивается масса тела и длинна тела, развиваются анализаторы, начинают формироваться условные рефлексы и координация движений. 

Определение: здоровый новорожденный – ребёнок, который после рождения не нуждается в медицинской помощи и процессы его адаптации не нарушены (ВОЗ, 2002 г).

Оно включает:

• становление самостоятельного дыхания;

• изменения в системе кровообращения (становление легочного кровообращения и закрытие фетальных коммуникаций);

• становление терморегуляции;

• раннее начало грудного вскармливания;

• контакт с окружающей средой;

• формирование психо-эмоциональной связи с семьей.

Принципы ухода за новорожденным: основные шаги.

1. Подготовить помещение для родов

2. Обсушить ребенка

3. Оценить его состояние

4. Классифицировать и при необходимости принять соответствующие меры

5. Передать ребенка матери в контакт «кожа к коже»

6. Очистить дыхательные пути (при необходимости)

7. Пережать/ пересечь пуповину

8. Начать грудное вскармливание

9. Провести профилактические процедуры

10. Не оставлять мать и ребенка одних

11. Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка

12. Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью

Шаг 1 – Подготовка помещения.

Рождение ребенка должно происходить в помещении, которое отвечает следующим критериям:

• индивидуальное

• чистое

• теплое (температура воздуха 25ºС и выше)

• без сквозняков

• хорошее освещение

• обстановка приближена к «домашней», ориентирована на семью

• наличие оснащения для свободного выбора позиции в родах

• присутствие обученного персонала

Оборудование, необходимое для каждого новорожденного:

• чистый пеленальный стол с источником лучистого тепла

• теплые полотенца/пеленки для обсушивания новорожденного

• теплые шапочка, носочки, фланелевые пеленки и одеяло

• настенные часы с секундной стрелкой

• оборудование для санации верхних дыхательных путей

• набор для перевязки/перерезания пуповины

• оборудование для реанимации новорожденного

• термометр (лучше электронный)

• основные препараты (медикаменты, применяемые при реанимации, витамин К, глазная мазь)

• инкубатор или кроватка с подогревом (для внутренней транспортировки).

Шаги 2-7 осуществляются в первые 60 секунд после рождения.

Шаг 2 – Обсушивание новорожденного:

• Сразу после рождения новорожденного принимают в чистую мягкую, предварительно согретую пеленку или теплое махровое полотенце и тщательно обсушивают, после чего мокрая пеленка убирается;

• затем акушерка выкладывает ребенка на грудь матери и продолжает тщательное его обсушивание сухой теплой пеленкой;

• влажную пеленку надо быстро заменить на сухие и теплые;

• голова ребенка покрывается шапочкой или пеленкой, на ножки нужно надеть носочки.

• мать и ребенка вместе накрывают теплым одеялом и оставляют в контакте «кожа к коже».

Шаг 3 – Оценка новорожденного

Оценка новорожденного начинается сразу после рождения, как только акушерка принимает его в теплую пеленку и проводит обсушивание, определяя: есть дыхание (плач) и хороший ли мышечный тонус?

Оценка новорожденного проводится для выявления:

• новорожденных нуждающихся в специальном уходе (например, в реанимации, или в немедленной помощи);

• здоровых новорожденных, которые могут оставаться на груди матери.

Если ребенок после рождения дышит или кричит, у него хороший мышечный тонус и частота сердечных сокращений более 100 ударов в 1 минуту, ему обеспечивается обычный уход.

Шаг 4 – Классификация

Классификация проводится для определения дальнейшей тактики ведения родившегося ребенка, которая позволяет отнести новорожденного в одну из следующих групп:

1.Адекватное дыхание, срок гестации 37 недель и более, масса тела при рождении 2500 г. и более, отсутствуют пороки развития, травмы – уход за здоровым новорожденным ребенком.

2. Неадекватное или отсутствие самостоятельного дыхания – немедленно начать реанимацию.

3.Адекватное дыхание, срок гестации менее 37 недель, масса тела при рождении менее 2500 г, отсутствие пороков/травм – специальный уход за маловесным ребенком.

4. Адекватное дыхание, наличие врожденных пороков/родовой травмы – уход за ребенком с врожденным пороком/родовой травмой.

Шаг 5 – Передать ребенка матери для контакта «кожа к коже»

Здоровому новорожденному обеспечить контакт «кожа к коже» на груди матери для обеспечения:

• температурной адаптации;

• колонизации материнской микрофлорой;

• раннего начала грудного вскармливания

• психо-эмоционального контакта матери и ребенка;

• формирования родственных связей;

Шаг 6 – Очистить дыхательные пути (при необходимости)

Нет необходимости проводить отсасывание содержимого полости рта и носа, если ребенок хорошо дышит. Рутинное отсасывание содержимого полости рта и носа может привести к апноэ и брадикардии у ребенка. Эта процедура проводится только при наличии показаний (например, меконий в околоплодных водах и новорожденный не активен). Отсасывание проводить не глубоко и не чрезмерно энергично.

Шаг 7 – Пережать/ пересечь пуповину

Рекомендуется пережать пуповину не ранее 30 секунд после рождения:

• пуповину пересекают стерильными лезвием или ножницами, рассекая ее между двумя зажимами;

• при рассечении пуповину накрывают стерильной марлевой салфеткой, для предупреждения разбрызгивания крови;

• следует положить свою руку между ребенком и режущим инструментом, чтобы не поранить младенца;

• после пережатия пуповины щипцами и ее перерезания, пуповину перетягивают резиновым жгутом с помощью щипцов;

• или используют пластиковый зажим – дорогое приспособление, которое нельзя использовать повторно.

Шаг 8 – Начать грудное вскармливание

При появлении признаков готовности предоставить новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание. Помогите ребенку хорошо присосаться к груди матери, придав ему правильное положение.

Шаг 9 – провести профилактические процедуры:

• Для профилактики геморрагической болезни новорожденного ввести витамина К в/м 1 мг однократно (возможно пероральное применение препарата согласно инструкции).

• Для профилактики конъюнктивита одинаково эффективно использование 1% тетрациклиновой мази и 0,5% эритромициновой мази (в конце первого часа);

• в первый день проводится прививка от гепатита В;

• прививка БЦЖ производится всем новорожденным до выписки из родильного дома (от 0 до 4 дней жизни); единственным противопоказанием является симптоматическое ВИЧ-инфицирование.

Шаг 10 – Не оставлять мать и ребенка после родов без присмотра (наблюдать за ребенком):

• через 15 минут вновь оценить дыхание, а затем – через каждые 30 минут:

- считать частоту дыхания (норма 30-60 в 1 мин.),

- определить нет ли стона на выдохе (экспираторный стон);

• проверять цвет кожных покровов через 15 минут, а затем – через каждые 30 минут;

• температура воздуха в родильной палате всегда должна быть в пределах 25-27°С;

• через 30 минут после рождения и через 2 часа следует измерить температуру тела ребенка (не раскрывать ребенка и не нарушать его контакт с мамой и грудное вскармливание). В норме температура тела новорожденного 36,5ºС -37,5ºС.

Шаг 11 – Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка

Через 2 часа после рождения провести полный медицинский осмотр новорожденного, взвесить, измерить и обработать пуповину.

Шаг 12 – Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью

Первые несколько часов после рождения – это очень «тонкий» и «чувствительный» период становления уз между матерью и ребенком. Разделение матери и ребенка даже на ночь, может нарушить этот чувствительный процесс, и будет иметь негативное влияние на грудное вскармливание, установление связи между матерью и ребенком.

Не разделять мать и ребенка без показаний. В случае необходимости их разделения, например, если ребенок болен, необходимо как можно быстрее организовать неограниченные посещения матерью отделения новорожденных, чтобы она смогла, как можно раньше, начать ухаживать за больным ребенком.

Поощрять контакт матери и ребенка с семьей.

В случае кесарева сечения ребенка можно положить на грудь отца на 2 часа, чтобы обеспечить тепловую защиту, колонизацию домашней микрофлорой и становление семейных уз. После кесарева сечения необходимо обеспечить как можно более раннее начало грудного вскармливания, для чего ребенка необходимо принести к матери, как только она проснется от наркоза.

Пеленание.

Не следует применять тугое пеленание ребенка по следующим причинам:

• ограничение движений диафрагмы снижает вентиляцию легких;

• снижается кровоток в различных частях тела;

• тонкая воздушная прослойка между телом ребенка и пеленками не позволяют удерживать тепло;

• ограничение движений конечностей препятствует развитию нервно-мышечной координации;

• тугое пеленание вместе с головой ребенка затрудняет его грудное вскармливание, так как он не может достаточно широко открывать рот, чтобы правильно приложиться к груди;

• укутанные дети больше спят и меньше просят грудь.

Предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчатобумажную одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапочке) свободными для движений.

Соблюдать тепловую цепочку во время пребывания матери и ребенка в родильном доме!

Уход за пуповиной:

• культю пуповины содержать сухой и чистой, ничем не прикрывать и ничего не накладывать;

• нет необходимости в обработке пуповины антисептическими средствами;

• обеспечить чистоту одежды и предохранять попадание мочи, кала и других загрязнителей на культю пуповины;

• эти правила должны соблюдаться как в родильном доме, так и дома.

Купание ребенка.

Если поверхность тела ребенка сильно загрязнена кровью или меконием, его можно искупать через 6 часов при условии:

• температура воздуха в палате не ниже 27°С;

• температура воды в ванночке 37,5°С;

• сразу после купания завернуть ребенка в теплое сухое полотенце и тщательно обсушить его с головы до пяток;

• быстро запеленать ребенка, не забыв надеть на голову шапочку;

• положить ребенка к матери и приложить к груди.

При смене пеленок необходимо следить за тем, чтобы ребенок не охлаждался, выполнять все процедуры быстро.

Вскармливание ребенка: исключительно грудное вскармливание по требованию младенца, так часто и так долго как он хочет, днем и ночью, не менее 8 раз в сутки, предпочтительнее чаще.

Во время пребывания матери и ребенка в родильной палате провести консультирование матери по уходу за новорожденным.

14. Акушерская тактика при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше ( во время беременности, I или II периоде родов), то это патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Это тяжелая форма осложнений беременности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Тактика ведения беременности родов зависит от следующих показателей: величина кровопотери (в случае если она имеется и предупреждения ее), состояние беременной и плода; срок гестации ; состояние гемостаза.

• Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna). При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки. Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузии эритроцитов аутокрови. С помощью этих аппаратов кровь отсасывается в резервуар, где она проходит очистку от свободного гемоглобина, факторов свёртывания, тромбоцитов, и после этого эритроциты возвращают в организм. Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

• При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34-35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям - переливание свежезамороженной плазмы.