Файл: Akusherstvo_i_ginekologia_KhAKhA.docx

15. Оценка внутриутробного состояния плода. Гравидограмма.

Методы оценки состояния плода. Современный методы позволяют проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности: с первых дней оплодотворения яйцеклетки до момента рождения плода. Они делятся на инвазивные и неинвазивные. Неинвазивные методы:

1. Определение уровня альфа-фетопротеина – в рамках скрининговых программ для выявления беременных группы повышенного риска врожденных и наследственных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводится в период 15-18 нед. Средние цифры альфа-фетопротеина в крови 26нг/мл,31Нг/мл 40нг/лм 44 нг/мл в этот период. Его повышение может свидетельствовать о пороках развития плода( дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной ситемы, жкт и передней брюшной стенки) так же при многоплодной беременности. Понижение – при болезни Дауна.

2. Узи. Самый доступный, безопасный, информативный метод исследования. Они могут быть оснащены дополнительными приставками, позволяющими проводить доплерометрическое исследование скорости кровотока сердца, сосудов плода. Проводятся обязательно 3хкратное исследование и допонительные при необходимости.

1)при первом обращении женщины по поводу задержи менструации с целью диагностки беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, анатомическое строение матки.

2) при сроке беременности 16-18 нед. С целью выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов или постановке вопроса о прерывании беременности.

3) при сроке 32-35нед. С целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствие сроку беременности, члено-расположение плода перед родами, его предполагаемая масса.

3. Кардиотокография (ктг)непрерыная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонус матки с графическим изображением на калибровочной ленте. Ее плюсы: простота, информативность и стабильность. Делится на непрямую и прямую. Непрямая: во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация чсс производится ультразвуковым датчиком работающий на эффекте Доплера. Регистрация тонуса матки тензометрическим датчиком. Ультрозвуковой устанавливают в область стабильной регистрации сердечных сокращений, тензометрический в область дна матки.

Прямая при нарушении целостности плодного пузыря. Чсс регистрируется с помощью игольчатого спиралевидного электрода, видимого в предлежащую часть плода, что позволяет еще и записать ЭКГ вводят. Прямая регистрация внутриматочного давления: в полость матки вводят спецкатетр, соединенного с системой измерения давления. Запись ктг проводится в течении 30-60 мин.

4. Гравидограмма

Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода целесообразно также использовать гравидограмму, в которой регистрируются основные показатели обязательного клинического и лабораторного обследования беременных.

Показатели, указанные в первых графах гравидограммы, записываются в их числовом выражении. В графе "Артериальное давление" жирными линиями отмечены границы допустимой нормы систолического и диастолического давления. При каждом посещении беременной и измерении артериального давления точками отмечается уровень систолического и диастолического давления, которые соединяются между собой, образуя 2 отдельные линии систолического и диастолического давления, отражающие динамику АД в течение беременности.

Особое внимание обращается на регистрацию высоты стояния дна матки, представленной на гравидограмме двумя линиями, характерными для нормального увеличения объема матки в течение беременности. При каждом измерении высоты стояния дна матки ее величина отмечается точкой, соединяясь между собой линией. Линия, вышедшая за пределы верхней границы нормы, в большинстве случаев указывает на крупный плод, многоводие, многоплодие, а вышедшая за пределы нижней границы - на внутриутробную задержку роста плода, маловодие, что требует проведения других методов обследования (УЗИ, КТГ, допплерометрия и др.).

Инвазивные методы  медицинская процедура, связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки).

1. Амниоскопия — это процедура осмотра нижнего полюса плодного яйца для выявления различных качественных и количественных нарушениях состава околоплодных вод. 
Амниотическая жидкость является естественной средой обитания плода и по её изменениям можно судить о нарушениях состояния плода. Процедура проводится только с согласия женщины и в условиях стационара для возможности экстренных родов. Беременная располагается в гинекологическом кресле, антисептиком обрабатывают наружные и внутренние половые органы и через канал шейки матки вводят амниоскоп. Врач оценивает состояние плодного пузыря, количество околоплодных вод и их цвет и наличие примесей.
амниоцентез- пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем. В области наибольшего «кармана» избегая травматизации плаценты. Применяют для выявления врожденных и наследственных заболеваний.

2. Кордоцентез пунция сосудов пуповины плода с целью получения его крови.

3. Биопсия хориона- получение образца ткани хориона с целью выявления и профилактики хромосомных болезней, носительства хромосомных аномалий, а также моногенных болезней. Получение ткани хориона осуществляют путем пункции матки через переднюю брюшную стенку^[1] или через влагалище и шейку матки биопсийными щипцами^[2] или аспирационным катетером^[3]. Выбор метода зависит от особенностей расположения хориона в матке. Ткань хориона, в основном, имеет ту же генетическую структуру, что и плод, поэтому пригодна для проведения генетической диагностики.

4. Биопсия кожи плода метод диагностики, основанный на получении кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым контролем или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и других заболеваний (преимущественно кожи и соединительной ткани).

5. Биопсия печени получение образцов ткани печени плода тем же аспирационным методом для диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.

6. Биопсия тканей опухолевидных образований выполняется аспирационным забором образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований с целью диагностики и выбора тактики ведения данной беременности.

7. Аспирация мочи плода целесообразна при обструкционных состояниях мочевыводящей системы. Выполняется посредством пункции мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем. Полученную при этом мочу подвергают расширенному биохимическому исследованию для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

16. Диагностика при поздних сроках беременности.

Для диагностики беременности необходимо обнаружить:

1) Прощупывание мелких частей и головки. Положение плода Позиция плода. Предлежание плода. Предлежащая часть. 

2) сердечные тоны.

3)двигательную активность плода.

Крупные и мелкие части плода можно обнаружить во второй половине беременности, проводя наружное акушерское обследование. Уже с 16 нед. При помощи внутреннего исследования через передний влагалищный свод удается пальпировать предлежащую часть плода. Сердечные тоны выслушиваются с помощью акушерского стетоскопа. К достоверным признакам отностися движение плода.

ультразвуковое исследование органов малого таза. С помощью ультразвукового метода исследования возможно не только определить наличие плодного яйца (эмбриона), но и указать место его прикрепления, В дальнейшем УЗИ помогает вести наблюдение за плодом и его состоянием.

Измерение головки плода дает вспомогательные числа для уточнения поздних сроков беременности. Женщина лежит на спине; по возможности тщательнее ощупывают головку плода: пуговки тазомера устанавливают на самых выдающихся пунктах головки, которые обычно соответствуют области затылка и лба. Лобно-затылочный размер головки в конце VIII месяца (32 недели) плода в среднем равен 9,5 см, в конце IX месяца (35-36 недель) – 11 см.

По формуле И.Ф. Жорданиа: X = L + C,

где Х – предполагаемый срок беременности в неделях; L – длина плода в матке, измеренная тазомером; С – лобно-затылочный размер.

17. Диагностика ранних сроков беременности. Определение сроков беременности.

Предположительные признаки беременности
К этим признакам относится проявление общих изменений, связанных с беременностью:

• изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и т.д.), тошнота, рвота по утрам;

• изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и т.д.);

• изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и т.д.п

• игментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности
К этой группе признаков относится нарушение менструальной функции и изменения в половых органах:
* прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций и воздействия метеорологических факторов. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности;
* появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

*синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
*изменение величины, формы и консистенции матки.

Выявление вероятных признаков беременности производят: путем опроса; ощупывания молочных желез и выдавливания молозива; осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; исследования при помощи зеркал; влагалищного и двуручного исследования.

О наличии беременности свидетельствуют следующие признаки.

Увеличение размеров матки. Увеличение размеров матки уже можно обнаружить при бимануальном влагалищном исследовании на 4-5-й неделе беременности; сначала она увеличивается в передне-заднем направлении и становится шарообразной, а позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение матки: 

1 лунный месяц - с куриное яйцо;
2 лунных месяца - с гусиное яйцо (женский кулак);
3 лунных месяца - матка становится шаровидной и равна мужскому кулаку или головке новорожденного, а дно матки находится на уровне верхнего края лона.

Симптом Горвица-Гегара. Характерен для ранних сроков беременности: при двуручном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка без сопротивления за счет мягкой консистенции беременной матки.
Признак Снегирева. Легкая изменяемость консистенции матки - во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения беременная матка уплотняется и сокращается в размере, а после прекращения раздражения вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. В ранние сроки беременности часто определяется ассимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание исчезает.

Признак Губарева и Гауса. Состоит в легкой подвижности шейки матки в ранние сроки, что обусловлено значительным размягчением перешейка.
Признак Гентера. В ранние сроки возникает перегиб матки кпереди, обусловленный размягчением перешейка, а также гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии, которое определяется не всегда.

Узи. Самый доступный, безопасный, информативный метод исследования. Они могут быть оснащены дополнительными приставками, позволяющими проводить доплерометрическое исследование скорости кровотока сердца, сосудов плода. Проводятся обязательно 3-х кратное исследование и допонительные при необходимости.

Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 неделям оно заполняет всю полость матки. К 7 неделям беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца – участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера (КТР) эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания "акустического окна".

Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ) – гормона, секретируемого хорионом. Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.
Исследование базальной температуры основано на воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе (гипертермический эффект). Первые 3 месяца беременности базальная температура, измеряемая утром натощак в постели одним и тем же термометром, - выше 37°С.

Исследование свойств шеечной слизи также основано на воздействии прогестерона на физико-химические свойства слизи. Во время беременности, начиная с самых ранних ее сроков, отсутствует симптом "зрачка", так как диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы.

18. Кровотечение в послеродовом периоде. Оказание неотложной помощи.

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, называется ранним послеродовым кровотечением.

Причинами его являются, чаще всего, задержка частей последа в полости матки, гипотония или атония матки, нарушение свертывающей системы крови, разрыв матки. При задержке в полости матки частей последа послеродовая матка имеет большие размеры, из половых путей выделяются кровяные сгустки.