Файл: Akusherstvo_i_ginekologia_KhAKhA.docx

Все изложенные мероприятия по ведение первого периода родов позволяют своевременно определить различные отклоне­ния от их нормального течения.

Нормальными родами считаются спонтанно начавшиеся в сроки 38 - 42 недели при низких факторах риска (или без них) во время беременности и в родах и заканчивающиеся рождени­ем здорового ребенка при хорошем состоянии матери.

• Партограмма – способ графического описания родов, в котором отражаются в виде кривой раскрытие шейки матки, продвижение плода и другие показатели общего состояния и течения родов. Используется для прогнозирования родов, контроля темпа родов и оценки проводимых акушерских мероприятий.

Наиболее важными составляющим партограммы являются:

• Графическое изображение динамики раскрытия шейки матки;

• Продвижение предлежащей части плода;

• Графическое отображение наиболее выраженных критериев состояния матери, плода и течения родов – Ps, АД, температура тела, конфигурация головки, сердцебиение плода.

• Многоцентровые исследования ВОЗ доказали преимущественную эффективность партограммы, по сравнению с рутинной записью в истории родов.

1. Информация о пациентке:

• полное имя,

• количество беременностей и родов,

• номер истории родов,

• дата и время поступления в родовой блок,

• время излития околоплодных вод.

2. Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) – отмечается точкой.

3. Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:

О – плодный пузырь цел

С – околоплодные воды светлые, чистые

М – воды с меконием

К – примесь крови в водах

В – патологические выделения воспалительного характера

4. Конфигурация головки:

0 - конфигурации нет

+ - швы легко разъединяются

++ - швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании

+++ - швы находят друг на друга, не разъединяются

5. Раскрытие шейки матки

• Если при поступлении открытие шейки матки от 1 до 3 см, отмечать * в см относительно вертикальной оси ПГ. – в части латентной фазы 1 периода родов, с 4 см - на линии бдительности. (По вертикали, каждая цифра означает раскрытие шейки матки в сантиметрах. Внизу по горизонтали - каждое разделение означает 1 час)

• Если при поступлении роженицы открытие 2 см, а при повторном осмотре через 4 часа - больше 4 см, то перенести * на линию бдительности пунктиром и продолжать наблюдение.

• Если при поступлении роженицы открытие шейки 4 см и более, то * нужно поставить на линии бдительности.

6. Прохождение головки плода: оценку прохождения головки при пальпации живота при помощи правила 5-5:

7. Маточные сокращения

• Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности.

• Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение.

• Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток:

точки - слабые схватки продолжительностью до 20 сек.

косая штриховка - умеренные схватки продолжительностью 20-40 сек.

сплошная штриховка - сильные схватки продолжительностью ≥ 40сек

8. Доза окситоцина и скорость введения

При назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут

9. Полученные лекарства

Фиксируются любые дополнительные назначения лекарств

10. Пульс

каждые 30 минут отмечается точкой — •

11. Артериальное давление

фиксируется каждые 4 часа

12. Температура

фиксируется каждые 4 часа

13. Моча

Количество, качество и цвет мочи: записывается при каждом мочеиспускании

Протеин, ацетон: записывается при патологических родах

22. Выжидательная тактика ведения 3-го периода родов.

Признаки отделения плаценты :

• Признак Шредера. Изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается (становится более узкой), дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо

• Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище, то плацента не отделилась

• Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8-10 см и более.

• Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то пуповина втягивается во влагалище.

• Признак Кюстнера-Чукалова. Если при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути - значит, плацента отделилась; если втягивается - значит, не отделилась

• Признак Микулича-Радецкого. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу.

• Признак Штрассмана. При неотделившейся плаценте покалачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

• Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Примечание: об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.

23. Активная тактика ведение 3-го периода

Способы выделения отделившегося последа

При положительных признаках отделения плаценты и отсутствия самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом. Для рождения последа нужно создать достаточное внутрибрюшное давление. Для этого предлагают роженице потужиться. Если искусственная потуга не приводит к рождению последа, что имеет место при перерастянутых мышцах живота, следует переднюю брюшную стенку захватить в складку (уменьшить объем брюшной полости) по методу Абуладзе. После этого за одну — две потуги рождается послед.

Способ Абуладзе

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Бережный массаж матки через переднюю брюш¬ную стенку.

3. Приведение матки в срединное положение.

4. Встать справа, сбоку от роженицы.

5. Захватить обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку.

6. Предложить женщине потужиться.

Способ Гентера

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.

3. Приведение матки в срединное положение.

4. Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам.

5. Сжать кисти обеих рук в кулаки.

6. Положить тыльную поверхность кулаков на дно матки в области трубных углов.

7. Запретить роженице тужиться.

8. Надавить кулаками на матку по направлению вниз к крестцу.

Способ Креде-Лазаревича

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.

3. Приведение матки в срединное положение.

4. Встать слева от роженицы, лицом к ее ногам.

5. Дно матки охватить правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки.

6. Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку) добиться рождения последа.

7. Давление на матку прекратить и позаботиться о том, чтобы полностью вышли оболочки.

При рождении плаценты акушерка захватывает ее кистями, рук и вращательными движениями скручивает оболочки в виде канатика (способ Якобса). Этот простой прием предупреждает отрыв оболочек.

Способ Якобса - взять плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли не разорвавшимися

Способ Гентера - после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению, выделению оболочек.

24. Эклампсия. Диагностика. Осложнения для матери и плода. Оказание неотложной помощи при эклмпсическом приступе.

Эклампсия – тяжелая форма гестоза, распространённые судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией.

Припадок судорог протекает в 4 этапа:

1) кратковременный 20-30 сек, подергивание мимических мышц.

2)до 30 сек характерны тонические судороги до опистонуса с остановками дыхания и прикусывании языка.

3)клонические судороги , до 2 мин. нарушенное дыхание, цианоз, изо рта выделяется пенистая слюна

4) глубокий прерывистый вздох и постепенно дыхание восстанавливается, хотя сознание может долго отсутствовать. Если больная не приходит в сознание- эклампсическая кома.

Осложнения: - почечная, печеночная, сердечная недостаточность, отек легких, двс синдром. Кровоизлияние в мозг преждевременное отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия, гипотрофия , гибель плода. Тактика активная. Госпитализация обязательная госпитализация в учреждение III-II уровня. Специфическая Терапия магнезиальная, гипотензивная. Родоразрешение в течение 12 часов Помощь во время судорог

• Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.

• Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.

• Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

• После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.

После приступа немедленно начать магнезиальную терапию:

Нагрузочная доза

5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут.

Поддерживающая доза

• 5г сульфата магния + 1 мл 2% новокаина или 1 мл 1%лидокаин 1-2г в час (предпочтительно при помощи инфузомата),

• при отсутствии инфузомата: на 320 мл физ р-ра – 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить с учетом скорости введения

11 кап/мин – 1г сухого вещества/час

22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2г в час)

Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания) – нежелательно.

Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г сульфата магния (10мл - 20% раствора в/в за 20 минут. Если судороги будут продолжаться, введите диазепам.

Нагрузочная доза - в/в 10 мг диазепама в течение 2–х минут, при возобновлении судорог повторно введите 10 мг диазепама.

Поддерживающая доза диазепама

40 мг диазепама в 500 мл физиологического раствора в течение 6-8 часов, чтобы женщина могла находиться в седации, но могла быть разбужена.

Прекратить введение поддерживающей дозы диазепама, если ЧДД меньше 16 в минуту.

При передозировке сульфата магния – прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.

Противосудорожная терапия

Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Нагрузочная доза

5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут.

Поддерживающая доза

5г сульфата магния + 1 мл 2% новокаина или 1 мл 1%лидокаин 1-2г в час (предпочтительно при помощи инфузомата),

при отсутствии инфузомата:

на 320 мл физ р-ра – 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить с учетом скорости введения

11 кап/мин – 1г сухого вещества/час

22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2г в час) Или (при отсутствии возможности внутривенного введения)10 г сухого вещества, по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1мл 1% лидокаин в одном шприце.

Признаки передозировки сульфата магния являются:

• ЧДД менее 16 в минуту

• Отсутствие или снижение сухожильных рефлексов

• Олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения передозировки сульфата магния. При наличии олигоурии необходимо более тщательное наблюдение.

При передозировке сульфата магния – прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.

Гипотензивная терапия

Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм.рт.ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне 130-140мм.рт.ст., диастолическое давление поддерживать на уровне 90-95 мм.рт.ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения)

Подбор гипотензивных средств – индивидуальный.

25. Оплодотворение и развитие плодного яйца. Плацента. Критические периоды развития плода.

26. Послеродовый пельвиоперитонит. Клиника. Диагностика . Принципы лечения.

Послеродовый пельвиоперитонит - это воспаление брюшины, ограниченное полостью малого таза. Выделяют серозный, серознофибринозный и гнойный пельвиоперитонит, которым он становится на 3-4 день заболевания. Пельвиоперитонит наиболее характерен для гонорейной инфекции, при которой преобладает фибринозный экссудат. При септической послеродовой инфекции часто развивается в течение первой недели после родов. Начало пельвиоперитонита напоминает клиническую картину разлитого перитонита. Заболевание возникает остро, сопровождается высокой температурой, ознобом, резкими болями внизу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота; определяют симптомы раздражения брюшины. Тело матки увеличено, болезненно. В полости малого таза определяют инфильтрат без четких контуров. Движение тела матки болезненны и ограничены. Задний свод выбухает. Спустя 1-2 дня общее состояние улучшается, местная симптоматика локализуется в нижних отделах живота.

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотра, симптомы перитонита, пункция через задний свод влагалища, узи.

Лечение .

Консервативное лечение. Больному необходим покой, полноценное питание. На низ живота рекомендуют периодические опликации пузыря со льдом.Основная роль принадлежит антибактериальной терапии. С целью дезинтоксикации применяют инфузионно-трансфузионной терапии, которая включает в себя белковые растворы, реологичноактивни плазмозаминюючи препараты, солевые растворы, раствор глюкозы, Неогемодез. При выраженной интоксикации течение суток вводят 2-3 литра жидкости, а при уменьшенном диурезе – мочегонные средства.В комплекс терапевтических мероприятий входят десенсебилизующие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины. Целесообразно проведение сеанса ультрофиолетового облучение.