Файл: Akusherstvo_i_ginekologia_KhAKhA.docx

Возможно нарушение функционального состояния миометрия при затяжных родах, применении средств, снижающих тонус матки, длительном применении сокращающих средств. Имеют значение также аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки последа и его частей, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения функционального состояния миометрия к началу родов вследствие гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ЦНС, эндокринопатий, рубцовых изменений миометрия, опухолей матки, перерастяжения матки в связи с многоплодием, многоводием, крупным плодом.

Диагностика основывается на тщательном осмотре плаценты и оболочек после рождения последа. При наличии дефекта плаценты или

сомнении в ее целости показано ручное обследование послеродовой матки и удаление остатков плаценты.

Клинически выделяют 2 варианта раннего послеродового кровотечения:

• кровотечение сразу принимает массивный, профузный характер. Матка атоничная, дряблая, не отвечает на наружный массаж, ручное обследование полости матки, на введение сокращающих средств. Быстро развивается гиповолемия, геморрагический шок, ДВС-синдром; 

• кровотечение волнообразное. Происходит периодическое расслабление матки и выделение крови порциями по 150-300 мл. В ответ на введение сокращающих средств, наружный массаж матки сократительная способность миометрия и тонус временно восстанавливаются, кровотечение прекращается. В связи с дробностью кровопотери некоторый промежуток времени состояние женщины может быть компенсированным.

Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде делятся на медикаментозные, механические и оперативные.

• После опорожнения мочевого пузыря кладут холод на живот, приступают к наружному массажу матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят внутривенно 5 ЕД (1мл) окситоцина, 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы.

• Если это не приводит к стойкому эффекту, срочно приступают к ручному обследованию стенок послеродовой матки под внутривенным наркозом. При этом убеждаются в отсутствии в матке частей последа, исключают нарушение целости матки; оказывают мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем. Операция высокоэффективна на ранних стадиях кровотечения.

• Хороший кровоостанавливающий эффект достигается при введении простагландинов в шейку матки. Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией.

• Если эффект от ручного обследования матки отсутствует, это чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения. Необходимо помнить, что недопустимо повторно применять манипуляции, оказавшиеся неэффективными при первом их первом выполнении.

• Отсутствие эффекта от своевременно проведенной терапии и продолжающееся кровотечение являются показанием для лапаротомии и экстирпации матки. К хирургическим методам остановки кровотечения относят также перевязку маточных и яичниковых сосудов.

Поздние послеродовые кровотечения возникают спустя 2 ч и более после окончания родов.

Причинами их могут быть гипотония матки, задержка частей последа в полости матки, нарушения в свертывающей системе крови, травмы родовых путей, заболевания системы крови. Гипотонические кровотечения возникают в первые сутки после родов.

Патогенез, клиника аналогичны таковым при ранних послеродовых гипотонических кровотечениях.

Диагностика и лечение.

При задержке части последа в полости матки размеры матки увеличены, консистенция ее мягкая, цервикальный канал проходим для 1-2 пальцев. Проводят ручное обследование полости матки и удаление частей последа, проводят кровоостанавливающую, антибактериальную терапию, назначают сокращающие матку средства.

Кровотечение в позднем послеродовом периоде может быть обусловлено травмами родовых путей при нарушении техники наложении швов. При этом образуются гематомы влагалища или промежности.

В этом случае необходимо снять все ранее наложенные швы, лигировать кровоточащий сосуд, соединить края раны. Эти манипуляции проводят под общим обезболиванием.

Тяжелые формы гестозов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами, сепсис, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, резус-конфликт, переливание несовместимой крови, неразвивающаяся беременность и др. Выше перечисленные состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что в свою очередь вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.

19. Клинические признаки готовности организма беременной к родам. Оценка степени зрелости шейки матки.

Родовые схватки — это непроизвольные регулярные сокращения матки, наряду с потугами относящиеся к родовым изгоняющим плод силам.  Мышцы матки начинают сокращаться. Происходит это потому, что плацента беременной и гипофиз малыша вырабатывают в этот момент специфические вещества- окситоцин.

Главный признак начинающихся родов, в отличии от подготовительных схваток, это усиление ощущений в процессе схватки. , боли отдающие в низ живота, *ОТХОЖДЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ПРОБКи Пробка может отходить и за 2 недели до родов, и непосредственно перед ними. Слизь может отслаиваться вся сразу, а может частями, сгустками, по чуть-чуть. Выделения могут быть беловатыми и розоватыми или красными отхождение околоплодных вод.

В норме плодный пузырь должен вскрыться не ранее середины 1 периода родов, когда шейка уже наполовину раскрылась. Разрыв плодного пузыря может носить самостоятельный характер, не сопровождаясь какими бы то ни было ощущениями. Может не быть боли, спазмов, позывов к мочеиспусканию, схваток В норме при доношенной беременности в плодном пузыре содержится около 800 мл вод. Если воды имеют различные оттенки зеленого цвета, это указывает на гипоксию плода.Если воды отошли, это определенно означает, что роды начнутся в ближайшие сутки.

В последние 1,5—2 нед. беременности заканчивается подготовка организма женщины к предстоящим родам. Эта подготовка охватывает все органы и систе­мы, начиная с центров высшей нервной деятельности и кончая исполнительным органом — маткой. Доминанта беременности сменяется доминантой родов, а матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ К РОДАМ

20. Клиническое ведение 2-го периода родов.

В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение роженицы на боку. В таком положении происходит снижение тонуса матки, в результате чего происходит увеличение амплитуды схваток. Частота сокращений не повышается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового процесса, улучшение маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения, что является благоприятным для плода.

Через половую щель вначале рождается лоб, а затем всё лицо при соскальзывании с них промежности. Рождённая головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод.

Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерывно и постепенно. Головка плода не должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений. Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.

● Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.

● Второй момент — уменьшение напряжения промежности (рис. 5.). Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.

● Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг (рис. 6.). По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.

В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг — выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление.

Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода — головки.

● Четвёртый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода (рис. 7.). После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение.

Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию.

21. Клиническое ведение 1 периода родов. Ведение партограммы.

• Наружное акушерское исследование позволяет определить положение, позицию и вид расположения плода, предлежащую часть и характер ее вставления в малый таз. При этом производится определение массы плода, оценива­ется состояние брюшного пресса, наружных половых органов, промежности.Наружное акушерское исследование проводится регулярно в течение первого периода родов, не реже, чем через каждые 2 ч.

• В динамике определяются характер продвижения головки по родовому каналу, состояние нижнего сегмента матки, контракционного кольца. По мере раскрытия шейки матки нижний сег­мент ее истончается, контракционное кольцо поднимается все выше над лоном, дно матки приближается к мечевидному отро­стку, как в 39 недель беременности. Производится подсчет схва­ток и их оценка по параметрам, устанавливается характер и продолжительность расслабления матки между схватками.

• Влагалищное исследование позволяет более тщательно определить состояние родовых путей, соотношение головки плода и костного таза женщины, динамику продвиже­ния по нему головки. При влагалищном исследовании выясняется состояние мышц тазового дна, влагалища (рожавшая, нерожавшая женщи­на, податливость, наличие рубцовых изменений), шейки матки (длина, консистенция, степень раскрытия, края зева по податли­вости, консистенции, толщине, наличию ригидности), плодного пузыря и предлежащей части. При сохраненном плодном пузы­ре оцениваются плотность его оболочек, наличие и количество передних околоплодных вод, напряжение пузыря во время схва­ток, прочность его соединения со стенками матки. Определяется состояние внутренних поверхностей костей таза, в какой степе­ни они заняты головкой плода. Уточняются характер стояния в тазу головки (предлежащей части), направление стреловидного шва и расположение родничков, ведущая точка, степень плот­ности костей черепа плода, наличие петель пуповины или ручки плода рядом с предлежащей частью (особенно при подвижной головке). В заключение при влагалищном исследовании опреде­ляется размер диагональной конъюгаты.

• Влагалищное исследование производится при поступлении роженицы в стационар, после излития околоплодной жидкости, при отклонениях в динамике родовой деятельности и необходи­мости медикаментозной их коррекции, по другим показаниям.Поскольку при проведении влагалищных исследований имеется инфицирования, частота их должна быть максимально ограничена, соблюдены правила асептики и антисептики.

• Оценка состояния плода производится по характеру его движений, выслушиванию сердцебиения, цвету околоплодной жидкости (после вскрытия плодного пузыря), а также специальными методами исследования (амниоскопии, по­казатели КОС из предлежащей части плода, кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.). При должной технической оснащенности пе­ринатальная технология предусматривает мониторинговое на­блюдение с компьютерной интегрированной оценкой всех пока­зателей (кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.).

• В любых условиях всегда доступно прослушивание сердце­биения плода, которое должно проводиться в первом периоде родов каждые 10-15 мин. При этом определяются частота (120- 160 ударов в 1 мин в норме), ритм (ритмичное в норме), ясность тонов (ясные в норме) сердца.

• При оценке общего состояния роженицы регулярно подсчитывается частота пульса, измеряются АД и температура тела, учитываются жалобы. Особое внимание об­ращается на функцию органов выделения; мочеиспуска­ние и очищение прямой кишки. Переполненные мочевой пузырь и прямая кишка препятствуют нормальным ро­дам. Поэтому мочеиспускание (или катетеризация) должно иметь место каждые 2 - 3 ч и очистительная клизма каждые 10 -12 ч (при отсутствии спонтанного акта дефекации). После каж­дого акта мочеиспускания и дефекации обязателен гигиениче­ский туалет наружных половых органов и промежности. На­блюдение за состоянием плодного пузыря и излитием околоплодной жидкости является весь­ма существенным при ведении первого периода родов. Оно пре­дусматривает регулярный контроль выделений из влагалища при наружных осмотрах и оценку плодного пузыря при влага­лищных исследованиях.

• Контроль характера родовой деятельности осу­ществляется путем подсчета схваток при наружных осмотрах, пальпации живота (матки), с помощью наружной гистерографии, внутренней токографии, ведения партограммы.

• Обезболивание родов в первом периоде направле­но на оптимальное течение родового процесса и осуществляется с использованием немедикаментозных и медикаментозных ме­тодов. Отношение к медикаментозному обезболиванию измени­лось. Считается, что в большинстве случаев психопрофилакти­ческая подготовка к родам определяет их правильное течение и роженицы в медикаментозных средствах не нуждаются. Лекар­ственные препараты используются лишь по особым показаниям. Акушерка обязана проводить психотерапевтическую терапию и обучать роженицу правильному пове­дению   во время родов.