ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4070
Скачиваний: 55
Середина XIX столетия в психиатрии — период становления концепции дегенерации (Б. Морель), понятий «дегенеративная личность» и «дегенеративный психоз». По сути своей справедливая, показавшая симптомы снижения качества индивидуума и вида, давшая толчок генетическим клиническим исследованиям, концепция дегенерации оказала и тормозной эффект в понимании психопатологии. Увлеченность ею препятствовала более глубокому анализу психопатологии и поиску иных причин психических расстройств. Как долгое время шизофрения считалась дегенеративным психозом, так и в алкоголизме видели признак дегенерации, другими словами, — локальную патологию, которая, как считалось, не грозила лицам без дегенеративных признаков с благоприятными конституцией и наследственностью. Первая описанная психиатрами форма наркомании — морфинизм — оценивалась подобным же образом. Это объяснение устраивало, поэтому не возникало потребности в дальнейшем изучении.
На протяжении десятилетий каждая новая форма наркомании не побуждала к поиску общности, выявлению единой нозологической группы, хотя сходство всех форм наркомании было явственным (например, при всех формах описывался абстинентный синдром).
Если при всем желании у больного алкоголизмом или морфиниста в его роду невозможно было найти симптомы дегенерации, то (уже натяжка) говорили о «приобретенной дегенерации». Фактором, вызвавшим дегенерацию, считали интоксикацию, изменившую здоровую конституцию на дегенеративную. Подтверждением, казалось, служили частые случаи пьянства в анамнезе у морфинистов, случаи «морфиоал-коголизма», «морфиококаинизма» и т. п. Другими словами, уже болезненное состояние, постоянную интоксикацию считали еще причинным фактором болезни. В какой-то мере это понятно: в периоде постоянной интоксикации не видели тех многих патологических признаков, которые научились отличать современные специалисты. Рубежом болезни считался абстинентный синдром, а ее сущностью — психопатология.
Не случайно больные наркоманией стали объектом изучения именно в психиатрии. Расстройства влечения, поведения, неспособность больных себя контролировать — непременные черты психоза любой этиологии. Расстройства влечения самого разнообразного содержания (пиромания, клептомания, ко-пролалия, сексуальные перверсии и т. д.) рассматривались как единая патологическая группа, дегенеративная, как и объект психиатрии. И лишь недавно расстройства влечения причинно начали связывать с психопатиями, неврозами, психозами, и из этой группы было исключено влечение к опьяняющим веществам.
Определили отнесение наркомании к психиатрии и частота у больных наркоманией психотических эпизодов, острых психозов, требовавших госпитализации в психиатрические больницы, деменция, хронические психотические состояния. Естественно, что изменения личности наркоманов оценивались психиатрами и описывались в категориях, относящихся к психиатрии.
Рудименты того периода мы видим и в наши дни. Так, в некоторых руководствах по психиатрии наркомании оцениваются как патология влечений (стигмой дегенерации, по Б. Морелю) наряду с пироманией, клептоманией и т. п. Раздельно рассматриваются (регистрация, исследования, терапия и организация лечения) алкоголизм, токсикомании, наркомании и табакокурение. Следствие — более полное знание частных форм, нежели общих принципов, а среди частных форм — большая изученность некоторых из них (алкоголизм). И наконец, следствием длительного раздельного изучения частных форм является незнание нами сущности патогенеза наркоманической зависимости.
Психиатрия до настоящего времени — наука в большей степени описательная, материальная сущность психики и ее изменений по существу неизвестны. Попытки поиска биологической основы психики до сих пор заканчиваются ничем, поэтому традиционна инертность экспериментальных исследований и незначительны результаты даже там (например, в наркологии), где они могли бы быть получены.
Поведенческая и психопатологическая оценка наркотизации, рассмотрение ее в границах психиатрии, где причинами и особенностями болезни виделись индивидуальные качества пациента (долгое время— дегенерация), а материальная ее сущность не исследовалась, — все это сдерживало развитие наркологии.
Понимание болезненных следствий употребления наркотиков стало возможным не только потому, что взгляд человека научился искать материальные причины болезней. По мере развития цивилизации, совершенствования техники обработки лекарственных растений и получения более «чистых» активных начал причинно-следственные отношения между действием наркотика и последующей инвалидизацией становились все более наглядными. Чем распространеннее был наркотик, тем скорее приходило прозрение.
Однако положительные свойства веществ, вызывающих привыкание, мешали (и сейчас мешают) вынесению окончательного суждения. Вред алкоголя был известен уже в начале нашей эры (задолго до появления дистиллятов), вред опия — около четырех столетий. Но потребовалось более полувека, чтобы признать опасность кокаина и барбитуратов, а наркогенность гашиша оспаривается и до сих пор. По существу лишь в последние десятилетия сформировалось понятие о классе веществ, которые способны вызывать патологическое пристрастие со всеми вытекающими отрицательными последствиями.
Алкоголизм как болезнь известен с начала XIX в., однако необходимые меры ограничения, направленные на предупреждение злоупотребления спиртным, появились, к сожалению, лишь в конце XIX в. и относились только к алкоголизму, хотя морфинизм уже был известен. Ограничение распространения препаратов опия в странах европейской культуры относится к годам перед Первой мировой войной. Оно носило частный, конкретный в отношении опиатов (морфин, героин) характер.
Только появление кокаинизма поставило в 20-х годах XX в. вопрос о существовании класса наркотиков. Но в список наркотических веществ не был включен алкоголь, а из препаратов опия — кодеин, не внесены барбитураты, которые широко продолжали использоваться во врачебной практике. Лишь созданная после Второй мировой войны ВОЗ определила класс наркогенных веществ, а также ввела международный контроль за их производством и распространением. По рекомендациям ВОЗ, законодательно признана необходимость оценки каждого медикамента для исключения его свойства вызывать патологическое привыкание.
Вероятно, должная строгость отношения к наркоманиям объяснима эпидемическим характером распространения злоупотребления в XX в. В течение XIX столетия случаи наркомании (алкоголизм, морфинизм) были всегда — пороком ли, болезнью ли — несчастьем злоупотребляющего и его семьи. И только эпидемии заставили изменить принцип подхода к проблеме. Возникла необходимость определения наркомании как класса заболеваний.
Первые определения наркомании, принятые ВОЗ, повторяли по существу частные определения алкоголизма и морфинизма и отражали ограниченное понимание явления.
Наркоманией считалось состояние, возникшее в результате продолженного злоупотребления и характеризовавшееся нарушением функций индивидуума, отражающимся на благополучии общества («периодическое или систематическое употребление лекарственных средств, приносящее вред индивидууму или обществу»). Аналогично ранее определялись в руководствах по психиатрии алкоголизм («хроническое заболевание, возникшее в результате длительного пьянства и характеризующееся деградацией личности, похмельным синдромом, запоями и пр.») и морфинизм («... заболевание, возникшее в результате... характеризуемое... истощением, абстинентным синдромом и пр.»). При такой оценке то, что предшествовало результату, могло видеться только как накопление интоксикации. Отсюда патогенетические исследования ограничивались, как правило, метаболизмом наркотиков (например, АДГГ при алкоголизме и т. п.). В самом злоупотреблении не видели симптома болезни, оценивалось оно с социально-психологических позиций как поведенческое расстройство.
Ответа на вопросы, что такое пьянство, злоупотребление, не было.
Новизной первых формулировок ВОЗ было подчеркивание социальной значимости злоупотребления как заболевания. Однако недостатком (методологическим, логически ошибочным, делающим эти формулировки по существу бессодержательными) было определение процесса посредством его результата. Из диагностики выпадали случаи заболевания, если оно не достигало стадий, на которых появлялись выраженные последствия злоупотребления.
Формулировки отражали современное понимание проблемы. Это понимание не было полным ввиду того, что клиническим материалом по большей части служили запущенные случаи наркомании. Больной обычно попадал в поле зрения врачей спустя годы от начала злоупотребления, когда возникшие расстройства заставляли его искать помощи. Ранние признаки болезни не выявлялись, а без знания первоначальных симптомов невозможно было составить представление о процессе болезни, невозможной была активная диагностика незапущенных случаев.
Принцип динамической оценки наркомании отсутствовал вплоть до конца 50-х годов XX в. Наркомания диагностировалась при условии выраженности последствий злоупотребления и рассматривалась как стабильное состояние, временные и преходящие изменения в которое вносили только отсутствие наркотика (абстинентный синдром) или психотическое осложнение. Существовало лишь неопределенное представление о том, что с течением злоупотребления состояние больного утяжеляется. Но это утяжеление понималось как усугубление соматопсихической и социальной декомпенсации, т. е. усугубление все тех же результатов наркомании.
Многообразие форм болезни в первых определениях ВОЗ ограничивалось двумя: привыканием (habituation) и пристрастием (addiction). Первая форма сближалась с привычкой, рассматривалась как дурной навык, когда «результатов» еще' не было, вторая — как собственно наркомания, когда «результаты» обнаруживались.
Под «привыканием» подразумевалось состояние, возни кающее при повторных приемах наркотика и характеризовавшееся: 1) желанием (но не неудержимым) продолжать прием наркотика в целях воссоздания его эффекта; 2) возможной, но не обязательной переносимостью возрастающих доз — толерантностью; 3) зависимостью психического состояния данного человека от наличия или отсутствия наркотика («психическая зависимость»), отсутствием зависимости физического состояния данного человека от наличия наркотика («физическая зависимость»); 4) «вредными последствиями» (в случае появления «вредных последствий»), касающимися только индивидуума.
Под «пристрастием» подразумевалось состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением наркотика. «Пристрастие» характеризовалось: 1) неудержимым (компульсивным) желанием продолжать прием наркотика и добывать его любыми средствами; 2) тенденцией повышать дозы; 3) психической и общефизической зависимостью индивидуума от эффекта наркотика; 4) «âðåäíûìè ïîñëåäñòâèÿìè» è äëÿ èíäèâèäóóìà, è äëÿ îáùåñòâà.
При этом взаимосвязь состояний привыкания и пристрастия не только не имелась в виду, но и отрицалась. Предполагалось, что в состоянии привыкания человек может существовать всю жизнь. Станет ли некто, начавший принимать наркотик, только привычно принимающим или больным наркоманией, зависело от его индивидуальных изначальных качеств (наследственность, степень невротизма, психопатизация и т. п.). Такие факторы в развитии заболевания, как характер наркотика и интенсивность его приема, во внимание не принимались.
Впервые представление о динамике, развитии процесса появилось в России. Знания о его этапности, стадийности внес в наркологию в конце 50-х годов XX в. А. А. Портнов.
В 50-е годы прошлого века мы находим обилие зарубежных работ, устанавливающих в 50—80 % случаев преморбидную отягощенность больных наркоманией неврозами и психопатиями, хотя в отечественной психиатрии уже было известно (исследования Н. В. Канторовича, И. В. Стрельчука), что «алкоголиком» и «морфинистом» при определенном сроке злоупотребления может стать любой здоровый человек. Недостаточное знание клинической картины наркомании, смешение клинических представлений, наркологических и общепатологических в приведенных выше определениях форм злоупотребления наглядно доказываются тем, что влечение рассматривается как самостоятельный психопатологический признак злоупотребления. В дальнейшем мы докажем, что влечение является симптомом собственно наркологическим, показателем состояния зависимости. Изолированное рассмотрение влечения пришло из общепсихиатрических оценок дегенератов, психопатов и невротиков, которым свойственна патология влечений.
Обращает на себя внимание и обособление такого признака наркотизма, как толерантность: теперь представляется возможным оценивать толерантность в совокупности с рядом других, ранее бывших неизвестными наркоманических симптомов и видеть не только возрастание, но и падение толерантности в течение болезни.
Однако выделение состояний привыкания и пристрастия (оцениваемых нами как динамические этапы единого процесса) сыграло положительную роль, поскольку послужило основанием для дальнейшего развития понятий «психическая зависимость» (характеризующая привыкание) и «физическая зависимость» (характеризующая пристрастие). Впоследствии понятия психической и физической зависимости, сохраняя самостоятельность, объединились в общее понятие «лекарственная зависимость» (drag dependance).
52
Один из крупнейших американских специалистов по наркоманиям A. Wikler еще в 1953 г. писал, что наркомания — это состояние, при котором поведение индивидуума определяется необходимым приемом химического агента, что приносит вред индивидууму и обществу. Хотя A. Wikler использовал употреблявшийся в то время критерий «вред индивидууму и обществу», он внес принципиально новый смысл, выделив и поставив на первый план признаком болезни состояние необходимости приема наркотика. Так был сделан первый шаг в оценке наркомании посредством характеристики самого процесса болезни, а не его последствий.
В российской психиатрии к таким же результатам исследователи подошли другим путем. Уже в 30—40-е годы работами наших психиатров были расширены диагностические признаки алкоголизма. Н. В. Канторович описал симптом утраты количественного контроля при алкоголизме. До того было известно лишь, что больной алкоголизмом пьет больше, чем здоровый, но передозировка не связывалась с понятием способности регулировать количество выпиваемого. И. В. Стрельчук указал диагностическую значимость алкогольных амнезий, описал ремиссию при морфинизме как вид особого состояния организма больного наркоманией, состояния уже вне злоупотребления. Однако до конца 50-х годов XX в. в нашей литературе все формы злоупотребления оценивались по степеням выраженности — легкая, средняя, тяжелая, глубокая (деградация). И. В. Стрельчук писал о степенях болезни — о градации тяжести состояния. На Западе в это время была принята систематика Е. М. Jellinek, предусматривающая стабильные и взаимонезависимые формы алкоголизма: альфа, бета, гамма и дельта. Е. М. Джеллинек считал, что есть столько форм алкоголизма, сколько букв в греческом алфавите. Обе эти систематики — И. В. Стрельчука и Е. М. Джеллинека, как мы видим, статичны.
В 1959 г. А. А. Портнов ввел критерий динамической оценки наркомании (на примере алкоголизма). Им и его учениками была проведена работа по выявлению ранних признаков болезни по характеристике развития этих и вновь присоединяющихся симптомов. В частности, были определены границы начальной стадии болезни, симптоматика алкоголизма, которую можно установить у пациента еще до того, как разовьется абстинентный синдром и другие проявления, ранее считавшиеся единственными критериями болезни.