ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4072
Скачиваний: 55
Анализ начальных этапов заболевания показал, что долгое время (при такой форме, как алкоголизм) признаками болезни служат специфические наркоманические симптомы, развивающиеся на уровнях наркотик — реакция организма — отношение личности к наркотику. При этом «вред индивидууму и обществу» не всегда нагляден. Расстройства психосоматиче-
53
ской сферы, возникающие в процессе злоупотребления, в течение ряда лет остаются неспецифическими и могут быть практически невыраженными. Социальная декомпенсация также необязательна во всех случаях, и закономерность ее в большей мере определяется взглядами микросоциальной среды и социальным статусом злоупотребляющего, нежели процессом наркотизации.
Следовательно, для определения наркоманий введение понятий «осложнения», «результаты злоупотребления» оказываются избыточными.
Таким образом, мы пришли к выводу, что наркоманию следует оценивать как особое состояние организма, отличное от состояния здорового индивидуума, выражающееся в особых «взаимоотношениях» индивидуума с наркотиком. Эти «взаимоотношения» закономерно изменяются с течением болезни.
Сравнительный анализ различных форм злоупотребления показал, что при всех формах встречаются идентичные симптомы особых «взаимоотношений». Идентичность этих симптомов и типичность их динамики позволили нам выделить специфические наркоманические синдромы. Эти специфические наркоманические синдромы и составляют клиническую сущность всех форм наркоманий.
Понятие «токсикомания» появилось в последней трети прошлого столетия. Токсикомания по существу отличается от наркомании только тем, что вещество, которым злоупотребляет больной, не внесено в утвержденный на международном уровне список наркотиков. В составлении этого списка большую роль играют не клиницисты, а юристы и фармакологи. У фармакологов несколько иные критерии наркогенности.
Согласно определению ВОЗ, под токсикоманией подразумевается состояние периодической или хронической интоксикации натуральным или синтетическим веществом, опасное для индивидуума или общества, характеризующееся компуль-сивным влечением к данному веществу, тенденцией повышать дозу этого вещества, и также психической, а иногда и физической зависимостью от эффекта этого вещества.
Под психической зависимостью подразумевается влечение психического характера к лекарственному веществу (как привычка, условная связь, навык — habit). Под физической зависимостью понимается влечение физического характера, ком-пул ьсивное, и абстинентный синдром (проявление истинной токсикомании — addiction).
Считается, что в ряде случаев токсикомания может ограничиваться психической зависимостью; в качестве примера приводят злоупотребление психоделическими препаратами, гашишем. Другими словами, формы habit и addiction продолжают считать независимыми и нединамичными.
54
Приводимые в ряде современных руководств определения наркомании с незначительными отклонениями повторяют приведенную выше формулировку ВОЗ.
Примером того, сколь долго несовершенным и субъективным оставалось понятие наркомании, могут являться взгляды J. Staehelin (пример, подходящий потому, что эти взгляды опубликованы в наиболее авторитетном руководстве). J. Staehelin признает критериями наркомании влечение, неспособность воздержания, толерантность, но при этом он пишет: «Химическая интоксикация не всегда приводит к наркомании. Многие люди, которые хронически злоупотребляют алкоголем, снотворными средствами... могут в любой момент уменьшить их дозы или даже совсем отказаться от них, нисколько не страдая "неодолимым влечением" и без симптомов абстиненции: у них нет тех врожденных или приобретенных свойств характера, которые предрасполагают к наркомании»1. Чтобы оценить смысл этого утверждения, нужно иметь в виду следующее. J. Staehelin считает, что к наркотизму того или иного вида склонны лица с преморбидными личностными особенностями, сходными с личностными дефектами, развивающимися в результате конкретного вида наркотизма2. В этих «приобретенных» и «личностных дефектах» мы видим бывшую «дегенерацию».
Следовательно, приведенная выше цитата свидетельствует, что J. Staehelin критерием наркомании, отличающим последнюю от просто злоупотребления, считает наступающие в результате злоупотребления изменения личности. Другими словами, до появления психопатизации личности врач не вправе поставить диагноз наркомании: а может быть, это хроническое злоупотребление и, возможно, если не сейчас, то немного погодя человек остановится?
Само введение в качестве отличительного признака заболевания «неспособность остановиться» также подразумевает оценку состояния не потому, что оно возникло, а потому, чем оно закончится. А ведь наша задача прямо противоположная: на основе того, что есть, предсказывать то, к чему это приводит, и, в частности, уметь определять меру возможности пациента самому преодолевать злоупотребление и меру необходимой ему для этого врачебной помощи.
В связи с этим мы пользовались иной формулой, выработанной в процессе работы на основе сравнительного анализа различных форм наркотизма, которые мы исследовали [Пятницкая И. Н., 1975].
Сравнительная оценка различных форм наркотизма и их развития помогла выделить диагностически значимые группы
1 Staehelin J. Å. Êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. — Ì., 1967. — Ñ. 226.
2 Òàì æå. — Ñ. 223. '<
55
симптомов, общие для всех форм наркотизма. Эти группы симптомов показывают взаимозависимую динамику, что позволяет нам говорить не только о симптоматологии, но и о синдромологии наркотизма.
Под наркоманией мы подразумеваем состояние, определяемое:
• синдромом измененной реактивности организма к действию данного наркотика (защитные реакции, толерантность, форма потребления, форма опьянения);
• синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, психический комфорт в интоксикации);
• синдромом физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации).
Эти три синдрома, составляющие большой наркоманиче-ский синдром, отличают больного наркоманией от здорового человека. Каждый из структурных элементов наркоманиче-ского синдрома варьирует в зависимости от формы наркомании. Каждый синдром проявляется различной степенью специфичности по отношению к форме наркомании и к этапу (стадии) процесса болезни. Подробное описание этих синдромов и входящих в их структуру симптомов мы приводим в главе 4.
Не при каждой форме наркомании образуется эта структура патологии полностью. При злоупотреблении, например, психоделическими препаратами мы видим как бы аббревиатуру синдрома измененной реактивности и синдрома психической зависимости. У большинства злоупотребляющих определяется только один симптом синдрома психической зависимости — влечение. Но при внимательном обследовании мы видим также подъем толератности, изменение формы употребления и формы опьянения. Следовательно, процесс нарко-манической зависимости развивается по типическому пути, хотя и не достигает полной выраженности. При этом нельзя исключить, что полная выраженность будет достигнута, например, при использовании вещества другого качества. Так, до недавнего времени в США отрицалась возможность пристрастия в случаях злоупотребления марихуаной, поскольку не проявлялся абстинентный синдром. Исследователи в нашей стране этот синдром при гашишизме описывали. Причина крылась в различном содержании каннабиолов в cannabis americana и cannabis indica. В США абстинентный синдром начали признавать после того, как в страну стали поступать из Азии индийская конопля, гашиш.
Принципиальное соответствие используемой нами синдро-мальной структуры наблюдается во всех случаях. Но полнота соответствия синдрому, этапу развития процесса — вопрос качества вещества и экспозиции, длительности злоупотребления
56
им. Кроме того, искажения синдромальной структуры нарко-манической зависимости происходят, если наркотизация «накладывается» на измененный биологический фон. Частный вариант измененного биологического фона — юный и старческий возраст (см. главу 6), пред существующая болезнь.
Структура наркомании растянута во времени. В длиннике болезни синдромы возникают не одновременно. Первые из них — синдром измененной реактивности и синдром психической зависимости. Употребление сильных эйфоризирующих средств обнаруживает в качестве первого болезненного признака влечение (синдром психической зависимости). Употребление слабых эйфоризирующих веществ дает время для проявления симптомов, входящих в синдром измененной реактивности; затем становится наглядным влечение к повторению опьянения. Синдром физической зависимости формируется позже, на фоне возникших и продолжающих свое развитие синдромов измененной реактивности и психической зависимости.
Определение приведенной выше структуры наркоманиче-ской зависимости стало возможным после того, как мы устранили из объекта оценки многообразную психопатологическую и соматоневрологическую симптоматику наших больных. Долгие годы возникающие при наркомании расстройства различных систем считались характерными для наркомании. Изучение этих расстройств обозначало исследование наркомании и даже ее патогенеза. Например, центрально-мозговая, печеночная патология при алкоголизме считалась выражением алкоголизма. Более того, этим обосновывался следующий ряд симптомов и синдромов, например делирий. Разумеется, делирий, его течение, зависит от названной патологии, но зависимость эта нелинейная.
Мы посчитали расстройства, возникающие в процессе наркотизации, случайными по отношению к радикалу наркома-нической зависимости. Они, мы полагали, результат воздействия других свойств, а не наркогенности, наркотика. Случайность их доказывается необязательностью возникновения по времени. Клинические наблюдения свидетельствуют, что эти расстройства, накапливающиеся с течением болезни, появляются иногда и в начале болезни, но чаще они обнаруживаются при соответствующем отягощении анамнеза, при явном locus minoris resistentia. Устранение этой многообразной, разно-системной патологии не только обнажило структурное единство наркоманий, но и потребовало обособления этой патологии в «синдром последствий наркотизации».
Выделенный нами «синдром последствий наркотизации» позволил увидеть некоторые новые качества процесса. Обнаружились как общность синдрома последствий для всех форм наркотизма, так и особенности, свойственные отдельным
57
формам. Так, стала наглядной такая общность, как энергетическое снижение, полисистемное функциональное истощение. При разобщенном исследовании форм это качество процесса болезни, как и установление единой синдромальной структуры, было бы невозможно. Энергетическое снижение вполне могло быть объяснимо какой-либо частной формой соматоневропатологии в каждом отдельном случае.
Особенности указанного синдрома при различных формах наркоманий большого диагностического значения не имеют: мы должны диагностировать болезнь ранее, чем накопятся последствия хронической наркотизации. Диагностически полезно знание синдрома лишь в тех случаях, когда его симптоматика закрывает, маскирует синдромы наркоманические. Это наблюдается при злоупотреблении высокотоксичными наркотически действующими веществами (барбитураты, цикл од ол, летучие химические препараты). Клиническая картина в этих случаях «фасадом» своим имеет тяжелые психопатологические и невропатологические расстройства, причина которых — наркомания — может остаться нераспознанной. Кроме того, предпочтительная поражаемость тех или иных систем, варианты синдрома последствий при различных формах зависимости служат указателем поисков терапевтической, в том числе профилактической, помощи. Главная же ценность синдрома последствий — ограничение области патогенетических исследований, указание на то, что для изучения патогенеза зависимости бесперспективно.
Состояние одновременно существующей зависимости (наркоманического синдрома) к двум и более видам наркотика мы будем оценивать как полинаркоманию. Полинаркомания — по существу болезнь последних десятилетий.
Еще в 1967 г. ВОЗ было признано, что больные наркоманией могут переходить от одного наркотика к другому. Этот переход наблюдается в пределах одного типа зависимости (героин, морфин, кодеин), в группе сходных типов зависимости (алкоголь и барбитураты), а также к новому типу зависимости (барбитураты и амфетамины). Часто, как сообщают эксперты ВОЗ, возможно злоупотребление лекарственными средствами ряда наркотических групп (опиаты, алкоголь, седативные, стимуляторы и т. д.), но вероятно и беспорядочное применение различных видов наркотиков. Наркотические средства используются в комбинациях с целью усилить действие наркотика или избежать его нежелательного побочного действия. Таково положение вещей в настоящем.
На сочетании наркотиков как на явлении особо злокачественном нам нужно остановиться несколько подробнее.
В давних источниках мы встречаем лишь отдельные упоминания о фактах одновременного приема нескольких наркотиков. А. Эрленмейер в своей работе о кокаинизме в 1886 г. пи-58
шет о совмещенных инъекциях кокаина и морфия, в монографии А. Эрленмейера и П. Солье (1899) сообщается о морфинисте, злоупотреблявшем алкоголем; клинические особенности случая остаются неясными. Такие случаи знал Э. Крепе-лин; он писал, что психоз или эпилептиформный припадок у морфиниста свидетельствует об одновременном злоупотреблении алкоголем.
Впоследствии, вслед за вспышкой наркоманий в 20-х годах XX в., заболеваемость ими снижается, и публикации на эту тему сокращаются. Исчезают и сообщения о сочетании наркотиков.
В русской литературе большой давности нам удалось обнаружить несколько сообщений. Так, М. Я. Серейский в 1925 г., описывая опийную наркоманию, высказал мнение, что в 2/з случаев обязательным попутчиком наркомании является алкоголь. Однако каково качество этого совмещения, насколько оно меняет характер заболевания — не указывается. Такие же краткие сообщения — информацию о факте — мы встречаем в отечественной литературе 30-х годов прошлого века.
После Второй мировой войны естественный подъем нарко-тизма не окончился, как ожидалось, спадом, а был отмечен его дальнейший рост. С конца 40-х годов мы вновь находим упоминания о сочетанном употреблении. Среди морфинистов 40-х годов в Европе 40 % составляют больные алкоголизмом; 60 % злоупотребляли анальгетиками и снотворными. С 50-х годов XX в. подобные данные появляются и в США.
О распространенности явления мы можем судить, например, по степени его бытовой известности. А бытовая известность доказывается обилием жаргонных выражений для обозначения полинаркомании, особенно в ряде англоязычных стран: «yellow jackets» (сочетание пентобарбитала натрия с алкоголем), «blue angels» (сочетание амитала натрия с алкоголем), «red devils» (сочетание секобарбитала натрия с алкоголем). Интересно, что эти обозначения содержат и определенную клиническую характеристику («голубые ангелы», «красные дьяволы») смешанной интоксикации. Приняты также выражения «speedball» (сочетание кокаина с опиатами), «blue» (амфетамин с барбитуратами), а также обозначения введения какого-либо наркотика перед другим («at the front») или после другого («at the back»).