ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4085
Скачиваний: 55
Невозможность или поначалу возможность удовлетворения чужеродным наркотиком возникшего в период ремиссии влечения позволяет оценить течение ремиссий у больного, ибо при том, что у больного во время ремиссии может и возникать компульсивное влечение, и обостряться обсессивное, каждому больному свойственно преобладание в период ремиссии одного какого-либо влечения. Отсюда, зная стереотип рецидива у данного больного (по обсессивному или компуль-сивному типу), следует назначать ему тот или иной вид терапии (см. главу 16).
Компульсивное влечение, входящее в структуру абстинентного синдрома, входит и в структуру псевдоабстиненции.
Следует сказать, что ухудшение психофизического состояния при недостаточной дозе иногда рассматривают как «относительную абстиненцию». По нашему мнению, употребление термина «абстиненция» тут не оправдано. По существу абстиненцией мы ведь можем называть любой момент состояния наркомана, за исключением периода между приемом дозы и спадом ее действия. С такой неосновательной широтой сейчас употребляется и термин «хроническая интоксикация», в пределах которой, как мы знаем, заключены принципиально различные по своим механизмам и причинам состояния. Так, и опьянение у больного алкоголизмом, и эпилептиформный припадок у него, и цирроз, и псевдопаралитический синдром, и причина дефекта — систематический прием, и сам дефект, и многое другое — все объединяется термином «хроническая интоксикация». На сегодняшнем этапе наркологических исследований мы должны стремиться к дифференцированному пониманию клинических феноменов, к их расчленению, а не слиянию, как это происходит при употреблении терминов «преклиническая симптоматика», «влечение до болезни», «хроническая интоксикация» или «абстиненция» с вариациями прилагательных.
В свое время, описав один из типов декомпенсации ремиссии у больных алкоголизмом [Пятницкая И. Н., 1961], мы назвали его псевдоабстинентным синдромом; впоследствии (1971) мы исправили свою ошибку, дав особое объяснение подобным состояниям. Смешение понятий наркоманического функционального гомеостаза («зависимость») при помощи употребления единого термина «абстиненция» (относительная и абсолютная, «псевдоабстиненция») препятствует патогенетическим исследованиям наркотизма.
От прочих симптомов абстиненции компульсивное влечение отличается сосуществованием с группой признаков, отражающих психическое напряжение, перевозбуждение. Сродство этого комплекса — компульсивное влечение и психическое напряжение — доказывается ex juvantibus: они купируются одновременно, одними средствами.
Биологический смысл компульсивного влечения, возникающего в светлом промежутке, и компульсивного влечения, входящего в структуру абстинентного синдрома, кажется понятным. Здесь компульсивное влечение — сигнал острой потребности, показатель физической необходимости в дозе наркотика.
Но существует еще один вид компульсивного влечения, значение которого, по-видимому, иное. Эта компульсия возникает в периоде интоксикации, когда за некоторым уровнем опьянения появляется неудержимое влечение «добавить». Такое свойственно, во-первых, тем больным наркоманией, у которых интоксикация сопровождается помрачением сознания. Другими словами, условием возникновения такого типа компульсивного влечения является та или иная степень оглушения. Особенно нагляден этот симптом в клинической картине алкоголизма — там он носит название «симптом утраты количественного контроля»; он есть и при злоупотреблении седативными средствами, гашишизме, вдыхании ЛНДВ. Компульсивное влечение проявляется вначале в особых условиях—на определенном уровне интоксикации, индивидуально различном и снижающемся в течение болезни. Больной алкоголизмом обычно знает, что, если он превысит дозу, допустим, 0,5 л, дальше он остановиться не сможет, даже если первоначально влечение к спиртному было умеренным. С течением времени он начинает терять контроль за количеством выпиваемого от все меньших и меньших доз. Аналогичное мы видим и при зависимости от снотворных, транквилизаторов: влечение возникает на некотором уровне интоксикации, превышении некой границы, и удовлетворение его часто ведет к тяжелым отравлениям со смертельным исходом. Хотя в анамнезе почти каждого злоупотребляющего седативными средствами есть случаи тяжелых отравлений, госпитализаций по жизненным показаниям, хотя каждый больной знает на этом печальном опыте свой «потолок», коматозное опьянение повторяется вновь и вновь.'
С меньшей частотой, чем при приеме седативных средств имеют место также случаи отравления психоделическими препаратами. Потеря контроля при гашишизме и злоупотреблении ЛНДВ не приводит к смерти, если не случается соматической декомпенсации: при глубоких отравлениях злоупотребляющий теряет способность курить и вдыхать дальше. При опиизме передозировки возможны только как несчастный случай (если больной неправильно рассчитал количество сухого препарата, готовя раствор). При интоксикации ни кокаинист, ни героинист, ни морфинист, ни кодеинист не «добавляют», никогда не расходуют весь наркотик, даже если его избыток. Они всегда ждут, когда закончатся все фазы действия наркотика. Избыток препарата позволяет лишь учащать прием, но не увеличивать дозу сверх достаточной.
Своеобразно компульсивное влечение проявляется на фоне интоксикации стимулирующими веществами, особенно при внутривенном введении. Стремясь «добавить», больные вводят следующую дозу препарата, как только спадает действие предыдущей, не дожидаясь вытрезвления, спустя 30—20 мин. К исходу 2—3-го часа они оказываются в полном физическом и психическом изнеможении; влечение, наконец, исчезает. При этом на фоне слабости они ощущают тяжелую тахикардию («сердце выскакивает»), аритмию, страх и тревогу. Для обрыва этого состояния из боязни, что вновь проснувшееся влечение их убьет, больные вводят себе большую дозу седативного средства. Одновременное введение в одном шприце стимуляторов и опиатов не умеряет «жажду», но удлиняет промежутки между инъекциями до 30—60 мин, повышает выносливость, и наркотизация может длиться до 10—12 ч.
Такая пароксизмальная, но непрерывная по существу наркотизация наблюдается в экспериментах, когда животные с введенными в центры удовольствия электродами непрерывно нажимают педаль самораздражения, в итоге приводя себя в состояние истощения, поэтому есть основание полагать, что виды компульсивного влечения функционально, структурно организованы различно. При этом более приближено к центрам удовольствия действие стимуляторов. Выше мы упоминали, хотя подробнее остановимся на этом в части IV, что стимулирующее действие, высвобождающееся в процессе наркотизации седативными препаратами, — общий радикал всех наркотических средств. Однако и при употреблении стимуляторов мы не можем говорить о ясности сознания во время интоксикации, даже если речь идет о «пробуждающих аминах» (см. главу 8). Суженное, обостренное, оно концентрируется на ощущениях, направлено внутрь, и критическая функция сознания, бесспорно, нарушена.
Компульсивное влечение, возникающее при опьянении, отличается, как мы видим, и от компульсии в светлом промежутке (в ремиссии), и тем более от компульсии в абстинентном синдроме.
Что заставляет больных превышать известную им толерантность? Как следует из их рассказов, — желание вновь ощутить эйфоризирующее действие, сопровождающее начальный прием. Можно думать, что обострение влечений, в частности тяга к эйфории, при опьянении оказывается неподвластной контролю за счет снижения функции сознания или доминанты, императива центров удовольствия. Опасения, которые должны были бы остановить, подавляются влечением. Это может быть подтверждено или опровергнуто сопоставительным психологическим исследованием разных форм интоксикаций. Если неудержимость рассматриваемого вида влечения — результат дисфункции сознания, то вряд ли это влечение компульсивно в истинном смысле. Тогда оно должно оцениваться не как показатель физической зависимости, а как выражение влечения психического (хотя и без признаков обсессивности).
В пользу такого предположения свидетельствует тот факт, что «утрата контроля в опьянении» появляется ранее других видов компульсии (в светлом промежутке и в структуре абстинентного синдрома), т. е. это влечение появляется прежде тех, которые, бесспорно, должны быть оценены как проявление физической зависимости. Вероятно, компульсия во время интоксикации отчасти входит в синдром, появившийся ранее (синдром психической зависимости). Допущение, что обсес-сивное и компульсивное суть две точки континуума, не лишено основания. В развитии мы видим скорее единство этого патологического явления, нежели различие. Если обсессивное влечение сосуществует только с аффективными и ментальными нарушениями, то при компульсивном сфера вовлечения расширяется: к аффективным нарушениям присоединяются дезорганизация других психических функций, соматовегетативная симптоматика.
Качественные характеристики не меняются, а дополняются, количественные (интенсивность) — возрастают. С какой симптоматикой в комплексе сосуществует компульсивное влечение в интоксикации, сказать нельзя: картина опьянения служит закрывающим фасадом, а самоотчет по вытрезвлении недостаточен.
4.4.2. Способность достижения физического комфорта при интоксикации
Этот симптом представилось возможным выделить по аналогии с симптомом способности достижения психического комфорта при интоксикации.
Практически одновременно с развитием компульсивного влечения светлого промежутка больной убеждается в том, что его самочувствие улучшается только при интоксикации, а без наркотика он уже не чувствует себя довольным и здоровым. Вне наркотизации (еще до появления в течении болезни абстинентного синдрома) больной несобран, с трудом работает, самочувствие скверное, мысли разбегаются. Это состояние сопровождается влечением той или иной степени выраженности. Приняв какую-то, индивидуально необходимую дозу, больной испытывает и психический, и физический комфорт, хотя эта доза — еще не та «достаточная», при которой он ощущает эйфорию. Эту дозу можно назвать «необходимой» (для удовлетворения потребности).
Специальные исследования, проведенные нами, в частности у больных алкоголизмом, показали, что умеренная интоксикация улучшает не только психические функции (тесты на осмысление, оперативные), но и соматовегетативные показатели (функциональная подвижность сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем). Эта работа, к сожалению, не повторенная на наркоманах, свидетельствует о том, что удовлетворительный функциональный уровень жизнедеятельности наркомана после развития физической зависимости становится возможным только при условии поддержания какой-то степени интоксикации, адекватной глубине физической зависимости.
Еще более наглядный показатель того, что вне наркотизации удовлетворительное функционирование у наркомана невозможно, — абстинентный синдром.
4.4.3. Абстинентный синдром
Этот синдром развивается не при всех формах наркомании. Например, при злоупотреблении некоторыми психоделическими препаратами формирование синдрома физической зависимости ограничивается компульсивным влечением. Абстинентный синдром формируется в развитии болезни постепенно, в разные при различных формах наркомании сроки. Возникает вслед за обрывом наркотизации спустя какой-то срок после последнего приема наркотика. Наиболее быстро появляются абстинентные признаки при алкоголизме — спустя несколько часов. Как быстро развивается абстиненция у злоупотребляющих седативными препаратами, сказать трудно.
Хотя абстиненция появляется к концу первых суток, но длительность опьянения большая, чем, допустим, опийного, поэтому определить, как скоро развивается абстиненция не после последнего приема препарата, а после выхода из наркотической интоксикации, сложно. Быстро метаболизируемые снотворные и транквилизаторы, не накапливаемые (кумуляция), приближают наступление абстинентного синдрома. Бесспорно, что наибольший интервал времени между спадом действия наркотика и абстинентными симптомами мы видим при опиомании и гашишизме: 20—24 ч. Это обстоятельство — разновеликость интервала между окончанием действия наркотика и появлением абстинентного синдрома при разных формах наркотизма — позволяет предположить различную степень злокачественности отдельных форм наркотизма, о чем речь будет идти ниже.
Симптоматика абстинентных синдромов при разных формах наркомании в настоящее время изучена достаточно. Абстинентный синдром при гашишизме наблюдался не всеми исследователями и отрицается теми, кто его не видел. Гашишный абстинентный синдром отрицается американскими психиатрами. Это неудивительно. Конопля, произрастающая в Западном полушарии, дает наркотик под названием «марихуана», который содержит каннабиноидов намного меньше, чем гашиш, получаемый в Восточном полушарии, и якобы не вызывает абстинентного синдрома1. В связи с этим нужно вспомнить о различной трактовке абстинентного синдрома при других формах: во времена, когда морфинизм еще не получил повсеместного распространения, симптомы отнятия у редких морфинистов, попавших в поле зрения психиатров, расценивались как истерические. И несмотря на то что более четверти века существовала монография А. Эрленмейера и П. Солье, в которой основное внимание уделялось лечению морфинистов, работа Г. Н. Удальцова, опубликованная в 1926 г., где говорилось, что отнятие морфина вызывает расстройства деятельности вегетативной нервной системы, явилась неожиданной. Действительно, наиболее объективные и наглядные расстройства в течении абстиненции мы видим в функциях вегетативной нервной системы.
Описание абстинентных синдромов при частных формах наркотизма мы дадим в соответствующих разделах. Здесь же следует сказать об общих закономерностях, свойственных состояниям лишения наркотика.
'Также несопоставимы наркотические эффекты конопли, растущей в средних широтах, с южными сортами (например, в Казахстане, «Южно-Чуйская»).
Время полного формирования абстинентного синдрома определяется частной формой наркотизма. Замедленно формируется абстинентный синдром в течение заболевания при алкоголизме, скорее — при гашишизме, еще быстрее — при злоупотреблении снотворными и стимуляторами. Самый короткий срок занимает формирование абстинентного синдрома при опиоманиях. На примере последней формы наркотизма мы можем видеть, что время формирования синдрома лишения, так же как темп развития других наркоманических признаков, определяется и интенсивностью наркотизации, и способом введения наркотика. Эти сроки удлинены при опиофагии или опиокурении и сокращены при внутривенном введении опиатов. Допустимо, что употребление чистого каннабиола сократило бы время становления абстинентного синдрома при гашишизме.
Абстинентный синдром состоит из фаз, появляющихся последовательно и закономерно во времени. Эта временная последовательность видна как при наблюдении конкретного случая абстинентного синдрома, так и при анализе постепенного его формирования в течение болезни. Симптомы, с которых начал формироваться абстинентный синдром в течение болезни, оказываются первой фазой конкретного случая абстинентного синдрома; те, которые присоединились в процессе формирования, образуют последующие фазы конкретного случая. Наблюдение конкретного случая абстинентного синдрома показывает, что ослабление симптоматики лишения столь же динамично и так же состоит из фаз, как и развитие, нарастание синдрома. На спаде абстиненции видна обратная последовательность: раньше исчезают те симптомы, которые появились позднее. Наиболее длительна симптоматика, возникшая в первые фазы абстинентного синдрома.