ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4140
Скачиваний: 55
Психосоматическое состояние больного наркоманией в III стадии представляет собой не только утяжеление, но и изменение качества дефектов, отмечавшихся уже во II стадии заболевания. Они достигают степени глубокой гипоергии психических и соматических функций на фоне резкого преждевременного постарения. Истощение иммунной системы открывает путь всем тем последствиям наркотизма, о которых шла речь в части II. Нам не удалось установить достаточной специфичности дефектов, свойственных опиомании. Они еще менее выражены, чем наблюдаемые при алкоголизме (органический тип деменции, поражение сердечно-сосудистой системы, печени, другие органные болезни и пр.), при барбитуратизме, злоупотреблении другими снотворными (органический тип деменции с брадипсихией).
В последние годы осложнения опиизма показывают определенный патоморфоз, вызванный технологическим загрязнением при кустарном изготовлении наркотика. Особенно злокачествен способ — с применением ацетона и производных хлора — извлечения опийных алкалоидов из сухих маковых головок и стеблей («соломки»); полученный раствор наркотика называется на жаргоне этого круга «султыгой». Мы наблюдаем особое утяжеление соматических осложнений опиизма, в частности поражение паренхиматозных органов: быстро развившуюся кардиомиопатию, гепатит с токсическими и дистрофическими изменениями гепатоцитов и межуточной ткани, смешанную форму цирроза печени; белковую дистрофию почек, гломерулонефрит, нефроз и начальные этапы склероза почек. Смерть наступала вследствие не только паралича дыхания, что обычно для наркоманов, но и от острой печеночной комы; отека легких (геморрагии в легочной, печеночной, мозговой тканях и микроциркуляторный гемостаз). Питье раствора «султыги» вызывает воспаление верхних отделов пищевого тракта (стоматит, эзофагит, гастрит) с изъязвлением и участками некроза; один больной умер вследствие прорыва некротической язвы пищевода и попадания наркотического раствора (с частицами «соломки») в средостение и плевральную полость.
По нашим наблюдениям, применение ацетона для извлечения алкалоидов опия вызывает у опиоманов быстрое развитие несвойственного опиизму психоорганического синдрома. Спустя 1,5—2 года употребления «султыги» еще во II стадии зависимости формируются психопатизация по истерическому и эксплозивному типам (что свидетельствует еще об энергетической сохранности) и значительное интеллектуальное снижение. Больные грубы и вызывающи в своем поведении, мало скрывают наркотизацию, плохо лгут. Не прогнозируют даже ближайшее будущее, не предвидят последствий своего поведения, не страшатся социальных санкций. В качестве причины злоупотребления часто приводят мотивы, называемые при тех формах наркомании, которым свойственны психоорганический синдром, деменция.
В течении опиизма, а также в течении абстинентного опийного синдрома мы не наблюдали ни эпилептиформных припадков, ни психотических состояний с расстройством сознания. Были истерическое демонстративное поведение с тенденцией к аггравации, а также у части больных во II стадии высказывания по типу сенситивного бреда отношения и бредовые нестойкие персекуторные идеи на высоте абстинентного синдрома. Казалось, что медицинские сестры специально, для усиления мучений, не выполняют предписанных назначений, «больно», «жестоко» делают инъекции, что в палате находятся переодетые сотрудники милиции, что скоро за ним «приедут». Такие состояния страха, тревожного ожидания были нестойки и кратковре-менны, измерялись часами, но не сутками, с частичной сохранностью критики; больного всегда можно было переубедить и успокоить. Острые психотические, нереактивные состояния с нарушенным сознанием в нашем материале были только у больных с полинаркотизмом, с дополнительной наркотизацией алкоголем или снотворным. Симптоматика абстиненции у таких пациентов свидетельствовала о полинаркотизме, и сами они впоследствии признали дополнительную интоксикацию.
Э. Крепелин отмечал, что судорожный припадок или психоз у морфиниста говорит о предшествующем злоупотреблении алкоголем. В главе, посвященной патогенезу, мы пробуем дать объяснение отсутствию психозов у морфинистов.
Однако изменения субъективной картины опьянения все больше сближаются с психопатологической симптоматикой. Кошмарные видения — то ли сон, то ли явь — мучили Т. де Квинси1: «Мне говорили, что я что-то сделал, совершил какое-то преступление, от которого содрогались... Я лежал целые тысячелетия... Крокодилы целовали меня ядовитыми поцелуями, и я лежал, смешиваясь с чем-то расплывчатым и липким, погружаясь в ил... не столько страх, сколько ненависть и отвращение... чувство вечности и бесконечности, давившее на меня невыносимой тоской и ужасом безумия...
'Английский поэт XVII в., злоупотреблявший лауданумом.
ужасы нравственного и духовного характера... вещи, вызывавшие чисто физический страх... Эти изменения моих снов сопровождались леденящим страхом и мрачнейшей меланхолией, которые словами нельзя описать никаким образом. Каждую ночь мне казалось, что я не метафорически, а буквально погружаюсь в какие-то жерла и полные мраком пропасти, в бездонные глубины, из которых уже невозможно подняться. И когда я просыпался, у меня часто не было чувства, что я снова вернулся к свету... Мрак, следовавший за пышными представлениями и сгущавшийся, наконец, в беспросветные пустыни самоубийственных предположений, нельзя передать словами».
Постепенное опустошение личности больных поэтически было определено еще Ш. Бодлером, который называл опиома-нов «чисто созерцательной народностью, затерявшейся в лоне деятельного народа». Рассказ Р. Киплинга об опиокурилыцике примечательно назван «Ворота Ста Печалей». Курильщик опия говорит: «Если вы — белый, ничто не сможет вас захватить так, как Черный Дым. Желтый человек устроен иначе, опиум на него почти не действует. Но белые и черные страдают жестоко. Конечно, есть такие, на которых Дым влияет не больше, чем табак в начале курения. Они только подремлют немножко, как бы заснув естественным сном, а наутро уже почти способны работать. И я был таким, когда начал, но я занимался этим весьма усердно, целых 5 лет, и теперь я не тот... Черный Дым не допускает других занятий, и, хотя на меня он влияет очень слабо, я даже ради спасения своей жизни не смог бы проработать целый день. Но это не имеет значения... Ничто не имеет для меня большого значения... Все мы тут старики, нам много-много сотен лет. В Воротах очень трудно вести счет времени, к тому же для меня время не имеет значения ... После третьей трубки драконы (вышитые на подушке. — И. П.) начинают двигаться и драться. Я смотрел на них много, много ночей напролет. Этим путем я регулировал свое курение, но теперь уже требуется дюжина трубок, чтобы заставить их пошевелиться... Черный Дым уже не так хорош, как бывало... И я видел столько людей, умиравших здесь, на циновке, что теперь мне было бы жутко умереть на свежем воздухе. Я видел некоторые вещи, которые людям показались бы в достаточной мере странными, но если вы привержены к Черному Дыму, для вас нет ничего странного, за исключением самого Черного Дыма. А если бы что и было, это не имеет значения... Перс и мадрасец теперь здорово сдали. Трубки их зажигает мальчик. Я всегда это делаю сам. По всей вероятности, я увижу, как их унесут, раньше, чем меня... Женщины дольше мужчин выдерживают Черный Дым...»
О состояниях «умственного застоя и психического оцепенения» писал Т. де Квинси: «Я давно бросил мои занятия. Кажется, уже 2 года, как я не читаю ничего, кроме единственной книги... не будучи в состоянии даже подняться с постели, лежу неподвижно... Раньше моим настоящим призванием было — упражнять аналитические способности своего ума. Но теперь изучение математики, интеллектуальной философии и т. д. сделалось для меня непосильным. Я уклонялся от этого с чувством детской слабости...»
Уже к концу I стадии все больные наркоманией оказываются в конфликте с семьей и обществом. Самое большее — спустя 3—5 лет после знакомства с наркотиком они уже оторваны от обычного образа жизни и привычного круга общения. Они поддерживают связи лишь с наркоманами, все их интересы устремлены на добывание наркотика. Даже не будучи изначально правонарушителями, они вращаются среди людей преступного мира, разделяют их мораль и образ жизни. Работа, даже бывшая ранее сосредоточением интересов, теперь, если остаюгся силы ее продолжить, лишь способ избежать внимания общественности. Но правилом служит смена мест, фиктивное зачисление на работу, отсутствие работы. Семья рассматривается скорее как источник дохода: наркоманы, если остаются в семье, крадут вещи, вымогают или отнимают деньги у жены и родственников. Но и здесь, как правило, или невступление в брак, или развод.
Течение опиомании. За редким исключением, течение опиомании непрерывно. Спонтанных ремиссий, цикличности установить не удается.
Правда, не всегда больной принимает на одном уровне толерантности равновеликие дозы. Временами необходимый для него эффект он получает от доз, несколько меньших, временами — от доз, несколько больших. Другими словами, горизонтальная прямая во II стадии, отражающая толерантность, не строго прямая, а несколько волнистая. Но эта «волнистость» малого размаха, определяется не какими-то закономерностями заболевания, а обычно внешнеситуационными моментами, изменением физического и психического состояния больного. Временные связи здесь можно установить с сезоном года, но правильной периодичности не усматривается, так же как не усматривается периодичность в тех вынужденных «ремиссиях», когда больной остается без опиатов. В этих случаях он прибегает к другим наркотикам.
Попытки опиоманов самостоятельно отказаться от наркотизации безуспешны. При этих попытках больной или некоторое время (до 2—3 нед) держится, как мы говорили, на минимальных, предотвращающих развитие абстиненции дозах, или замещает потребность в опиатах другим наркотиком. Некоторые опытные пациенты проводят самолечение на дому с использованием гидротерапии и нефенантреновых алкалоидов опия. Самостоятельные попытки бросить опиизацию кончаются возвратом к опиатам или сменой формы наркотизма.
Даже после стационарного лечения, длительной выдержки в закрытом учреждении ремиссии опиоманов нестойки. По различным данным, после курса лечения воздержание от наркотиков в течение года наблюдается у 8—50 % больных. Длительная ремиссия у 50,3 % определялась предварительным отбором пациентов (здоровая личность до болезни, ятрогенное развитие наркотизма) в местностях традиционного распространения опиофагии и опиокурения. В европейских странах, где неврачебный прием наркотиков требует пренебрежения социальными нормами или искажения инстинкта самосохранения, личность наркомана изначально не может считаться здоровой (см. Часть IV). Кроме того, наркотизация нарушает отношения больного с обществом, осуждающим наркотизм, и затрудняет необходимую ресоциализацию. Естественно, поэтому катамнез европейских наркоманов много хуже: ремиссии до года отмечаются в среднем у 10—20 % лечившихся. Однако сейчас появились новые методы, дающие при определенных условиях (отбор больных) ремиссии до года и более в 70—80 % случаев (см. главу 16).
Таким образом, у больных наркоманией прогноз менее благополучный, чем у больных алкоголизмом. Повышают шансы на выздоровление (длительную ремиссию) те же обстоятельства, которые играют роль и при прочих формах наркотизма: здоровый преморбид, вынужденное начало наркотизации, зрелый возраст (особенно зрелый возраст в начале наркотизации), сохранность семьи и социального положения, определенность социального положения, неизвестность злоупотребления окружающим.
Рецидиву способствуют психопатические черты, а также незанятость, отсутствие профессии, семейного контроля, общение с наркоманами — асоциальный образ жизни. Однако в большинстве случаев возобновление наркотизации бывает вынужденным, определяемым самим фактором болезни.
Причинами являются или обострение обсессивного, или появление компульсивного влечения, или депрессии, желание вновь почувствовать вкус к жизни, или «влияние среды наркоманов», или «сила условно-рефлекторных механизмов». Две последние причины взяты нами в кавычки потому, что, на наш взгляд, являются лишь провокаторами двух первых причин — обсессивного и компульсивного влечения. Условные связи не могли бы оживить влечение, если бы оно не существовало. Пример наркотизирующихся, коль влечение отсутствует, скорее мог бы углубить отвращение к наркотизации, которая в прошлом была причиной страданий и конфликтов.
В ремиссии, после купирования синдрома физической зависимости (коррекция абстинентного синдрома, подавление компульсивного влечения и нормализация психосоматического состояния), синдром психической зависимости выступает на первый план. За исключением психотерапевтических реабилитационных методов, которые требуют постоянного общения врача с больным, мы не располагаем в должной мере средствами подавления психической зависимости. Надежных фармацевтических средств пока нет, и психическая потребность изменить свое эмоциональное состояние любыми средствами остается у больного наркоманией неопределенно долго. Очень часто такие больные переходят на другой вид наркотизации.
Впервые возобновление неудержимого (компульсивного) влечения у морфинистов в ремиссии, спустя 8—12 мес после лечения, обнаружил Р. Буркарт (1882), потом об этом сообщил Г. Н. Удальцов (1926). Состояния повторной морфинной абстиненции в нашей литературе описал И. В. Стрельчук (1949).
Повторная абстиненция, или псевдоабстиненция, — сим-птомокомплекс более широкий, чем компульсивное влечение. Компульсивное влечение — один из структурных элементов псевдоабстиненции, которая включает, помимо влечения, такие симптомы лишения, как мышечные боли (в том числе в межчелюстных, жевательных мышцах), чиханье, гусиная кожа, приступы озноба, сменяющиеся чувством жара. Появление псевдоабстиненции можно расценивать как декомпенсацию ремиссионного гомеостаза, непрочного, легко нарушаемого привходящими нагрузками и истощающегося спонтанно.
Патологическое, компульсивное влечение, изученное Н. Г. Найденовой, формируется в ремиссии постепенно, в динамике его отчетливо прослеживаются 3 фазы. Первая фаза — продромальная, фаза нарастания симптомов компульсивного влечения (длительность до 1—2 нед). Вторая фаза —наивысшего развития симптомов компульсивного влечения с характерными соматовегетативными, неврологическими и психическими проявлениями (длительность 2—5 дней). Третья фаза — спада, или обратного развития симптоматики компульсивного влечения, характеризующаяся в большей степени психопатологическими и поведенческими нарушениями (длительность 1—2 нед).
Первая фаза характеризуется постепенным ухудшением психофизического состояния. У одних больных появляются неприятные ощущения и зуд в области кубитальных вен, местах бывших инъекций, у других предвестником компульсивного влечения служит зубная боль, которая вначале появляется по вечерам. Лечение у стоматологов облегчения не приносит. Боль становится все более значительной и сопровождается раздражительностью, недовольством, нежеланием лечиться. Ухудшается сон. Характерны и вегетопатологические предвестники: неустойчивость АД с тенденцией к повышению, лабильность пульса, дыхания, незначительное расширение зрачков, небольшая потливость. Примечательно, что в этой фазе больной может не осознавать влечения к наркотику. Невмешательство, неоказание помощи в фазе нарастания компуль-сивного влечения ведет к обрыву психотерапевтического контакта, возврату к злоупотреблению, потере социальной позиции и уходу от социального контроля. С нарастанием симптомов компульсивного влечения больным уже невозможно управлять психотерапевтически и педагогически. Необходимо действенное медикаментозное вмешательство.
Вторая фаза характеризуется психомоторным возбуждением и аффективной патологией. Влечение осознается. Психомоторное возбуждение высокоорганизованно и узконаправленно. Оно выражается устремленной на поиск наркотика высокой активностью. Больной уходит из-под контроля близких. Контакты с людьми обрываются, за исключением тех лиц, которые могли бы достать наркотики или посодействовать в их приобретении. Сознание сужается. Его можно представить в форме яркого луча, направленного на вожделенный объект. Больные не замечают окружающего, кажутся неспособными к концентрации внимания, однако при этом проявляют изощренную изобретательность в доставании наркотиков, становятся настойчивыми в установлении нужных связей. Аффективная сфера представлена дисфорией с готовностью к агрессии. К эмоциональным нарушениям присоединяются нечетко выраженные переживания кататимного содержания с персеверацией мышления.