Первой фазой абстинентный синдром может ограничивать­ся после 2—3 нед прерывистой наркотизации. Если больной вынужден прервать злоупотребление, абстиненция представ­лена только описанными выше явлениями, проходящими в течение 3—5 дней. Больной может и не догадаться, что пере­живаемое им состояние — первые признаки будущей «ломки». При продолжении наркотизации происходит дальнейшее фор­мирование абстинентного синдрома — появление следующей, второй фазы.

Вторую фазу абстинентного синдрома характеризуют чувство озноба, сменяющееся чувствами жара; приступы потливости и слабости, гусиная кожа (постоянно). У многих возможен подъем температуры тела, обычно в пределах 37,5—38,5 °С. Сначала в мышцах спины, потом ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Возникает желание потянуться, больные становят­ся двигательно беспокойными. Мышцы тела напряжены и чув­ствуются так, как мышцы в ноге, «когда отсидишь ногу».

Во второй фазе абстиненции появляется описанный нами [Пятницкая Н. И., 1975] симптом, который неизвестен в ли­тературе: боль в межчелюстных суставах и жевательных мыш­цах, усиливающаяся в начале еды, когда больной пытается поесть, или при мыслях о еде. Это чувство знакомо и некото­рым здоровым людям: оно мгновенно и скоропреходяще воз­никает при еде соленого или острого. Это же ощущение быва­ет при выздоровлении после тяжелой болезни.

Во второй фазе симптомы первой фазы не исчезают, а на­против, усиливаются. Зрачки остаются широкими, кайма радужки — узкой. Чиханье учащается, становится пароксизмальным. По словам больных, «чихаешь по 50—100 раз без пере­рыва». Зевота интенсивная, «сводит челюсти». Слезотечение продолжается, появляется и слюнотечение. Некоторые боль­ные с истерическими чертами демонстративно держат платок у рта, не глотая избыточно выделяющуюся слюну. Однако до самого тяжелого периода абстиненции остается еще несколь­ко часов. Симптомы второй фазы становятся выраженнее к середине 2-х суток лишения.

Третья фаза абстинентного синдрома возникает в длиннике болезни к концу месяца формирования абстинентного син­дрома. Если она сформировалась, то симптомы ее выражены к концу 2-х суток отнятия наркотика. Она характеризуется субъективно самым тяжелым симптомом — мышечными боля­ми. Мышцы спины, конечностей, реже шеи «сводит», «тянет», «крутит». У небольшой части больных бывают судороги пери­ферических мышц (икроножных, стопных и пр.). Потребность двигаться высока. В начале движения болезненные мышечные ощущения ослабевают, но потом становятся еще более тяже­лыми. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. В последние 2—3 года больные жалуются не только на мышечные боли, но и на бо­ли в костях и суставах. Причина усложнения симптоматики нам неясна. Может быть, надо искать связь с ростом болезней опорно-двигательной системы в населении (экологические, биологические изменения в популяции?) или с преобладаю­щим в сравнении с другими опиатами распространением ге­роина. Нельзя также исключить коллективное самовнушение: «У всех болят кости, я тяжело страдаю, следовательно, мои кости болят тоже». Больные напряжены, настроение стано­вится недовольно-злобным и, как правило, депрессивным, с переживаниями безнадежности и бесперспективности. Эта де­прессия — симптом самостоятельный, а не реактивно возни­кающий в результате тяжести состояния, поскольку длится и по выходе из абстиненции, при хорошем физическом само­чувствии. Тревожность мы не наблюдали при чистой опиома­нии. Помимо этих двух симптомов — мышечно-костных болей и аффекта напряженной, злобной дисфорической де­прессии, третья фаза характеризуется наивысшим развитием симптомов двух предыдущих фаз. Исключение составляет лишь изменение влечения к наркотику, которое становится компульсивным. Об обсессивности говорить не приходится. В этом состоянии больные совершают тяжелейшие правона­рушения вплоть до насилий, убийств.

---

Четвертая фаза абстинентного синдрома, возникающая на 3-й сутки отнятия, отличается от третьей только включением одного нового симптома — диспепсических явлений. Вначале появляются боли в животе — кишечнике, а не в желудке в отличие от барбитуровой абстиненции. Через несколько часов возникают рвота (не обязательная и одно- или двукратная) и понос. Понос —до 10—15 раз в сутки, сопровождается тенезмами. Иногда понос возникает на 4—5-е сутки. По достиже­нии четвертой фазы опийный абстинентный синдром выра­жен полностью и нелеченый с этой симптоматикой при отсут­ствии наркотика существует до 5—10 дней.

Абстинентный синдром на высоте своего развития характе­ризуется, кроме того, умеренной гипертензией (до 130—145/ 90—110 мм рт. ст.), тахикардией (до 90—110 в 1 мин) и ги­пергликемией («ложный диабет») натощак с высокой и замед­ленной сахарной кривой, повышенной свертываемостью кро­ви — адреналовыми знаками, характерными и для опийной интоксикации этой стадии болезни. Как показали наблюде­ния, некоторые больные наркоманией, вводившие опиаты внутривенно, испытывают жестокий зуд вен в апогее абсти­ненции — «хочется зубами вырвать». Этот симптом, как мы отмечали выше, характерен для компульсивного влечения.

По ослаблении абстинентного синдрома его симптомы так­же исчезают группами, соответствующими фазам. Порядок исчезновения групп симптомов (за редким исключением) об­ратный порядку появления. Такое последовательное появле­ние групп симптомов и содружественное их исчезновение со­ответствует клинической картине других наркоманий. Неко­торые симптомы сохраняются много дольше других. Просле­дить время исчезновения обсессивного влечения не удается.

Обычно мы наблюдаем больных с полностью сформирован­ным абстинентным синдромом, состоящим из последователь­но присоединяющихся друг к другу на протяжении 3 сут четы­рех фаз. Но с распространением наркотизации учащаются слу­чаи, когда мы видим абстинентный синдром, ограниченный второй или даже первой фазой, — абстинентный синдром на этапе формирования. Здесь возможны, особенно в общей вра­чебной практике, диагностические ошибки: наркоманы в пер­вой и второй фазах абстинентного синдрома оцениваются как инфекционные (гриппозные) больные, больные с диэнцефаль-ным кризом, психопатической декомпенсацией и т. п.

Течение абстинентного синдрома графически можно пред­ставить в виде параболы, верхняя часть которой занимает промежуток до 10 дней. Больные не могут есть, масса тела снижается на 10—12 кг, не спят ночью, иногда наступает кратковременное забытье днем. К курению испытывают от­вращение, начиная, не могут докурить сигарету до конца, ку­рение в абстиненции — признак тайного приема наркотика.

Тяжесть абстиненции пропорциональна давности опиизма и величине дозы.

---

Абстиненция вызывает обострение сопутствующих заболе­ваний. Следует добавить, что и течение абстинентного синдрома искажается, если больной страдает каким-либо соматиче­ским заболеванием. Абстиненция обязательно выявляет locus minoris resistentia и вызывает соответствующую декомпенса­цию. Часто только в абстиненции пациенты узнают о сущест­вующих у них болезнях. Так, у лиц с легочной дисфункцией (ту­беркулез, бронхоэктатическая болезнь) возникает одышка, при астме учащаются приступы. Заболевания желудочно-кишечно­го тракта (язва, энтероколит в анамнезе) приводят к изнури­тельным рвоте и болям не только в кишечнике, но и в желудке. Последнее может необоснованно наводить на подозрение о по-линаркотизме, дополнительной барбитуризации (см. далее). Диспепсические явления у таких больных могут возникнуть в 1-е сутки абстинентного синдрома. Наиболее опасна сердечно­сосудистая декомпенсация. Редкие случаи смерти в опийной абстиненции во II стадии болезни вызываются обычно ею.

Любопытен следующий факт, относящийся не только к ят-рогенной наркомании: если наркотизация своим истоком имела физические страдания, давно прошедшие, то в абсти­ненции соответствующие болевые ощущения оживают. Эти своеобразные, напоминающие фантомный синдром боли не­интенсивны, они наблюдаются и у больных, искренне желаю­щих лечиться, хотя исключить функциональный механизм их появления нельзя.

Летом и в очень сильные морозы абстинентный синдром протекает легче и короче. В летнее время многие наркоманы пытаются прекратить наркотизацию самостоятельно, так как влечение менее интенсивно. «Зимние дозы» обычно выше «летних». В некоторых ситуациях, вызывающих острый страх, напряжение, наркоман, оказавшись без наркотиков, может не почувствовать «ломки». Например, такие случаи бывают при бегстве, спасении от преследования бывших друзей-уголовни­ков или милиции, при неожиданной экстренной хирургиче­ской операции. В то же время состояние нервозности, пере­живание конфликта (эмоции пассивные) требуют повышения обычных доз, ускоряют появление абстиненции, что характер­но, например, для ситуации ареста.

Как сообщают, легко и без медикаментозной помощи про­текает абстиненция в добровольных коммунах бывших боль­ных наркоманией, куда они поступают с твердым желанием отказаться от наркотика и где этот отказ протекает в обста­новке религиозной экзальтации и духовного подъема.

Для героиновой абстиненции характерна большая острота, меньшая, чем при морфинизме, длительность. Однако при ге­роинизме мы часто видим волнообразный возврат абстинент­ной симптоматики в течение первых 2—3 мес, что делает же­лательной длительную госпитализацию.

Кодеиновая абстиненция несколько отлична от морфинной, она развивается медленнее, достигая высоты на 5—6-е сутки, менее интенсивна, но более длительна. Аффект при ко­деиновой абстиненции менее выражен, депрессия незначи­тельна. Зачастую психическое беспокойство отсутствует. Дис­пепсические явления и острота болей в мышцах выражены не столь сильно. Однако тягостные мышечные ощущения и та­кие симптомы, как наблюдаемый нами симптом болей в меж­челюстных суставах и вазомоторные явления (насморк, чиха­нье, слезо- и слюнотечение), акцентированы.

---

L. Kolb и A. Himmelsbach (1938) предложили количествен­ную оценку тяжести абстиненции по 4-балльной шкале. Ис­пользуя эту систему оценки, можно прийти к выводу о том, что если большинство отдельных симптомов при кодеиновой абстиненции набирает меньше баллов, чем при морфинной, и сутки морфинной абстиненции «весят» больше, то сумма всех баллов на протяжении всей абстиненции за счет длительности абстиненции кодеиновой в обоих случаях одинакова. То же можно сказать о метадоновой абстиненции. При героиновой и суточная «весомость», и суммарная за весь период абсти­ненции выше, чем при морфийной.

В обратной последовательности исчезновения симптомов опийной абстиненции есть исключения. Анорексия исчезает сразу же за спадом интенсивности мышечных болей, обозначая кризис в течении абстинентного синдрома, сменяясь прожор­ливостью (с предпочтением жирного и сладкого). Это зачастую ведет к повторному появлению болей в кишечнике и поносу, хотя и менее выраженным. Возвращение мышечных болей воз­можно при раннем назначении трудового режима, слезотече­ния и чиханья — при переохлаждении. Депрессивное настрое­ние также длится еще до 2—3 нед, сосуществуя с такими оста­точными знаками абстинентного синдрома, как единичное чи­ханье, сведение жевательных мышц во время еды, редкие и кратковременные приступы озноба или потливости. За течени­ем абстиненции можно наблюдать по снижению мидриаза, частоты чиханья, по появлению гипербулии и влечения к куре­нию. Это объективные признаки улучшения, хотя некоторые пациенты продолжают предъявлять обильные жалобы.

Самым длительным симптомом является обсессивное вле­чение к наркотику. Это, вероятно, следует расценивать не как абстинентный признак, а как симптом заболевания, не исче­зающий в процессе купирования абстинентного синдрома. Опыт показывает, что психическая зависимость от наркотика сохраняется неопределенно долго, и срок стационирования, принятый для этих больных в нашей стране, явно недостато­чен. В американских учреждениях для наркоманов минималь­ная изоляция длится 6 мес.

Остаточными проявлениями абстиненции являются:

•    периодически возникающее компульсивное влечение к наркотику;

•    подавленное настроение, состояние неудовлетворенности;

•    повышенный аппетит;

• неустойчивый ритм сна, кратковременный сон, иногда бессонные ночи. Эти четыре признака являются остаточными и при абстиненции злоупотребляющих другими седативными препаратами;

•    единичное чиханье;

•    периодический озноб или потливость;

•    боль в межчелюстных суставах в начале еды;

•    неспособность к психической и физической нагрузке. Эти остаточные симптомы, более выраженные по утрам,

могут существовать до 2—3 нед. Таким образом, нелеченый опийный абстинентный синдром может длиться до 1,5—2 мес. Период остаточных явлений есть состояние неустойчивого равновесия, когда малейшая нагрузка (последствия булимии или физического труда) может вести к возвращению абсти­нентных признаков, хотя, разумеется, меньшей интенсивно­сти. Особенно легко возникают депрессия и компульсивное влечение к наркотику — для этого достаточно незначительных переживаний. Спонтанные рецидивы в этот период — частое явление, причина их в стремлении изменить свое настроение.

---

Таким образом, длительность собственно абстинентного синдрома, его остаточных явлений (состояния неустойчивого равновесия) и время, необходимое для того, чтобы больной наркоманией научился жить вне наркотизации, — все это обу­словливает срок изоляции опиоманов во II стадии болезни не менее 4 мес.

Длительность II стадии морфинизма и кодеинизма со вре­мени появления синдрома физической зависимости 5—10 лет, при героинизме — не более 5 лет.

Стадия III опиомании. В этой стадии зависимости выраже­ны не только наркоманический синдром, но и последствия хронической интоксикации. Однако качество наркоманиче-ского синдрома иное в сравнении с тем, что мы наблюдали во II стадии. Героинисты обычно не доживают до III стадии, они умирают от передозировок, от введенной неизвестной смеси уличного «героина», от соматоневрологических расстройств, инфекций, несчастных случаев. Часты самоубийства, посколь­ку героиновая депрессия (см. ниже) особенно тяжела. Уцелев­шие приходят к полинаркотизму (снотворные средства, алко­голь) — здесь смерть наступает от сердечно-сосудистой и ост­рой дыхательной недостаточности.

Подобно тому, как это видно в клинической картине дру­гих форм наркотизма, признаки психической зависимости в условиях непрерывной наркотизации подавлены признаками зависимости физической.

В III стадии опиомании наблюдается изменение симптома­тики, входящей в синдром измененной реактивности. Форма потребления остается систематической, толерантность падает и резко меняется форма интоксикации.

Большинство больных в III стадии отмечают снижение доз. Они уже не могут ввести себе прежнего количества наркоти­ка, комфортно переносившегося ранее. Прежняя доза вызыва­ет у них долго продолжающееся состояние слабости. Однако это снижение толерантности незначительно, примерно на '/з прежней дозы, и не бросается в глаза, как, допустим, при ал­коголизме, где падение толерантности может достигать уровня ниже изначального, физиологического. Вероятно, поэтому па­дение толерантности при опиизме не нашло отражения в ли­тературе.

Наиболее рельефный признак перехода болезни в III ста­дию — очередное изменение действия наркотика. Если в I ста­дии оно было седативным, с сохраняющимися физиологиче­скими эффектами, если во II стадии по исчезновении физио­логических эффектов превращалось в стимулирующее (хотя некоторое время и при увеличении дозы могло быть седатив­ным), то в III стадии опиомании действие наркотика на боль­ного исключительно тонизирующее.

После приема наркотика по миновании «прихода» в начале «волокуши» больной торопится поесть и закурить. На этом этапе заболевания аппетит резко нарушен, больной ест только при первом действии наркотика. Вкус избирателен, с пред­почтением сладкого и жирного. Курение также не дает удо­вольствия на спаде действия наркотика, кроме того, папироса в начале действия наркотика усиливает «волокушу». Стимуля­ция столь незначительна в сравнении с бывшей во II стадии, что правильнее говорить о тонизирующем действии опиатов в III стадии болезни. Однако клиницисты отмечают в течении заболевания лишь исчезновение эйфорического действия опиатов. В дальнейшем, по их мнению, опиаты способны только купировать абстинентный синдром, поддерживая фи­зическую зависимость. Это неверно. Для купирования абсти­ненции необходимо примерно ^]/s—Vio постоянной дозы, упот­ребляемой больным наркоманией. Они это хорошо знают. На вопрос, какая доза нужна, чтобы не было «ломки», больные называют количество, намного меньшее обычно принимаемо­го. Таким образом, необходимая и достаточная дозы резко от­личаются друг от друга.

---

Смотрите также файлы

• 26.doc

• 25.doc

• микропрепараты.doc

• 4.str i funk.doc

• Силлабус Стом каз.2012-13.doc