ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4137
Скачиваний: 55
Для чего же необходима достаточная доза? Она нужна для состояния комфортности — признака физической зависимости. Вне интоксикации больной в III стадии анергичен — до неспособности передвигаться. Какое-то количество наркотика (максимально в пределах 0,05—0,08 г морфина) предотвращает абстинентный синдром. Однако для работоспособности, нормализации настроения нужно дополнительное количество наркотика. При применении этой достаточной дозы больной теперь уже не заторможен и расслаблен, а подвижен и трудоспособен. Режим приема наркотика на этом этапе вполне определен и сводится к 3—4—5-кратному. Одно-двукратный прием, как на первых этапах заболевания, крайне редок. В зимнее время, в случае соматических заболеваний, неприятных переживаний промежутки между приемами сокращаются, а дозы несколько увеличиваются.
Физическая зависимость в III стадии в свою очередь меняет свое качество.
Абстиненция тяжелая и наступает скорее, чем во II стадии. При отсутствии наркотика больные пытаются бороться с явлениями лишения доступными им средствами, иногда не менее тяжелыми, чем сама абстиненция. Внутривенно вводят себе сырую воду (кипяченая неэффективна), а внутримышечно — растительное масло или рыбий жир. Эти инъекции вызывают озноб, «тряску», подъем температуры тела, что, несмотря на озноб как следствие самой абстиненции, несколько облегчает состояние. Иногда больные пускают себе кровь из вены («пока не свернется»), обтираются, невзирая на озноб, холодной водой. Эта практика самолечения берет начало в местах заключения. Сейчас больные при необходимости используют психотропные аптечные препараты.
Абстинентный синдром в III стадии опиомании разворачивается, как и на предыдущей стадии болезни, пофазно. Первая фаза развивается через 4—5 ч после отнятия наркотика с появлением психических расстройств — ощущением чувства тоски, апатии. Страха, ужаса перед абстиненцией, как во II стадии, нет. Нельзя объяснить это «привычкой» к состоянию лишения. Такая привычка могла бы образоваться и в течение длившейся несколько лет II стадии. Как и другая симптоматика III стадии, отсутствие интенсивных аффектов отражает наступившее в III стадии функциональное, энергетическое истощение. Зевота, насморк, чиханье, слезотечение незначительны. Расширяются зрачки, возникают зевота, озноб, тело покрывается липким потом. Выражен акроцианоз, похолодание конечностей.
Вторая фаза наступает через 12 ч после отнятия наркотика и сопровождается усложнением психического симптомокомплекса абстиненции. Депрессивный аффект сочетается с обездвиженностью и бедной моторикой. Преобладает чувство безнадежности, отчаяния. Мышечные боли незначительные. Характерны боли в сердце сжимающего, давящего характера.
Третья фаза наступает на 2-е сутки отнятия и характеризуется утяжелением психопатологической симптоматики и появлением судорог в конечностях. Депрессивные переживания углубляются и становятся монотонными, наблюдаются глубокая тоска, чувство безысходности. Адинамия доходит до степени аспонтанности. Больные лежат часами в одной позе, отвернувшись к стене, не переносят шум, смех, свет. Наблюдаются полная анорексия и бессонница. Мышечные боли практически отсутствуют. Иногда возникают судорожные сведения икроножных мышц, хотя мышечный тонус снижен, а мышцы вялы и атоничны. Отмечалась брадикардия до 60 ударов в мин, гипотензия — снижение АД до 90—70/60—40 мм рт. ст.
Четвертая фаза возникает к концу 2-х суток отнятия и характеризуется диспепсическими явлениями.
Больные выглядят измученными, вялыми, глубоко обессиленными. Постоянно находятся в постели. Кожа лица сухая, землисто-серого цвета, глаза тусклые, глубоко запавшие, на лице застывшее выражение скорби, печали — «маска Гиппократа». Понос становится изнуряющим, с тенезмами, схваткообразными болями и резями по ходу кишечника. Тошноты и рвоты нет.
Острый период абстиненции в III стадии более длителен, чем во II, и длится до 14 дней. Общая длительность абстиненции — до 5—6 нед.
Выход из острого состояния абстиненции литический, более затянутый, но так же, как и во II стадии, симптомы исчезают в обратной последовательности к своему появлению. Первыми признаками улучшения также служат сужение зрачков, нормализация АД, пульса. Улучшается настроение. Затем исчезают и диспепсические явления, выравнивается сон. Остаточные явления в абстиненции — дистимические расстройства, астения, неуверенность в себе, пессимистическая оценка будущего, легкое возникновение компульсивного влечения к наркотикам. Булимия отсутствует. Ритм и качество сна нарушены, постоянно физическое недомогание. После минования абстинентного синдрома больные остаются энергетически сниженными: физически слабы, вялы, быстро утомляются.
Как мы видим, абстинентный синдром заметно отличается от того, который наблюдается во II стадии. Если в абстинентном синдроме у госпитализированных больных наркоманией II стадии назначение опиатов снижает имевшиеся до инъекции гипертензию и тахикардию, то инъекция морфина в абстиненции при наркомании III стадии устраняет дотоле отмечавшуюся гипотензию и брадикардию. Такие же изменения мы видим в мускульных функциях. У больных наркоманией II стадии морфин снижает мышечную гипертензию и гиперрефлексию, III стадии — устраняет мышечную гипотензию и гипорефлексию. Таково же действие опиатов и на высшие психические функции в абстинентном синдроме: снятие напряженности, седативный эффект во II стадии и тонизация, активирующий эффект в III стадии.
Отличия абстиненции III стадии опиизма заключаются в меньшей выраженности чиханья, насморка, слезотечения и, главное, меньшей выраженности расстройств со стороны мшечного аппарата. Мы не наблюдаем мышечной гипертензии и мышечных болей. Такие больные отмечают лишь мышечный дискомфорт; мышцы гипотоничны, а не гипертоничны, как в абстинентном синдроме II стадии болезни, болевых ощущений, не связанных с судорогами, нет. Однако боли в межчелюстных суставах и жевательных мышцах сохраняются.
В связи с тем что абстинентный синдром в III стадии наркомании сопровождается сосудистой гипотензией и брадикардией, а не гипертензией и тахикардией, то вероятность сосудистого коллапса в абстиненции высока у больных в III стадии и гипотензирующие нейролептики противопоказаны. Диспепсические явления более выражены, хотя у больных отсутствуют при этом реакции беспокойства, они не предъявляют так часто жалоб, как больные во II стадии. Они рассматривают понос как обычное, обязательное явление в абстиненции, к которой они привыкли. При абстинентном синдроме в III стадии болезни на первый план выступают состояние вялости, анергии (а не напряженности и беспокойства, как во II стадии) и депрессия, которая утрачивает напряженность, выглядит более глубокой, более длительной. Больные лежат в постели, а не беспокойно мечутся по палате. Чувство безысходности и безнадежности окрашивает все их слова и поступки. Часты суицидальные мысли. Они не навязчивы с жалобами, как больные во II стадии, нетребовательны, иногда плачут.
При переломе в течении абстиненции больные становятся собраннее, подвижнее. Начинают следить за своим внешним видом, курить, общаться с персоналом и другими больными, а не только с наркоманами, как бывает на высоте абстиненции. Настроение выравнивается, но часто наблюдаются его колебания. Кривая аппетита не поднимается резко вверх. Если у больных во II стадии быстро восстанавливается и дефицит массы тела, и потеря ее в первые 7—10 дней абстиненции, то в III стадии аппетит нормализуется, булимии нет. Нарастание массы тела идет медленно, ступенеобразно, несмотря на специальные медикаментозные назначения. Абстинентный синдром и во II и в III стадиях опийной зависимости снимается опиатами и опиоидами (морфий, кодеин, метадон, трамал), независимо от того, какой препарат для больного был постоянным. Гашиш, как и другие дислептики, не улучшает состояние. Седативные средства (снотворные, транквилизаторы) дают кратковременное облегчение.
После полного купирования абстинентного синдрома больной обычно еще не чувствует себя полностью здоровым, как это бывает во II стадии. Он плохо ест, слаб физически, ему трудно приступить к работе, «лень, ничего не хочется делать», быстро устает. Легко отвлекаем. Настроение колеблется, фон настроения снижен. Характерна гипотензия (до 90—100/50—70 мм рт. ст.). Даже по прошествии 4—6 мес остаются низкая работоспособность, высокая утомляемость, сниженное настроение, суженные интересы. Рецидив определяется или желанием «стать работоспособным», «живым», или возникшим компульсивным влечением. Часто возникают рецидивы и под влиянием среды.
Интересно, что после длительной ремиссии первые инъекции опиатов могут оказывать и седативный эффект при использовании незначительных доз. Однако возрастание толерантности и стимулирующий эффект появляются в кратчайшие сроки, после нескольких инъекций.
Измученные постоянными поисками наркотика, а вследствие трудности добывания — тягостными ощущениями абстиненции, конфликтами, ожиданием неприятностей, в редких случаях и виной перед семьей, больные приходят к решению отказаться от наркотика. Из них подавляющее большинство самостоятельно обращаются к врачам за помощью именно на этой, III стадии заболевания. Как правило, они вначале пробуют пресечь наркотизацию самостоятельно, в основном выбирая два способа. Первый — массивный прием спиртного, до глубокой интоксикации, состояния оглушения, сквозь которое проявления абстинентного синдрома доходят притуплёнными. Иногда вместо алкоголя применяют димедрол, снотворные и сильные транквилизаторы. Результатом этого вида «лечения» является возвращение к прежнему злоупотреблению, так как длительность опийной абстиненции превышает время, в течение которого больной физически способен принимать алкоголь и другие средства в оглушающих дозах. Столь же неэффективен и второй способ — постепенное снижение дозировок. В первые дни больные полны оптимизма и полагают, что мнение о трудности избавления от наркомании неоправданно, так как они успешно держатся вначале на минимальных, препятствующих абстиненции дозах, а затем впервые узнают о возможности приема без тягостных последствий, еще меньших. Энтузиазм помогает сохранять удовлетворительное самочувствие. Однако спустя несколько дней происходит срыв — возвращение к прежним максимальным, а иногда и более высоким дозам. Зачастую больные, пытаясь избавиться от одного вида наркомании, переходят к другому. Так, в наших наблюдениях многие из них стали барбитуроманами, «лечась» от алкоголизма или опиизма, при этом III стадия явилась этапом наибольшей выраженности наркоманической зависимости.
Последствия и осложнения хронической интоксикации опиатами. Интересует вопрос, что наблюдается, помимо описанного наркоманического синдрома (синдром измененной реактивности, синдром психической зависимости, синдром физической зависимости), у злоупотребляющих опиатами?
Первые последствия можно усмотреть во II стадии болезни, когда развивается состояние, которое можно квалифицировать как астенический синдром. На этом этапе Ю. П. Сиволапом (2001—2003) описаны феномены невротического регистра — нарушения сна, фобии, ипохондрическая фиксация, тревога и пр. При вынужденных перерывах в приеме наркотика снижается работоспособность. Больные легко устают, не могут выполнять однообразную работу. Исчезает интерес к прежним занятиям. Качественно осмысление не страдает, однако интеллектуальные процессы требуют определенного осознаваемого усилия, вызывают быстрое утомление. Концентрация внимания затруднена. В общих чертах наблюдавшиеся нами последствия опиомании соответствуют давно известным в литературе еще со времен А. Эрленмейера, П. Солье и Э. Крепелина. Э. Крепелин находил у морфинистов нарушение памяти, падение продуктивности умственной работы, особенно творческой, которая может поддерживаться на некоторой высоте под влиянием морфина, утомляемость, невозможность планомерной деятельности. Те же дефекты отмечались В. А. Горовым-Шалтаном1: «затруднение сосредоточения на внешних раздражениях при способности к длительному напряжению внимания после впрыскивания», «раздражительность, аффективные проявления астенического порядка», «астения, охватывающая интеллектуальную сферу». В. А. Горо-вой-Шалтан справедливо, на наш взгляд, считал, что даже в наиболее тяжелых случаях морфинизма при прекращении злоупотребления и ликвидации абстиненции интеллектуальная деятельность восстанавливается, хотя и медленно.
Настроение остается депрессивным. Слабодушия не отмечалось, но эмоциональная лабильность выражена. Аффекты не насыщены, легко истощаемы, что делает больных наркоманией менее агрессивными. Преступления с насилием обычно совершаются в абстиненции под влиянием компульсивного влечения. Иную картину мы видим у больных алкоголизмом и у злоупотребляющих барбитуратами, другими снотворными, стимуляторами и психодислептиками. По образному выражению D. McCarthy (1941), «алкоголик приходит домой и бьет жену; когда же наркоман приходит домой, то жена бьет его». Для опиоманов обычными преступлениями являются кража и мошенничество с целью добыть наркотик; осуждаются они также за хранение и другие операции с наркотиками. В последние годы, что можно связать с ростом агрессивности в обществе, наркоманы совершают грабежи и разбои.
'Будучи военным психиатором, погиб в ВОВ. Неопубликованная диссертация находится в библиотеке Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге.
Во II стадии заболевания отмечается общее соматическое истощение, придающее больным наркоманией характерный вид. Дефицит массы тела составляет 7—10 кг. Все больные выглядят старше своих лет. Наблюдаются преждевременные поседение и облысение, волосы теряют блеск, становятся ломкими. Цвет лица бледный, но без землистого оттенка, свойственного барбитуроманам. Иногда кожа приобретает желтоватый оттенок, какой бывает у послеоперационных больных, у очень старых людей, но который не наводит на мысль о заболевании печени. В сочетании с ранними и обильными морщинами этот оттенок кожи заставляет предполагать, что причины его в обезвоживании, хотя больные во II стадии заболевания не жалуются на повышенный диурез и не отмечают сниженное потребление жидкости.
В литературе описан обильный кариес у наркоманов. Однако, на наш взгляд, более свойственна другая патология зубов, о чем мы не нашли упоминания. С зубов сходит эмаль, и они начинают вначале обламываться, а затем выпадать без боли. У многих молодых больных через 5—7 лет постоянной наркотизации, находившихся еще во II стадии заболевания, отсутствовала большая часть зубов. Подобно волосам, ногти также теряют блеск, становятся хрупкими, обламываются слоями, оставляя по краю характерные зазубрины.
Здесь следует остановиться на вопросе о тромбофлебитах больных наркоманией. Старые авторы описывали разлитые, охватывающие всю поверхность конечности воспаления вен. Флебиты считались одним из диагностических признаков морфинизма. Однако в нашей практике у наркоманов, вводящих морфин (не только ампулированный, но и приготовленный самодельно из порошка), подобных поражений вен мы не видели. Это тем более поразительно, что введение наркотика больными всегда производится в антисанитарных условиях. Возможно, это следует поставить в связь с изменением технологии получения морфина. Более «чистый» морфин проявляет свое известное свойство повышать свертываемость крови, что, должно быть, препятствует распространению занесенной инфекции. Кроме того, как мы постараемся показать в главе, посвященной патогенезу наркомании, морфин вызывает постоянную стимуляцию адренергической системы, что служит антивоспалительным целям.
Действительно, даже у истощенных больных во II стадии заболевания мы не видели каких-либо воспалительных процессов. У них не было даже гнойничковых поражений кожи, в то время как аспае vulgaris обязательны для больных алкоголизмом и злоупотребляющих снотворными. Поражения вен мы наблюдали только у больных, вводивших себе внутривенно растворы опия (сырец, Simplex и пр.). Сами больные наркоманией знают, что «жжет вены» у того, кто вводит опий.
При этом происходит заращение русла вены, но без признаков сопутствующего воспаления, без опухания и покраснения соответствующего участка. Мы видели таких больных, единственным местом введения у которых оставались дорсальные вены стопы или кисти. Вены предплечий, плеч, бедер, голеней, поверхностные вены живота представляли собой плотные на ощупь жгуты. По ходу этих склерозированных вен отмечались гипестезия (в то время как невритические расстройства чувствительности опиоманам несвойственны) и синевато-коричневатое окрашивание.