ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4143
Скачиваний: 55
При передозировке снотворного вторая фаза его действия ограничивается несколькими минутами или может отсутствовать, быстро наступают обездвиженность, глубокий сон, переходящий в кому. Определяется резкое падение АД с компенсаторным учащением пульса слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое, с углублением комы замедляется, приобретает периодичность (дыхание Чейна — Стокса). Больной резко бледнеет, появляется цианотичный оттенок кожи, температура тела падает до 34—35 °С, исчезают глубокие рефлексы, появляются пирамидные знаки. Смерть наступает при явлениях паралича дыхательного центра. Если передозировка невысока, то при хорошем состоянии здоровья прием снотворного вызовет лишь длительный многочасовой глубокий сон.
Развитие наркомании снотворными средствами. Можно выделить несколько групп, в которых пристрастие к снотворным развивается своим, особым образом.
К вторичному, симптоматическому (часто ятрогенному) злоупотреблению снотворными относятся лица, страдающие соматоневрологическими, невротическими расстройствами, психопаты из группы аффективно-неустойчивых, лица с инволюционной психопатологической симптоматикой (невротические, ипохондрические, тревожные, депрессивные, дисфорические расстройства) и больные алкоголизмом. Последние начинают принимать снотворные для купирования абстинентных проявлений: вначале на ночь, чтобы снять бессонницу, потом днем, чтобы подавить послезапойные возбудимость, тревожность, тремор.
У лиц, преморбидно нездоровых, наркомания развивается нетипично. Медленное формирование с затягиванием подъема доз на годы, со стабилизацией на небольшой максимальной суточной дозе, с неполным развитием абстинентного синдрома мы видим у большинства невротиков и инволюционных пациентов. Но и при таком развитии злоупотребления неизбежны последствия и осложнения, которые характеризуют наркоманию как болезнь (см. ниже).
Чрезвычайно быстрое развитие зависимости от снотворных мы находим у некоторых психопатов, обычно из группы аффективно-неустойчивых, и у больных алкоголизмом. Это определяется стремлением к наркотической эйфории и успокоению, стремлением, очень быстро становящимся «ненасытным». Этой группе лиц свойственна изначальная неуправляемость влечениями, которая делает неизбежной наркотизацию еще до того, как появится компульсивность как выражение физической зависимости. Быстрое становление дополнительного пристрастия у больных алкоголизмом объясняется не только личностными особенностями, но и фактом физической зависимости к алкоголю, веществу той же фармакодинамической группы, что и снотворные. Высокая толерантность к алкоголю определяет высокую толерантность к снотворным. Терапевтические дозы снотворного также оказывают на больного эйфоризирующий эффект; для седации необходимы такие дозы, которые быстро формируют привыкание.
Вторая группа лиц по своему преморбиду сходна с теми, которые начинают наркотизацию опиатами или гашишем. Это группа не вторичного, а первичного злоупотребления. Развитие наркоманического синдрома в этой группе может служить моделью развития болезни. Становление заболевания происходит быстро, хотя это, как и при других наркоманиях, зависит от величины дозы. По нашим данным, ежедневный прием терапевтической дозы в течение нескольких месяцев, ежедневный прием удвоенной, утроенной дозы в течение 3— 4 мес, ежедневный прием больших доз в течение 1 —1,5 мес вызывал вначале подъем толерантности и другие симптомы синдрома измененной реактивности, психическую, а затем и физическую зависимость.
По данным других авторов, привыкание развивается еще быстрее: терапевтические дозы, принимаемые ежедневно, ведут к развитию толерантности к исходу 4—6-й недели, а еще через 4 нед продолжающегося приема появляется физическая зависимость. Для формирования физической зависимости к барбитуратам, включающей тяжелый (с психозом) абстинентный синдром, достаточно принимать 0,4 г амитал-натрия или его эквивалентов ежесуточно в течение 3 мес, или 0,6 г в течение 2 мес, или 0,8 г в течение только 1 мес.
Наркоманы второй преморбидной группы не скрывают цели, с которой они принимают снотворное, — желание ощутить эйфорический эффект, «повеселиться», «разделить компанию».
Наркоманы, относящиеся к первой преморбидной группе, как правило, причиной регулярного приема снотворного называют какие-либо психофизические расстройства, снимаемые снотворным. Большинство причиной выдвигают бессонницу, желание успокоиться.
Рубежом, за которым можно искать признаки зависимости, служит дневной прием снотворного. Дневной прием свидетельствует об измененном мотиве обращения к препарату. Днем сна не ищут. Следовательно, от снотворного ждут чего-то иного. Мотив дневного приема — желание «успокоиться» — подтверждает наличие толерантности, ибо нетолерантный человек, приняв снотворное днем, получит более глубокую седацию, чем «успокоение». Даже если он не заснет, то станет сонливым, медлительным, несобранным, т. е. придет в состояние, в котором рабочая активность невозможна.
Дневному приему обычно предшествует в преморбидно отягощенной группе систематический прием снотворного на ночь. Систематический вечерний прием вызывает умеренный подъем толерантности. Правда, многие невротические пациенты принимают годами двойные дозы снотворного, временами возвращаясь к дозам ординарным. Такая наркотизация не дает формирование наркомании, но она сопровождается двумя феноменами, представляющими интерес для нарколога.
Первый — образование психической зависимости. Однако эта психическая зависимость не наркоманическая, ибо не включает стремление к эйфории и не исключает возможность психического комфорта вне наркотического опьянения. Она образуется условнорефлекторно, а не закрепляется эмоционально, как в случаях приема снотворного с целью эйфории. Эту психическую зависимость можно расценивать как ритуал, привычку. В рассматриваемом случае психическая зависимость — своего рода «костыль инвалида». Человеку не спится без снотворного, как ему не спится в чужом доме, не в постели, к которой он привык. Кстати, эту зависимость легко разрушить психотерапией и удовлетворить плацебо. Сопоставление этой психической зависимости с психической зависимостью у наркоманов помогает понять сущность зависимости наркоманической.
Второй интересующий нас феномен, наблюдаемый при систематическом приеме малых доз в отсутствие наркоманического синдрома, — осложнения, особенно яркие у барбитуроманов. Уже спустя несколько месяцев после приема малых доз пациент может отметить нарушение запоминания, рассеянность. Он становится несобранным, медлительным, качество работы снижается. Возникают периоды сниженного настроения.
На аналогичное, но более тяжелое явление указывал Г. В. Столяров (1964): в процессе лечения длительным сном, через 1—2 нед регулярного приема снотворных в высоких дозах, наступают расстройства памяти, снижение качества интеллектуальных процессов, аффективные колебания. При резком обрыве приема снотворных возможны судорожные припадки.
Здесь еще раз подтверждается справедливость нашей оценки о целесообразности отделения группы симптомов осложнений наркомании в синдром параллельный, не связанный с наркоманической зависимостью, определяемый дополнительными, не собственно наркогенными свойствами наркотика. Этот синдром осложнений не представляет той ценности для диагностики, как это предполагается, и интереса при изучении патогенеза зависимости.
Большая часть невротических пациентов, придя к двукратной вечерней дозе, начинают принимать снотворные и днем. Дневной прием, вопреки рассказам и мотивам больных, вызывает не успокоение, а подъем и оживление.
Вот здесь и встречаются обе преморбидные группы — злоупотребляющих вследствие каких-либо соматоневрологических, психопатологических нарушений и злоупотребляющих с сугубо наркоманической целью, для получения эйфории — на дневном приеме и на эйфорическом действии снотворного. От этого момента и начинается отсчет заболевания, которое у преморбидно различных индивидуумов развивается разными темпами, но синдромологически неотличимо. Аналогичное наблюдение сделано и некоторыми западными авторами: у человека со здоровой наследственностью и нормальной детской средой наркомания снотворными препаратами протекает с того момента, как он оказался ей подвержен, так же тяжело, как и у людей с плохой наследственностью и искалеченным детством.
Это обстоятельство — исключение роли личности в течении наркомании — для нас служит показателем особой злокачественности болезни, довлеющей роли токсического фактора.
Стадия I. Оценка степени физиологичности действия снотворных на I стадии заболевания сложна. Оно производит впечатление уже трансформированного, парадоксального, ибо вместо сна снотворное вызывает возбуждение. Однако известно, что физиологическое действие снотворных складывается из двух фаз: первой (короткой) — фазы возбуждения и следующей (длительной) — фазы седативной. Правда, фармакологи связывают возбуждающий эффект с правовращающимся изомером, тормозной, которого в снотворном больше, — с левовращающим. Возможно, это имеет подтверждение в частном случае, для одного-двух препаратов. Но общее правило — то, которое мы здесь назвали. Это свойство всех веществ жирного ряда. Аналогичное явление мы видим и при операционном наркозе: если дозы наркотического вещества невелики, то перед тем как разовьется наркоз, у оперируемого выявляются признаки возбуждения. В одном нашем наблюдении наркоман-хирург вызывал эйфорию малыми дозами закиси азота («отдыхал», «снимал усталость» после работы).
В развитии болезни в I стадии искусственно акцентирована именно первая — возбудительная — физиологическая фаза действия снотворных. Она или преднамеренно растягивается установкой на незасыпание, или благодаря приобретенной толерантности выражена сильнее и продолжается длительнее, чем это бывает при обычном приеме снотворного. Л. М. Кот-лова (1973) выделяет «энергизирующую» эйфорию у симптоматических барбитуроманов. Через 1 год регулярного или через 3—6 мес нерегулярного приема на фоне уже увеличившейся толерантности, иногда при резком подъеме дозы до 4— 5 таблеток («чтобы поскорее заснуть»), возникает особое состояние — поднимается настроение, больные ощущают прилив бодрости, желание что-то делать, двигаться, говорить; ускоряются мышление, смена представлений; обостряются влечения (либидо, аппетит). Пациенты не оценивают это состояние как опьянение. В дальнейшем стремление ощутить его повторно больные объясняли желанием «повысить работоспособность». Как мы видели, в группе симптоматической наркомании долгое время сохраняется социально положительная мотивация наркотизации.
Состояние больных в I стадии болезни подтверждает, что действие снотворного в целом остается физиологичным, так как седативный эффект выражен. Он выражен в третьей фазе наркотического действия (вслед за «приходом» и «волокушей» наркотизировавшийся обязательно засыпает). Он выражен и в дни наркотизации; хотя в ближайшую ночь засыпание может быть расстроено, но сон, тяжелый и глубокий, все же наступает. Наутро и в течение последующего дня (фаза последействия) мы видим заторможенность психомоторной сферы, и если наркотизация происходит 2—3 раза в неделю, наркотизируемый непрерывно находится в состоянии снижения активности, некоторого оглушения. В сравнении с тем, что мы видим в последующей стадии болезни, это позволяет нам считать, что на I стадии физиологическое действие снотворного не изменено, хотя одна из фаз этого физиологического действия вычленяется и искусственно растягивается.
Толерантность в течение I стадии растет не только с учащением приемов снотворного. Наркотизация на первых порах происходит в дни, когда обычно принимают спиртные напитки, — по субботам и воскресеньям. Здесь нужно оговорить следующее. В общей части мы писали, что одним из рубежей начала наркомании служит установившийся выбор, предпочтение определенного наркотика. Это совершенно четко наблюдается в отношении опиатов и гашиша, но непоказательно в отношении снотворных. С учетом того что алкоголь и снотворные принадлежат к одной фармакодинамической группе и они дают сходный эйфорический эффект, в течение всей I стадии мы видим чередование приемов снотворного и спиртного. Это как бы взаимообусловливает толерантность к фармакологической группе в целом. В перерывах между приемами снотворных человек пьет спиртное, обнаруживая, что переносимость его возросла. После 2—3-недельного перерыва, приняв снотворное, замечает, что увеличенная доза не действует сильнее, чем прежняя, меньшая. Общее правило: толерантность растет тем скорее, чем выраженнее быстрота действия снотворного или транквилизатора. Медленно действующие препараты (реланиум, седуксен, элениум, клонезепам) подъем толерантности замедляют. Спустя 3—4 мес появляется впечатление, что прежние дозы спиртного недостаточны, что снотворное «берет сильнее». Теперь алкоголь, вызывая грубую дискоординацию, «голову» оставляет «чистой», снотворное же дает «кайф». Из этого, кстати, следует, что толерантность при злоупотреблении снотворными развивается скорее к психическому эффекту, нежели к эффекту нейромускулярному и действию на вестибуломозжечковую систему. Таким образом, предпочтение наркотика в этих случаях устанавливается позднее, чем при других наркоманиях, в процессе I стадии, а не в ее начале. Это предпочитание появляется уже на уровне возросшей толерантности.
Защитными реакциями на нефизиологические дозы снотворного, как показывают результаты исследования Л. М. Котловой (1972), служат профузный пот, икота, резь в глазах, слюнотечение, чувство дурноты. Обязательно наблюдаются тошнота и рвота, что свидетельствует о единых защитных механизмах при отравлении веществами жирного ряда, алкоголем и снотворными. Однако допустимо предположение, что последний способ защиты диктуется не химическими особенностями, а местом воздействия. Ответ на этот вопрос будет получен в ходе токсикологических исследований наркоманий.
Употребление снотворных становится систематическим, ибо это определяется психической зависимостью, вырастающей на основе предпочтения именно этого наркотика.
Таким образом, синдром измененной реактивности в I стадии наркомании снотворными складывается из возросшей толерантности (3—5-кратной), исчезновения защитных реакций на передозировку, изменившейся формы потребления — устанавливается систематический прием наркотика в дневные часы. Физиологическое действие снотворного, за исключением первой фазы, пока не изменено.
Синдром психической зависимости уже существует на этой стадии, хотя не в полном своем выражении. Влечение к наркотизации выражено. Это подтверждается искаженной мотивацией приема: средство, принимаемое для засыпания, принимается с целью получить именно эйфорические ощущения. Вне опьянения наркоман чувствует неудовлетворенность и беспокойство. На этой стадии еще возможно удовлетворить себя приемом спиртного — показатель неспецифичности психического влечения, но по мере углубления зависимости, подъема толерантности влечение обсессивное заменяется влечением компульсивным, которое специфично и может быть удовлетворено только наркотиком, к которому образовалась зависимость. Обсессивное влечение выражено, выражено и представление о наркотическом опьянении как о единственном комфортном состоянии. Однако дальнейшего развития психической зависимости — способности к оптимальному психическому функционированию в опьянении — еще нет; этот симптом, как и при опиомании, появится во II стадии.
В настоящем разделе мы употребляем слова «барбитураты» и «снотворные» в качестве синонимов, ибо отличий в клиническом действии усмотреть не удается (хотя для получения равного эффекта нужно брать разные дозы). Отличие появляется в дальнейшем развитии наркомании, во II стадии. Это подтверждает, что синдромы измененной реактивности и психической зависимости, по крайней мере в начале своего развития, на уровне 1 стадии, неспецифичны. Специфичность симптоматики наркоманической зависимости в связи с качеством того или иного наркотика появляется с углублением процесса (см. главу 11).
Продолжительность I стадии 3—4 мес, скорость развития болезни определяется интенсивностью злоупотребления. Как уже омечалось, при определенном преморбиде и малых дозировках I стадия может затягиваться на годы (невротические больные, инволюционные), а может сокращаться до 2—3 нед (больные алкоголизмом, аффективные психопаты).