ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4147
Скачиваний: 55
Таким образом, делирий при барбитуратизме отличается от алкогольного делирия большей органичностью. Кроме этих отличий, можно указать следующие. Из наблюдавшихся нами острых первичных психозов в барбитуровой абстиненции более половины были психозами параноидными. Возможно, что это результат случайности. Необходимо учитывать и характер наблюдавшихся нами этих параноидных психозов. Бредовый психоз нередко становится затяжным, течение его вялым, слуховые галлюцинации не исчезали на протяжении 1,5—2 мес; в одном случае имели место конфабуляции. Таким образом, преобладание параноидной формы психоза при барбитуратизме, затяжной характер расстройства и включение эндогенной симптоматики (пролонгированный галлюциноз, конфабуляции) говорят о большей тяжести психозов, развивающихся в барбитуровой абстиненции. Обращает на себя внимание и быстрое в течение заболевания наступление психотических расстройств (от 2 до 6 лет злоупотребления), в то время как алкогольные психозы редко появляются ранее 10 лет пьянства1. Острых галлюцинозов у злоупотребляющих снотворными, описанных Г. В. Столяровым (1964), мы в наших наблюдениях не обнаружили.
Эпилептиформные припадки при барбитуровой абстиненции, по нашим данным, ничем не отличаются от таковых при
1 Исключение — случаи употребления суррогатов спиртного.
алкогольной абстиненции и так же, как и при алкогольной абстиненции, не завершаются сном. После некоторого короткого периода оглушенности больной приходит в сознание.
Как бы ни был кратковремен психоз (но он все же всегда измеряется сутками, а не часами, как это возможно при алкоголизме), из него больной выходит лишь с остаточными признаками абстинентного синдрома. Так же, хотя и в меньшей степени, сокращают сроки абстинентного синдрома судорожные припадки.
Абстинентный синдром при злоупотреблении снотворными опасен для жизни больного [Энтин Г. М., 1968; Parker A., 1961]. Длительность абстинентного синдрома —до 4—5 нед. Перелом в течении, если абстиненция развивается не по психотическому типу, возникает с появлением аппетита (на 10— 14-й день). Последние 1—2 нед оставшиеся признаки абстиненции следующие: периодически возникающее влечение к наркотику и как отражение этого наркотическое содержание сновидений; тревожность в пограничных между сном и бодрствованием состояниях, иногда пугающие сновидения; неустойчивый поверхностный сон с неустановившимся ритмом; спонтанные колебания настроения, легкое возникновение дисфории; повышенный аппетит; дистимия.
Примечательно, что и при этой форме наркотизма, за редким исключением «застывших» симптомов (депрессия, тревога, компульсивное влечение, бессонница), симптомы исчезают содружественно с той группой симптомов, в которой они появились, и в обратном к последовательности появления порядке.
Длительность II стадии заболевания в наших наблюдениях не превышала 12 лет у симптоматических больных и 5—7 лет у первичных наркоманов.
Стадия III. У лиц, злоупотребляющих снотворными, III стадию наркоманического синдрома мы наблюдали редко. Это были больные, злоупотребляющие снотворными средствами небарбитуровой группы. Не встретили мы и в литературе описания барбитуроманов, которых можно было бы оценить как страдающих наркоманией в III стадии: симптоматика истощения, падение толерантности, качественное изменение абстинентного синдрома и пр. Правда, Г. В. Столяров (1964) утверждает, что в развитии барбитуратизма наступает этап падения прежней толерантности, но полной клинической характеристики этих случаев не приводит.
Синдромы измененной реактивности, психической и физической зависимости претерпевают дальнейшее динамичное изменение. Наглядны снижение толерантности и утрата способности ощущать эйфорию. Больные, как правило, начинают в поисках оглушения комбинировать привычный наркотик с алкоголем и даже нейролептиками; многие переходят на преобладающий прием спиртных напитков и даже аминазина — становятся полинаркоманами или меняют форму нарко-тизма. В случаях, когда надо выглядеть социально приемлемыми, снотворные принимают дробными дозами, вызывая активацию психики и способность двигаться, выполнять простую работу.
Примечательно, что умеренная интоксикация делает больного внешне более здоровым, чем он казался, будучи трезвым. Наступившие к этому времени осложнения хронической интоксикации (см. ниже) тяжелые. Дизартрия, дискоординация, отупение постоянны; они слегка купируются приемом снотворного. Каждое опьянение, даже умеренной степени, сопровождается амнезиями. Передозировки часты, так как потеря контроля усугубляется на этой стадии выраженным слабоумием. Д. Д. Еникеевой (1987) отмечено, что в III стадии зависимости от снотворных средств наркотизация иногда приобретает перемежающийся характер: достав некоторое количество препарата, больной уже не может распределить его по часам и дням. Приняв в течение короткого промежутка времени весь запас, он впадает на 1—3 дня в оглушенное состояние, из которого, если выживает, несколько дней постепенно выходит. Таким образом, образуется тенденция к прерывистости, напоминающая циклы, видимые при некоторых формах наркотизма (алкоголизм, злоупотребление стимуляторами и пр.). Влечение к наркотику постоянно. При этом обсессивность его установить не удается в силу психического состояния больного. Поведение определяется неудержимым компульсивным влечением.
Абстинентный синдром утрачивает яркость, насыщенность и четкую фазовость. Наступление его отставлено на 2-е сутки воздержания; между спадом опьянения и началом абстиненции больной находится в тяжелой дисфории. Такие симптомы, как зевота, озноб, гусиная кожа, гиперемия лица, мышечная и сосудистая гипертензия, не возникают. Остальные симптомы появляются в незакономерной последовательности. Больной вял, крайне слаб, депрессивен. Жалобы на неприятные и болезненные, различной интенсивности ощущения. Больные не могут сказать, что болит в конечностях: то ли мышцы, то ли суставы, то ли кости. Чувствуют сдавливание, вытягивание в полостях (сердце, легкие, печень, желудок, кишечник). Нет данных для утверждения, что эпилептические припадки и абстинентные психозы учащаются в III стадии зависимости. Однако и вне связи с этими осложнениями периода лишения на высоте абстинентного синдрома возможны обнубиляция и оглушение. Абстинентный синдром затяжной, длится до 5—7 нед. Перелома в его течении, как это было во II стадии при появлении аппетита, отметить не удается. Остаточные явления — отсутствие аппетита, трудности засыпания и пробуждения, недостаточный по глубине и длительности сон, постоянная апатическая депрессия, суицидальные мысли, аспонтанность.
Причину редкости клинических наблюдений больных в III стадии наркомании снотворными средствами можно искать в характере осложнений при этой форме зависимости.
Последствия и осложнения хронической интоксикации (особенно барбитуратизма) снотворными средствами. Осложнения в течении наркомании снотворными средствами появляются столь рано, что маскируют имеющуюся симптоматику, отражающую последствия собственно наркомании. Развитие заболевания в пределах I—II стадии свидетельствует о сходстве тенденций развития и об однотипной по качеству (хотя неравновеликой по темпам) прогредиентности с наблюдаемыми при других формах наркомании. И анергию, и истощение мы видим у злоупотребляющих снотворными уже во II стадии — барбитуромания, как и другие формы наркотизма, показывает и эту симптоматику. При всех формах наркотизма последствия типичны. Речь идет о том, что при наркоманиях снотворными обычно мы видим только начало развития этих последствий. Случаи III стадии, когда при других формах наркотизма эта симптоматика наиболее наглядна, малочисленны. Но тенденция, обнаруживаемая во II стадии, подтверждает, что при дальнейшем развитии наркомании снотворными анергия и истощение достигнут той степени, какой они достигают при опиизме, гашишизме и алкоголизме III стадии.
Во II стадии наркомании снотворными мы видим, что у больных резко падает работоспособность. Работают они короткими периодами при условии приема достаточной дозы (состояние психического и физического комфорта в интоксикации). Утомляемость, истощаемость внимания, недостаточная способность к концентрации, невозможность интенсивной деятельности начинают появляться и при режиме регулярной достаточной наркотизации. Сужается сфера интересов. Психическое истощение проявляется и в эмоциональной неустойчивости даже вне состояний дисфории.
Внешний вид больных характерен: они бледны, цвет кожи с землистым, грязным оттенком; они пастозны, особенно барбитуроманы. Пастозность, наклонность к отекам сходны с теми, что бывают у больных алкоголизмом. За счет пастозности сохраняется прежняя масса тела; такого похудания, как у опиоманов и гашишистов, мы не находим. Однако нет той гиперемии, которую мы видим и у трезвого алкоголика; лицо злоупотребляющего снотворными гиперемировано или при интоксикации в начале болезни, или в абстиненции II стадии в последующем. Трофические нарушения у барбитуроманов представлены кожной гнойничковой сыпью. У всех больных этой группы раны долго не заживают, гноятся. Глаза, волосы теряют блеск. Волосы кажутся мертвыми.
Вне интоксикации отмечается постоянная гипотензия. При соматическом обследовании обнаруживаются поражение печени (различные этапы токсического гепатита, жировое перерождение, цирроз) и признаки миокардиодистрофии. Характерен гипоацидный гастрит. Язык покрыт коричневым несмываемым налетом. По преобладанию желтизны или черноты можно приблизительно судить о дозе. Некоторые снотворные дают черный с зеленым оттенком налет на языке (например, реладорм). Плохо пахнущий коричневый налет на языке, потеря аппетита и наклонность к запору наблюдаются во всех случаях заболевания.
Осложнения при наркомании снотворными проявляются очень рано, показывая, насколько злокачествен этот наркотик. Рассматривая случаи злоупотребления снотворными у больных неврозами, мы видим, что, несмотря на отсутствие у этих пациентов полностью сформированного наркоманиче-ского синдрома, клинические осложнения злоупотребления снотворным у них уже выражены. Другими словами, осложнения, инвалидизация опережают развитие наркоманической зависимости. Если взять отсчетом клиническую картину алкоголизма, то можно сказать, что осложнения при опиоманиях по сравнению с алкоголизмом сдвинуты к концу болезни, а осложнения при наркоманиях снотворными средствами приближены к началу заболевания. Осложнения злоупотреблением снотворными появляются иногда до того, как разовьются в полной мере последствия злоупотребления наркотиком — состояния анергии и трофическое истощение.
Самая брутальная патология, развивающаяся как осложнение злоупотребления снотворными средствами, может быть определена как состояние энцефалопатии. Энцефалопатия — органическое поражение головного мозга — характерна еще для некоторых форм наркомании веществами жирного ряда, при злоупотреблении летучими наркотически действующими средствами, алкоголем. О сходстве явлений хронической интоксикации алкоголем и барбитуратами писали еще первые исследователи барбитуратизма Н. Isbell, A. Frazer (1954): «Хроническая барбитуровая интоксикация напоминает алкогольную и ведет к падению интеллектуальных способностей, психической регрессии и неврологическим осложнениям».
Клиническая картина хронической барбитуровой интоксикации действительно напоминает алкогольную и так же, как алкогольная, должна считаться выражением токсической энцефалопатии. Барбитуровой энцефалопатии свойственны все клинические признаки энцефалопатии любой этиологии: неврологические симптомы и изменение психики органического характера. Однако, по нашим наблюдениям, барбитуровая энцефалопатия отличается от алкогольной рядом особенностей.
260
Это касается более быстрых темпов развития патологии, а также качественных особенностей изменения психики. Первая качественная особенность — выраженная брадипсихия, не БЬ1раженная при алкогольной деменции. Вторая — включение аффективных расстройств в виде депрессий и дисфории, которые хотя и есть при алкогольной энцефалопатии, но выражены в меньшей степени.
В связи с этим возникают два вопроса, требующих ответа от специалистов соответствующего профиля. Не усугубляется ли характерный интеллектуальный дефект эпилептиков — брадипсихия — получаемыми ими седативными средствами, в том числе барбитуратами? И в какой связи стоит учащение аффективных расстройств инволюционного возраста с практически повсеместно широко распространенным навыком пожилых людей принимать снотворное и транквилизаторы?
Третья качественная особенность — более грубая и диффузная неврологическая симптоматика при злоупотреблении снотворными (в частности, барбитуратами) в сравнении с таковой при алкоголизме.
Однако отмечено, что у барбитуроманов вероятно развитие синдромов Вернике и Корсакова, только в том случае, если они злоупотребляют и алкоголем.
Г. В. Столяров (1964) указывает еще на ряд отличий барбитуроманов от алкоголиков: отсутствие чувства юмора и идей ревности.
Быстрота наступления психического дефекта такова, что при хронической барбитуровой интоксикации нам не удалось выделить этапа изменения личности, занимающего при алкогольной хронической интоксикации несколько лет. Этот этап предшествует деменции, согласно концепции К. Шнейдера о последовательности наступления дефекта при хронических органического генеза поражениях психики. В работах А. А. Порт-нова (1959) и И. Н. Пятницкой (1961) показано, что при алкоголизме в средней стадии заболевания личность больного претерпевает определенные изменения с формированием одного из четырех видов психопатизации: астенического, истерического, эксплозивного или апатического. В дальнейшем при продолжающейся интоксикации происходит нивелирование как преморбидных, так и нажитых, приобретаемых в процессе алкоголизма характерологических особенностей. Личность больного алкоголизмом к исходу заболевания представлена Двумя типами, отражающими органический дефект: торпид-ным (апатоабулический синдром) или эретическим (псевдопа-Ралитический синдром, шекспировский Фальстаф) типами энцефалопатии.
Подобно тому как при некоторых острых формах поражения мозга (асфиксия, отравление СО) здоровая психика, здо-ровый дотоле мозг дают без промежуточного, по К. Шнейде-
261 ру, этапа картину грубой деменции, так и при барбитуратизме мы не успеваем выделить этап психопатизации. Вероятно, по своему развитию барбитуровая деменция представляет особый тип инвалидизации и вследствие этого нуждается в специальном клинико-психопатологическом и клинико-лабораторном (ЭЭГ, КТ, микропсия и пр.) изучении.
Мы не видели псевдопаралитического синдрома при барбитуратизме (наблюдался В. Г. Евграновой и Г. В. Столяровым). Хотя у некоторых пациентов слабоумие сопровождалось возбудимостью, расторможенностью, эмоциональный фон не соответствовал псевдопаралитическому.
Во II стадии заболевания в большинстве случаев наблюдается торпидный тип энцефалопатии. Первоначальные индивидуальные черты невыделимы. Происходит глубокое, ядерное изменение личности. Если в больном алкоголизмом еще можно разглядеть следы прежнего воспитания, интеллигентности, то при первом общении с барбитуроманом это не всегда удается. Больные грязны, неряшливы; этические представления, нормы поведения для них не имеют значения — это тот случай, когда нравственная деградация обусловлена биологическим фактором. Обычным является состояние отупения — сниженная сообразительность, затруднения в продолженном умственном усилии, медлительность осмысления, медленная речь с ограниченным запасом слов, лицо маскообразно. Грубо нарушена память: страдают запоминание и воспроизведение недавних событий. Практически барбитуроман не может полностью и последовательно сообщить свой анамнез: последние годы представлены чередой амнезий. Апатоабулическое состояние сменяется периодами дисфории или депрессии.