ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4156
Скачиваний: 55
Течение наркомании транквилизаторами. Течение в сравнении с наркоманией снотворными препаратами умеренно про-гредиентное.
Прогредиентность тем выше, чем выше принимаемая доза; доза предопределена изначальным мотивом приема. Симптоматически употребляющие пациенты после того, как ощутили эйфорический эффект и начали к нему стремиться, даже при формировании зависимости, возросшей толерантности не принимают столь больших количеств препарата, как первичные наркоманы. Исключение составляют больные алкоголизмом, которые начали прием транквилизаторов с симптоматическими целями. У них возрастание доз идет еще с большей скоростью, чем у первичных наркоманов, и злоупотребление продолжается на таком же уровне толерантности, как у первичных наркоманов.
При умеренной прогредиентности последствия и осложнения хронической интоксикации появляются рано. Как мы отмечали ранее, эти последствия могут наблюдаться при симптоматических употреблениях регулярных умеренных доз, при которых наркоманическая симптоматика отсутствует. Интоксикационные последствия не столь тяжелы, как при злоупотреблении снотворными средствами, особенно барбитуратами. В связи с этим их опережающее появление не препятствует, не предотвращает развитие собственно наркоманической симптоматики, как часто бывает при барбитуратизме, где наступившая соматоневрологическая и психическая инвалидизация часто обрывает дальнейшее течение наркомании. Эта временная диссоциация между синдромами последствий, осложнений и наркоманическим говорит о достаточной токсичности транквилизаторов, что явно недооценивается в общей врачебной практике. При опиизме, как мы помним, синдром последствий хронической интоксикации запаздывает в сравнении с появлением наркоманической симптоматики.
Меньшая прогредиентность у наркоманов при симптоматическом назначении транквилизаторов может объясняться и более здоровой преморбидной личностью, не ориентированной только на поиск удовольствий, обладавшей некими интересами и социальной позицией, желанием сохранить свое положение. Вместе с тем имевшееся неблагополучие, послужившее причиной приема транквилизаторов, делает таких больных более уязвимыми по отношению к токсическому действию препаратов этой группы. Не случайно последствия интоксикации возникают на умеренных дозах транквилизаторов.
По сравнению с опиизмом и барбитуратизмом здесь отмечается меньшая глубина наркоманической зависимости. Доказывает это, во-первых, тот факт, что спонтанные ремиссии возможны в I и даже во II стадиях болезни, особенно если желание прекратить злоупотребление возникло вследствие сильного эмоционального переживания. Например, некоторые больные воздерживаются в течение 1—2 мес после тяжелой передозировки, страха смерти. При злоупотреблении опиатами, снотворными препаратами таких спонтанных ремиссий нет, но при алкоголизме они также возможны и в I, и во II стадиях зависимости.
Ремиссии после лечения, особенно при симптоматическом употреблении транквилизаторов, также более длительны и устойчивы, чем при наркоманиях другими препаратами седатив-ной группы. Устойчивость ремиссии определяется общими для всех форм наркомании факторами: возрастом начала злоупотребления, особенностями преморбидной личности, уровнем ее развития, социальным статусом, микросредой и пр. Колебания состояния выражаются депрессией, потерей желания чем-либо заниматься, вялостью, физической слабостью, нарушениями сна, периодическими приступами раздражительности. Компульсивное влечение возникает не остро, дебютирует, как правило, сенестопатиями, неопределенными, летучими, телесными ощущениями. Симптоматика нередко складывается в картину «вегетоневроза». В сновидениях возникают мотивы наркотизации. Провоцируют рецидив конфликтные ситуации. Соматическое заболевание, однако, редко ведет к возобновлению злоупотребления; напротив, объективное утяжеление состояния делает более прочной установку на воздержание.
Увеличивает прогредиентность, сокращает ремиссии (как спонтанные, так и терапевтические), провоцирует рецидив употребление спиртного, к чему наркоманы, употребляющие транквилизаторы, склонны. Однако алкогольное опьянение кажется им грубым и тяжелым при вытрезвлении, поэтому совмещенный прием чаще возникает во II и особенно в III стадиях зависимости. Вначале принимается привычный наркотик, а небольшое количество некрепкого алкогольного напитка — спустя некоторое время для усиления и удлинения действия привычного препарата. В III стадии привычный наркотик сразу запивается спиртным. Этот способ приема, полинаркоманический, требует дифференцированной диагностики. Кроме того, сейчас получило распространение даже у бытовых пьяниц изначальное совмещение алкогольных напитков с транквилизаторами.
Ограничение работоспособности наблюдается уже в I стадии зависимости. Последствия злоупотребления тем скорее ведут к социальной декомпенсации, чем ответственнее труд. Быстрее утрата возможности работать наступает у учащихся, у тех, профессия которых связана с точной моторикой, движущимися механизмами, транспортом. Достаточно быстро выявляются и профессионально компрометируются лица медицинских профессий. Не только необходимость искать нужный препарат, что не оставляет времени для выполнения своих обязанностей, но и объективное снижение работоспособности, а также аффективная патология пациентов, их конфликтность вызывают разрыв социальных связей. Объяснения, которые дают больные, достаточно однотипны: плохие взаимоотношения с коллегами и плохое самочувствие. Взаимоотношения, по их словам, испорчены из-за придирок, несправедливости. При этом в рассказе обращает на себя внимание не обида, не ущемление чувства справедливости, а злобный, напряженный аффект. Конфликтность и агрессивность больного подтверждаются следами травм, самопорезов и др. Жалобы на самочувствие однообразны для всех пациентов и сводятся к бессоннице и «нервности». В этом отражаются не только осознаваемые преобладающие объективные расстройства, но и намерение просить назначения соответствующих препаратов. При неинтенсивной интоксикации, симптоматическом злоупотреблении больные жалуются на расстройства памяти, настроения. Дополнительными же жалобами при наркомани-ческом злоупотреблении является лишь указание на судорожные припадки, затем также следует просьба о назначении «таблеток».
В ряде случаев пациентов ставят на учет как страдающих эпилепсией, что им выгодно для бесплатного получения снотворных средств и транквилизаторов. В таких случаях ошибочный диагноз ставят на основании грубых изменений личности, характера интеллектуального дефекта, сходных с эпилептическими (брадипсихии, дисфории). Лица, страдающие наркоманическим злоупотреблением, обычно приобретают препараты нелегальным путем, в кругу токсикоманов, с их помощью. При симптоматическом злоупотреблении пациенты используют врачебные назначения. Они, как правило, обращаются одновременно к нескольким специалистам, в несколько медицинских учреждений, а также вынуждают своих близких обращаться к врачам за рецептами, поэтому при постоянном обращении больного с жалобами на «нервность» и бессонницу врачу целесообразно подробно ознакомиться с 282
медицинской документацией (например, с амбулаторной картой, где фиксируются записи специалистов и их назначения). Кроме того, упорные жалобы невротического характера требуют консультации психиатра и нарколога. При меньшей, чем при злоупотреблении снотворными, злокачественности болезни злоупотребление успокаивающими препаратами дает смертность в 2—3 раза выше, чем смертность в аналогичной по возрасту и полу популяции.
Глава 8
Злоупотребление стимулирующими веществами
Стимулирующие вещества в отличие от опиатов и психоделических препаратов имеют короткую историю, но большое будущее, во всяком случае в европейской цивилизации. Последнее нужно ставить в связь с тенденцией последних десятилетий к крайним формам поведения — поиска острых ощущений, «адреналина». Не случайно, что первым дизайн-наркотиком стал крэк — производное кокаина. Нужно быть готовыми к появлению новых искусственных стимуляторов. Для облегчения будущих оценок материал этой главы дается обобщенно.
В истории стимуляторов нет прямых указаний на применение их с сакральными целями, хотя не исключается использование с этими целями листьев коки инками — отдельные подтверждения есть. Случайно открытые (известная легенда о козах, щипавших кусты кофе) стимуляторы начали использоваться людьми сразу же в «лечебных» целях. Для снятия усталости, подавления голода, выполнения тяжелой и длительной работы люди жевали листья коки, эфедры, ката, заваривали листья чая мате, дробленые плоды кофе, какао, орехов кола... Культура чая издревле существовала в Китае, Японии, позднее — в Индии, а с XVII в. — в Европе. По крайней мере полтора столетия в России чай оставался лекарством. Из народной медицины некоторые из этих веществ перешли для использования с теми же показаниями в медицину научную.
Первый исследованный стимулятор — кофеин. Европейцы пили кофе и чай с XVII в., но только в 1820 г. Рунге выделил кофеин из кофе, а в 1827 г. — Ондри из чайного листа. В последующем кофеин был обнаружен в мате, перуанском чае, орехах кола, какао, шоколаде. В последней четверти XIX столетия выделяются и используются в чистом виде наряду с кофеином кокаин и эфедрин, стимулирующие алкалоиды — катин и катинон. Несмотря на то что в арабских медицинских книгах упоминание о действии ката относится к XIII в., а европейцы узнали о нем в XIV в., исследовали растение только в XX в.: в 1927 г. в Германии выделен катин, позже катинон. Был получен амфетамин, на основе которого сейчас производится экстази.
Стимулирующие алкалоиды своим строением сходны с ка-техоламиновыми медиаторами, в частности с адреналином, норэпинефрином и в процессе метаболизма с рядом других, поэтому не случаен широкий диапазон их эффективности. Используемые вначале для снятия усталости, подъема силы, тонуса сердечно-сосудистой, мышечной систем, они вскоре стали назначаться при реконвалесценции и депрессии, лечении малой мозговой недостаточности, как аноректики и ме-стно сосудосуживающие средства при насморке и .кровотечениях, при бронхиальной астме и нарколепсии, при неврозах, при эпилепсии (малые формы). Местноаналгезирующие свойства кокаина послужили разработке нового класса анестетиков (новокаин, дикаин и т. д.). Кофеин и кокаин оказались высокоэффективными средствами для лечения алкоголизма и морфинизма; как мы знаем, такая эффективность в лечении наркомании — показатель собственной наркогенно-сти.
Кокаин до конца XIV в. оставался в пределах южноамериканской культуры. Есть сведения этнографов, что когда-то этот алкалоид использовался в магических ритуалах инков и ацтеков. Сохранилась фигурка начала нашей эры — щека индейца характерно раздута жвачкой листьев коки. Конкистадоры застали употребление коки в бытовой манере — для поддержания сил, бодрствования, подавления голода. «Кокадой» измерялось расстояние (сколько может пройти индеец-носильщик, пожевав коку) и время (сколько действует одна порция листьев). Испанцы испытывали некоторую брезгливость к местным обычаям, поэтому использование листьев коки им не грозило.
Листья коки из любознательности были привезены в Европу в середине XIX в., и уже в 1857 г. из них немецким ученым Альбертом Ниманом был выделен кокаин. Вначале кокаин использовался как местный анестетик и сосудосуживающий препарат. Очень быстро кокаин начинают использовать на Западе как наркотик. Его распространение, как и распространение героина, ускорило осознание опасности наркотиков, антинаркологическую борьбу и антинаркологическое законодательство (Акт Гаррисона в США в 1914 г.). Кокаинизм возник в конце XIX в., однако в начале XX в. в России употребление кокаина было достаточно ограничено (употребляли богема, богемствующая аристократия, великокняжеские семейства). Но во время Первой мировой войны кокаинизм распространился в среде офицерства, а революция и Гражданская война привели к массовому злоупотреблению.
Волна кокаинизма, возникшая в конце Первой мировой войны, длилась более десятилетия — время жизни пораженного поколения. В 20-е годы кокаинизм был достаточно полно изучен отечественными психиатрами, когда началось производство химических аналогов растительных алкалоидов (бензедрин, амфетамин, первитин, прелюдии и пр.). Амфетамин (открыт в 1927 г.) и его более сильный аналог метамфетамин были средствами злоупотребления в 30-х годах. Началась вторая волна злоупотребления стимуляторами, высота которой приходится на 50-е годы. В Японии их принимали 2 % населения; описаны случаи поражающей толерантности — 300 ампул по 3 мг метамфетамина одновременно внутривенно [Winger G. et al., 1992] и до 2 г перорально.
Этой второй волне способствовало широкое использование стимуляторов с медицинскими и утилитарными целями во время боевых действий. Возможность не спать в течение нескольких суток, бодрость, уверенность в своих силах, инициативность, обострение восприятия, внимания, падение болевой чувствительности особо значимы для некоторых видов военной работы — авиации, разведки и т. п., но в Японии амфетамины раздавались и на производстве.
Следующая волна кокаинизма началась в 70-х годах, мы переживаем ее в настоящее время. Наиболее распространен кокаинизм в Западном полушарии. Сейчас отмечено среди потребителей кокаина большее число образованных лиц. В нашей стране используют и эфедрин, и кокаин. Кофеин распространен повсеместно, однако с собственно наркомани-ческими целями применяется реже из-за меньшей способности вызывать эйфорию. Впрочем, привыкание, различные этапы начала зависимости, последствия и осложнения хронической интоксикации кофеином достаточно часты в регионах высокого потребления кофе, в южных и тропических странах. Чай, равноценный кофе по содержанию кофеина, но еще менее эйфоригенный, и злоупотребление им с наркотической целью (чифиризм) встречается, как правило, как сопутствующая, дополнительная мера к основной наркотизации. Злоупотребление катом остается эндемическим видом наркомании, поскольку психическим эффектом обладают только свежесорванные листья эндемического кустарника, а промышленная технология выделения и сохранения алкалоидов пока отсутствует. Примечательно, что при частых внутриафрикан-ских войнах перестрелки прекращаются, когда идут грузовики с катом; листья, кому бы они не предназначались, должны быть доставлены свежими. Катизмом поражено до 80 % мужского населения в некоторых странах Ближнего Востока и Восточной Африки — в пределах перевозки с сохранной свежестью листьев. Постепенно, однако, плантации ката начали расширяться. Описаны феномены роста толерантности (от 200 г до 2,5 юг листьев в сутки), абстинентного синдрома (депрессия, самоубийства, преступная агрессия), психическая и социальная деградация [Брагин Р. Б. и др., 1987].
Действие стимуляторов в нативной растительной форме различается не только способностью вызывать эйфорию различной силы, но и рядом сопутствующих нежелательных со-матоневрологических эффектов. Есть основания опасаться, что может быть разработана технология такой обработки сырья (в том числе кофе и чая), которая изолирует и усилит одно психоактивное действие, как это произошло с эфедрином.
8.1. Действие стимуляторов
Несмотря на то что в настоящее время есть поступление, и растущее, кокаина в нашу страну, обработанный эфедрин остается наиболее распространенным, поэтому целесообразно рассмотреть действие стимуляторов со ссылкой на эфедрин1. Эйфорический эффект достигается при приеме внутрь, внутримышечных и внутривенных инъекциях. В лабораторных экспериментах найдено, что наиболее сильным действием обладает первитин, наименьшим — необработанный эфедрин. Если действие эфедрина принять за 1, то сила прелюдина (грацидина) составит 2,5—1,7, амфетамина (бензедрина, фенамина) — 5, первитина (метедрина) — 10; 200 г листьев ката равноденственны 5 мг амфетамина. Экстази сильнее амфетамина, но слабее первитина. Экстази — производное амфетамина (метилендиокси-метамфетамин). Препарат запрещен, но подпольное производство сделало его доступным в молодежной субкультуре. Сейчас у нас он распространен (кокаин пока дорог, он встречается намного реже).