ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4151
Скачиваний: 55
Исследования привыкания к транквилизаторам проводились в отделе наркомании РГМУ [Найденова Н. Г., 1984; Пятницкая И. Н., 1989].
Развитие наркомании транквилизаторами. Как и при злоупотреблении снотворными препаратами, злоупотребление транквилизаторами развивается двумя путями. Один путь — вторичный, который может быть назван симптоматическим, когда пациенты начинают прием медикаментов с целью лечения, затянут.
Вторичная симптоматическая наркотизация развивается позже, чем обычно начинается наркотизация, обычно после 40—50 лет, еще чаще в периоде инволюции как следствие некоторых психических расстройств невротического уровня. Именно последним обстоятельством объясняется широкое распространение транквилизаторов, в больших масштабах, чем употребление этих препаратов только наркоманами.
268
В настоящее время назначения транквилизаторов, даже не внесенных в список наркотиков, контролируется, но больные нередко получают рецепты у врачей нескольких специальностей одновременно. Развитие вторичного злоупотребления транквилизаторами происходит медленно, удвоение, утроение терапевтических доз происходит обычно на второй год привычного регулярного приема. Это как бы вынужденное увеличение дозы, поскольку прежняя перестает действовать, и обнажается та симптоматика, которая и была поводом приема транквилизатора. Больной становится напряженным, раздражительным, гневливым, он не способен к сосредоточению, ему необходимо «успокоиться», а ночью он не может заснуть и для этого также требуется дополнительный прием лекарства. Примечательно, что при вторичной наркотизации транквилизаторами замедленно развитие собственно наркологической симптоматики, но ее опережают последствия хронической интоксикации.
Особняком стоят больные алкоголизмом, которым транквилизаторы назначают, а затем они начинают их принимать сами в абстинентном состоянии и в периоде ремиссии, при колебаниях настроения. Здесь привыкание образуется быстро. Приобретенная к алкоголю толерантность оказывается перекрестной к транквилизаторам так же, как к снотворным, поэтому обычные терапевтические дозы не действуют, больные начинают их быстро повышать, открывая опьяняющий, стимулирующий и эйфоризирующий эффекты транквилизаторов. Часть этих больных добавляют транквилизаторы к спиртному, что приводит к формированию полинаркомании. Прием транквилизаторов больными алкоголизмом, казалось бы, симптоматический, сближается с первичным путем образования наркомании.
Первичный путь — сугубо наркоманический, когда транквилизаторы употребляются с целью опьянения.
В симптоматических случаях дозы препарата достаточно долго (в течение 1—2 лет) остаются терапевтическими, и привыкание формируется медленно. В случаях первичного злоупотребления транквилизаторами прием начинается с дозы, 5—Ю-кратной терапевтической, и первые наркоманические симптомы возникают спустя 1 — 1,5 мес от начала злоупотребления.
Первичное злоупотребление транквилизаторами мы видим У подростков, приобщающихся к наркотизации, однако в этих случаях транквилизаторы оказываются этапом при переходе к Другим опьяняющим средствам. Подростки вскоре начинают считать, что кайф слабый и не стоит тех денег, которые на него надо потратить, чтобы его почувствовать, поэтому они начинают присоединять к транквилизаторам пиво, другие слабоалкогольные напитки или же сочетать прием транквилизато-
269 ров с курением гашиша. Если гашиша достаточно, то транквилизаторы не расходуются. Транквилизаторы с нюханьем клея не совмещают по тем же соображениям. Кроме того, эти два вещества потребляются обычно в разных возрастных и социальных группах. Клей чаще нюхают «совсем малышня», беспризорники; транквилизаторы принимают старшие школьники, студенты из более обеспеченных семей. Первичная наркотизация транквилизаторами, при которой исходным мотивом был поиск эйфории, обычно переходит в полинаркоманию или вытесняется другим, более сильнодействующим наркотиком (снотворные, алкоголь, гашиш, а последние годы героин). Обычно присоединение другого наркотика возникает при формировании II стадии: действие транквилизаторов становится стимулирующим, появляются компульсивное влечение, абстинентный синдром. Абстинентный синдром сходен с тем, который развивается при злоупотреблении снотворными.
Как и в случаях злоупотребления снотворными препаратами, оба пути встречаются тогда и в той точке, когда принимающий ощутил эйфорический эффект транквилизатора. В дальнейшем формирование зависимости развивается однотипно с закономерной последовательностью появления синдромов измененной реактивности, психической и физической зависимости. Различия остаются только в темпах прогреди-ентности, наглядно связанной со степенью интоксикации. При симптоматическом злоупотреблении пациенты и на фоне сформировавшейся зависимости не принимают столь высоких доз, как первичный наркоман, поэтому скорость образования зависимости, возникновения последствий и осложнений хронической интоксикации при симптоматической наркомании меньшая. Кажущееся сходство в том, что может быть оценено как психическая зависимость при симптоматическом употреблении транквилизатора.
При симптоматическом употреблении, регулярном приеме больные с невротическими симптомами испытывают беспокойство, оказавшись без препарата. У них усиливаются напряжение, тревога, они не могут заснуть. Однако оценка этого состояния как наркоманического ошибочна. Это явление, хорошо знакомое специалистам, занимающимся неврозами, лишь в особом смысле может быть названо зависимостью — это зависимость от факта приема средства, которое помогает, от ритуала лечения. Отсутствующий препарат легко заменяется плацебо, что невозможно при зависимости наркоманиче-ской, где она биологична.
Ощущение эйфорического эффекта — первое звено в развитии привыкания. При симптоматическом потреблении оно совпадает по времени и сближено по сути с возникающим стимулирующим действием. Вместо бывшего ранее эффекта успокоения, седации транквилизатор дает ощущение прилива
270
сил, потребность в деятельности. Больные становятся собранными, активными, настроение повышается, окружающее кажется приятным, люди — симпатичными. Состояние активности и благодушия длится 2—3 ч, постепенно сменяясь неудовольствием, раздражительностью. В связи с тем что принятое количество транквилизатора незначительно (3—4 таблетки), явлений интоксикации в обычном смысле не возникает: при опьянении нет тошноты, дискоординации, при вытрезвлении — головной боли, расстройств аппетита и сна.
При истинной, первичной наркомании принимается сразу до 5—10 таблеток. Эйфория при этом интенсивная, отчетливо осознаваемая. Первыми симптомами опьянения являются легкая степень утраты ясности сознания, помутнение (при внутривенном введении — «мягкий удар» в голове, как при введении барбитуратов), головокружение, чувство тепла, расходящееся из области эпигастрия по всему телу, приятные ощущения, помимо тепла в конечностях, которые больные описать не могут, подъем настроения, благодушие, чувство доброты ко всем и всему. В приятной расслабленности предпочтительно сохранять малоподвижность. При активности ясность сознания может восстановиться и обнаруживаются моторная неточность, шаткость походки. Примечательно, что наутро после опьянения моторная дискоординация, хотя и в легкой степени, может сохраняться, но настроение остается хорошим, с приятными воспоминаниями, как после приема опиатов, без той разбитости и эмоционального упадка, которые следуют за опьянением барбитуровыми препаратами. Особо ценятся больными, помимо эмоциональных переживаний, телесные ощущения: движущиеся волны тепла, как бы поглаживания кожи, ощущения легкости, парения.
Объективно картина опьянения сходна с опьянением от снотворных, хотя оглушение и дискоординация выражены меньше. Дифференциальная диагностика — задача сложная. Превышение индивидуально приемлемой дозы вызывает тошноту и рвоту. Коматозное состояние возможно при приеме Дозы, 50-кратной терапевтической. По выходе из тяжелого опьянения на первых порах наблюдаются вялость, чувство разбитости, при трудностях засыпания — нежелание двигаться, дискоординация, головная боль, отвращение к еде.
На этом (начальном) этапе уже определен выбор препарата в группе транквилизаторов: предпочтение отдается быстро-Действующим (как и при наркомании снотворными средства-Ми) и более эйфоризирующим средствам. Популярными препаратами для приема с целью опьянения являются нитразе-Пам (эуноктин, радедорм, неозепам), сибазон (диазепам, се-Дуксен, валиум, реланиум). Менее употребляемы хлордиазе-Поксид (элениум, либриум, тимозин), при приеме которого Пик концентрации в крови достигается спустя 1,5—2 ч, нозе-
271 нам (тазепам, оксазепам), мебикар, триоксазин, мепротан (мепробамат, кванил), действие которых выражено слабее. Как позволяют судить наши наблюдения, ненаркогенны транквилизаторы без миорелаксирующего действия, так называемые малые, дневные транквилизаторы. Они используются при отсутствии предпочитаемых, часто с вином, чтобы ускорить и усилить искомый эффект (вино повышает растворимость и всасываемость транквилизаторов, а не только меняет нейрохимическую «настройку» организма — см. Часть IV). В литературе отмечается, что при употреблении быстродействующих транквилизаторов зависимость образуется скорее, чем при использовании медленно действующих. Следует уточнить, что образование зависимости ускоряется из-за учащения и усиления интоксикации: быстродействующие препараты быстрее вызывают эйфорию, поэтому применяются чаще и в больших дозах.
Ощущения эйфории, выбор, предпочтение определенного препарата означают и регулярный прием. Симптоматически употребляющие больные после ощущения эйфории уже принимают препарат регулярно; в этой группе пациентов регулярность приема не может оцениваться как третье звено развития наркомании. Для истинных наркоманов переход от эпизодического опьянения по случаю, «угощению» и т. д. к регулярному означает начало поиска самого препарата или компании, где этот препарат можно получить. Стремление повторить опьянение вскоре образует патологическое влечение к наркотику.
Ослабление действия обычной дозы — начало будущего симптома подъема толерантности. Общеврачебная практика показывает, что спустя 1—1,5 нед препарат не дает прежнего клинического эффекта. У людей пожилого возраста за счет метаболической вялости, слабости детоксикации ксенобиотиков этот срок может растягиваться до 2—3 мес. Опытный врач меняет препарат, другой — повышает дозу. Даже в случаях, когда эйфорический эффект не достигается (у части симптоматически потребляющих транквилизаторы пациентов), постоянный прием увеличенных доз усиливает интоксикацию. Развиваются, хотя и в меньшей степени, но качественно те же явления, что и входящие в синдром последствий и осложнений у злоупотребляющих транквилизаторами наркоманов (см. ниже). Ослабление действия при том, что пациент ощутил эйфорию и хочет повторить это состояние, ведет к быстрому наращиванию дозировок.
Стадия I. Прием препарата становится систематическим. Злоупотребляющие с исходной целью симптоматического облегчения принимают его не только ежедневно, как это было до начала наркомании, но и неоднократно в течение дня. У этой группы больных и регулярность, и систематичность
272
приема, и рост толерантности происходят за счет учащения дневных приемов и увеличения дозы в каждый прием.
У первичных наркоманов систематичность выражается сначала ежедневным вечерним приемом, рост толерантности — увеличением дозы вечернего приема. Лишь в дальнейшем, с развитием болезни, формированием физической зависимости, эти пациенты начинают принимать препарат и днем. Увеличение толерантности идет не столько за счет учащения приемов, сколько за счет увеличения разовой дозы.
Этот факт искусственный, артефакт, не отражающий истинных закономерностей: при всегда ограниченном количестве препарата наркоман принимает днем, «чтобы продержаться» до вечера, когда он принимает много для достижения интенсивной эйфории. Если количество препарата достаточно, то и днем принимается возможно большая доза. Толерантность поднимается постепенно, ко II стадии, когда устанавливается устойчивый максимальный уровень. В I же стадии обычная доза колеблется в пределах 15—30 терапевтических.
У больных исчезают защитные реакции, которые наблюдаются в клинической картине наркомании снотворными средствами: тошнота, рвота, головокружение, профузный пот, икота. Эти реакции не появляются в дальнейшем (во II стадии), когда начинаются регулярные передозировки.
Влечение пока обсессивно, оно наглядно в перерыве наркотизации выражается неудовлетворенностью, раздражительностью, неспособностью сосредоточения на чем-либо, на каком-либо занятии. Мысли заняты тем, как достать транквилизатор. Если начало злоупотребления было симптоматическим, то здесь возможно возобновление или утяжеление симптомов соответствующей болезни. Состояние психического комфорта возможно только в интоксикации.
Стадия П. Форма опьянения меняется, что особенно наглядно проявляется в исчезновении седативного действия транквилизатора. Если ранее опьянение сопровождалось замедлением и снижением качества психической деятельности, моторной заторможенностью, нарушением координации, особенно мелких и точных движений, то теперь психическая и двигательная активность возрастают. Однако качество остается низким. Ситуация осмысляется поверхностно, усилены кататимность восприятия и аффективная обнаженность. Преобладающий благодушный фон настроения утрачивает устойчивость, легко возникают гневливые реакции. По выходе из опьянения отмечаются парциальные амнезии на достаточно длительные его периоды, более глубокие, нежели палимпсесты. Характерно появление компульсивного влечения и абстинентного синдрома в различные сроки от начала систематического приема. Это происходит через несколько месяцев при первичной наркомании и спустя 1—
18 - И. Н. Пятницкая
273 2 года при симптоматической наркотизации. Больным алкоголизмом для появления синдрома физической зависимости от транквилизаторов иногда достаточно 2—3 нед систематического их приема. По данным зарубежных авторов, физическая зависимость от бензодиазепинов образуется при регулярном приеме дозы, 5-кратной терапевтической дозе. Прием либриума в дозе 300—600 мг (терапевтическая 5—25 мг) вызывает зависимость в течение 60—180 дней, валиума в дозе 80—120 мг (терапевтическая 2—10 мг) — в течение 42 дней, а иногда и в течение 3 нед [Morgen W., 1990] вызывает физическую зависимость.