ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4146
Скачиваний: 55
Абстинентный синдром при гашишно-алкогольной полинаркомании сходен с абстинентным синдромом во II стадии алкоголизма. Выражен психический компонент: напряженность, беспокойство и тревога. Расширение зрачков, латеральный нистагм, гиперемия, гипергидроз, крупный размашистый тремор, сосудистая и мышечная гипертензия при недостаточном лечении наблюдаются 5—10 дней. Вместе с тем больные ипо-хондричны, навязчивы, жалуются на разнообразные болезненные ощущения, преимущественно в голове и груди. Парестезии могут, как при чистом гашишизме, носить причудливый характер. По спаде симпатотонической симптоматики на первый план выступают признаки лишения гашиша — тоскливый депрессивный аффект, плаксивость, перемежающаяся с капризной требовательностью, обилие соматических жалоб. Длительность смешанного абстинентного синдрома до 5—6 нед, после чего больные остаются апатичными, вялыми, опустошенными. Дефект соответствовал тому, что бывает при чистом гашишизме.
Гашишная полинаркомания с употреблением снотворных и транквилизаторов. Употребление этих препаратов начинается по тем же мотивам, что и употребление алкоголя, —для усиления и удлинения 2-й фазы действия гашиша и с заместительной целью при отсутствии гашиша. В последнем случае для викарной наркотизации предпочтение отдается снотворным, поскольку действие транквилизаторов оказывается слабым. Совмещение начинается во II стадии гашишизма, но обычно лишь тогда, когда привычного наркотика мало. Если гашиша хватает, то и снотворные, и успокаивающие средства лишние — эти препараты утяжеляют оглушенность; по вытрезвлении появляются тошнота, головная боль, слабость; аппетит не восстанавливается. Особенно токсичны барбитураты. Комфортным совмещение оказывается по существу лишь в 111 стадии гашишизма. Тогда психоделическое действие гашиша практически исчезает, наркотик дает лишь успокоение, удовлетворение, на фоне которого возникают отрывочные представления о былых психоделических переживаниях. Ни сам пациент, ни врач не могут здесь отделить актуальные переживания от воспоминаний о них. Стремлению углубить это состояние отвечают снотворные и транквилизаторы; первые — в большей мере. У подавляющей части гашишистов, как и у тех наркоманов, которые злоупотребляют снотворными и транквилизаторами, возникает стремление к оглушению, сходному с рауш-наркозом, поэтому нередко дополнительные наркотики начинают вводиться внутривенно.
Дозы снотворных и транквилизаторов невысокие. Изменение основного заболевания происходит быстро, по истечении 1—2 мес систематического приема дополнительных наркотиков. Первым психопатологическим признаком, как и в случаях опийной полинаркомании с употреблением снотворных и транквилизаторов, оказывается усугубление аффективных расстройств. Возникают затяжные тяжелые депрессивные и дисфорические состояния. Поведение становится конфликтным, агрессивным, чаще в отношении близких; вероятен суицид. Появляются застойность аффектов, психических представлений, медлительность психических процессов и речи — бради-психия, характерная для хронической интоксикации снотворными и транквилизаторами. Того оживления, подъема психической активности, которая наблюдается у гашишно-алкоголь-ных полинаркоманов, в этих случаях мы не отмечали. Как и при гашишно-алкогольной полинаркомании, пока нельзя утверждать, что частота психозов у гашишистов, начавших злоупотребление снотворными и транквилизаторами, возрастает. Утяжеляется внешний вид пациентов: по-прежнему бледные, с желтоватым оттенком кожи, они становятся отечными, появляется сальный блеск. Угревая сыпь, пиодермия, обычные для чистых барбитуроманов, однако, отсутствуют.
Злоупотребление сохраняет систематичность; в отличие от гашишно-алкогольной полинаркомании у этих больных не создается и ошибочного впечатления о «запойности», смене формы наркотизма. Достаточно правильно близкие судят об утяжелении основного заболевания. Меняется характер опьянения — это всегда состояние глубокого помрачения сознания с обездвиженностью. Мы знаем несколько случаев синдрома сдавления у таких пациентов. Опьянение сходно с тем, что бывает у чистых барбитуроманов, включая вегетоневрологическую симптоматику. Как и при гашишно-алкогольной полинаркомании, установить исходный гашишизм, смешанность опьянения трудно. Но здесь подозрение может вызвать характерный запах гашиша. Достоверное суждение возможно при лабораторной экспертизе или стационарном наблюдении.
При абстинентном синдроме, как и при гашишно-алкогольной полинаркомании, основными симптомами являются признаки лишения дополнительного наркотика, снотворных и транквилизаторов. При этом также наблюдается «омоложение» симптоматики — она столь же интенсивна, напряжена, как во II стадии зависимости от снотворных и успокаивающих. Больные беспокойны, злобны; дисфория включает тревожность, подозрительность. Обильны вегетоневрологические признаки лишения седативных веществ: сосудистая и мышечная гипертензия, судорожные подергивания крупных мышц, мелкий тремор, нистагм и пр. Вероятны большие судорожные припадки, если нет адекватного лечения. Атипичность такой абстиненции подтверждают фиксация пациента на соматических ощущениях, многочисленность соответствующих жалоб, требования терапевтической помощи, отрицание связи между своим состоянием и злоупотреблением.
Трудности дифференциальной диагностики возникают, если больной злоупотребляет транквилизаторами, лишение которых также вызывает обилие сенестопатий. Острое состояние длится 2—3 нед. Общая длительность абстинентного синдрома при гашишной полинаркомании со злоупотреблением снотворными и транквилизаторами до 1,5—2 мес, но и в дальнейшем истощение, апатия или затяжные депрессивные состояния делают пациента нетрудоспособным.
Спустя 6—8 мес сочетанного злоупотребления новые наркотики могут вытеснить гашиш и происходит смена формы наркотизма. Таким образом, эта полинаркомания, как и гашишно-алкогольная, нередко оказывается этапом, переходом от гашишизма к наркомании снотворными и транквилизаторами или соответственно к алкоголизму.
Гашишно-опийная полинаркомания. Это достаточно редкая форма злоупотребления в умеренном и северном климатическом поясе. Установившейся зависимости во II—III стадии от гашиша соответствует такая степень психического и социального снижения, при которой опиаты оказываются недоступными. Гашишно-опийная наркомания описана специалистами, работающими в регионах, где в равной степени легко достать и гашиш, и опиаты [Коломеец А. А., 1985, и др.]. В этих наблюдениях подтверждается, что дополнительный наркотик начинает добавляться, когда эйфория от основного снижается, и больной ищет оживления прежних ощущений. А. А. Коломеец подчеркивает — и это наблюдение очень ценно, что опийная эйфория у подростков в большей мере представлена телесными, сенестопатическими чувствованиями, а не психическими переживаниями. Следовательно, добавление опиатов пациентами этого возраста усиливает психосенсорные, сенестопатические переживания гашишного опьянения. Рост толерантности к опиатам незначителен, дозировки их никогда не достигают величин, обычных для опийных наркоманов. Замедлено и становление зависимости.
Осознаваемое влечение к опиатам, неудовлетворенность при курении одного гашиша появляются через 1—2 мес регулярного совмещения. Абстинентный синдром усложняется исподволь, малозаметно. Если гашиш принимается регулярно, то и в отсутствие опиатов состояние остается благополучным, но при этом курение учащается, объем гашиша увеличивается. Увеличенное количество гашиша достаточно для состояния седации, даже если появились первые признаки лишения опиатов. Такими замечаемыми больными признаками служат чиханье, насморк и слезотечение, отсутствие аппетита.
Привнесение опиатов не утяжеляет течение основного заболевания. Как это бывает при алкогольно-опийной полинаркомании, полинаркомании снотворными и транквилизаторами с присоединением опиатов, менее злокачественный наркотик, ограничивая изначальную интоксикацию, даже замедляет про-гредиентность болезни. В рассматриваемом случае, однако, следует отметить, что добавление опиатов усиливает компульсивность влечения к интоксикации. Гашишно-опийные полинаркоманы становятся менее контролируемыми, неуправляемыми и "обнаженными" в своем влечении. Однако сопоставление длительности их злоупотребления гашишем и уровня психического снижения свидетельствует, что степень деменции у них меньше. В отличие от наблюдавшегося при добавлении алкоголя, снотворных средств или транквилизаторов вытеснения гашиша, полинаркоман не становится чистым опиоманом. Смена формы наркотизма оказывается невозможной не из-за высокой цены опиатов: как объясняют сами больные, опий действует «тоньше», не дает «глубины». Вероятно, потребность в оглушении, помрачении сознания в опьянении остается, если зависимость от гашиша сформировалась. Как было отмечено выше, опиаты не способны также вытеснять при полинаркотизации алкоголь и транквилизаторы.
Гашишно-опийное опьянение обычно диагностируется как гашишное на основании характерного нарушения сознания. Однако для смешанного опьянения характерны постоянный миоз, большая двигательная активность, чем свойственно гашишному опьянению II—III стадии зависимости. Выход из интоксикации часто сопровождается сном; приступ булимии не возникает. Сами пациенты отмечают в опьянении возврат яркости бывших ощущений с психосенсорными расстройствами, искажением перцепции. Преобладает свойственный гашишной интоксикации чувственный компонент.
Абстинентный синдром при гашишно-опийной наркомании производит впечатление простой суммации симптомов, но удельный вес симптомов опийного и гашишного лишения смещается в клинической картине болезненного состояния. Как и при чистом гашишизме, гашишно-опийный абстинентный синдром оттянут во времени в сравнении с чистым опийным абстинентным синдромом, развивается на фоне тоскливой депрессии. Разницу можно усмотреть в том, что жалобы больных в отличие от чистых гашишистов более конкретны, включают признаки опийного лишения, особенно мышечные боли. При этом фиксация сенестопатий как бы отходит на второй план, усиливаясь на выходе из абстинентного синдрома.
Лишение приема опиатов представлено острой симптоматикой, аналогичной абстинентному синдрому II стадии опиизма: чиханье, насморк, слезотечение, озноб, чередующийся с приступами жара, гусиная кожа, боли и судорожные сведения крупных мышц, диспепсические явления. При приеме одного гашиша требуется повышение его дозы; больные курят практически непрерывно, что вызывает состояние седации, боль воспринимается приглушенной, появляется возможность заснуть. Вегетативные признаки опийного лишения, однако, не снимаются. Больные рассказывают, что они чихают во сне, а пробуждаются от кишечных тенезмов. Более полно смешанную гашишно-опийную абстиненцию купируют опиаты. Практически все симптомы лишения исчезают на 2—3 ч после инъекции. (В этих случаях больные вводят наркотик не внутривенно, а внутримышечно, чтобы растянуть его действие.) Остается только неудовлетворенность, осознаваемая потребность в гашише. По мере спада остроты симптомов опийного лишения все явственнее проступает симптоматика гашишной абстиненции: ипохондрическая фиксация, сенестопатические жалобы, убежденность в тяжести своего соматического состояния и пр. Общая длительность гашишно-опийного абстинентного синдрома до 1—1,5 мес.
Таким образом, при ранее распространенных формах полинаркотизма изначальный наркотик необходим для достижения состояния психофизического комфорта, а привнесенный — для усиления «омоложения» опьянения и облегчения абстиненции. Новый наркотик не употребляется для поддержания психофизического гомеостаза. Опрос больного позволяет, выяснив способ наркотизации, установить начальный наркотизм. Это наблюдение подтверждает еще раз, что синдром физической зависимости — широкое понятие, включающее в себя также абстинентный синдром.
Исход полинаркотизма определялся качеством совмещаемых наркотиков. Привнесение алкоголя утяжеляет и искажает предшествующий опиизм, но не углубляет инвалидизацию (психосоматическую), если изначальным наркотиком были снотворные. Привнесение снотворных и гашиша утяжеляет изначальный алкоголизм, утяжеляет и искажает изначальный опиизм.
Привнесение опиатов, ограничивая прием изначальных наркотиков, смягчает и замедляет развитие дефекта изначального наркотизма, но качественно не меняет этот дефект.
Мы не наблюдали в полинаркоманической абстиненции ни одного качественно нового (в сравнении с абстиненциями соответствующих чистых форм) симптома.
10.5. Изначальный пол и наркотизм
Приведенные выше формы вторичного полинаркотизма в настоящее время встречаются реже, чем до последнего десятилетия. Однако знание их необходимо не только потому, что эти формы смешанного злоупотребления остаются клинической реальностью. Главное — они позволяют увидеть некоторую систему: возможность и невозможность сочетаний тех или иных групп наркотиков, невозможность сочетания на одной стадии мононаркотизма и появляющуюся возможность сочетания — на другой. Эта система может послужить ориентиром в патогенетических исследованиях.
Патоморфоз полинаркоманий за последнее десятилетие показал, что бывшее ранее достаточно строгое правило несовместимости теперь нарушено. Больные изначально обнаруживают способность совмещения тех наркотиков, которые, казалось бы, гасили один эффект другим или совмещение которых было явно токсичным. Можно сослаться на широкое и неопределенное (неопределимое) понятие «изменение экологии» как на причину. Например, определяется связь — это тема другой нашей работы — толерантности и срока жизни больного алкоголизмом с местом его проживания.
В рассматриваемой проблеме напрашивается более узкое и конкретное объяснение. За последнее десятилетие в обиходе наркоманов появилась группа наркотиков, крайне редко в нашей стране встречавшаяся, — стимуляторы. Когда мы, описывая полинаркомании, видели некую систему их развития, в Европе и Северной Америке таких попыток не делали; указывалась лишь высокая частота изначальных полинаркоманий, но за рубежом к этому времени уже имелся длительный опыт злоупотребления амфетаминами, что также у нас не наблюдалось. Теперь наш черный рынок насыщен не только различными «экстази», но и кокаином. Эти формы злоупотребления нуждаются в дальнейшем изучении. Их клинические характеристики отличны от того, что описывали первые наблюдатели кокаинизма. Например, оказалась неожиданной не только грубая деменция кокаинистов, но и быстрое наступление органического типа деменции. Можно допустить, что пока не известные нам другие свойства стимуляторов «расшатывают» нейрохимизм патогенеза таким образом, что становится возможным изначальный (быстро формирующийся, без длительного предшествующего этапа) полинаркотизм, первичный, а распространение стимуляторов у нас сейчас достаточно. Не всегда это кокаин, который пока еще дорог, но экстази употребляют уже в малых городах и на сельских дискотеках, «веселые» таблетки приносят в школы. В связи с этим, если раньше совмещение морфия с кокаином было исключением, подтверждавшим правило, то сейчас введение героина с кокаином одномоментно достаточно частая форма злоупотребления.
Для изначального полинаркотизма характерна не только совместимость ранее не совмещавшихся наркотиков. И опьянение, и абстинентный синдром, как при ранее описанных вторичных полинаркоманиях, одновременно включают симптоматику каждого принятого наркотика, также возможно «гашение» некоторых симптомов другими, затруднительна диагностика. Однако при изначальных первичных полинаркоманиях картина опьянения отличается тем, что всегда сопровождается некоторой степенью оглушенности, даже если принять два наркотика, каждый из которых оглушения не вызывает (группа опиатов и стимуляторов). Кроме того, если раньше полинаркоман мог удовлетвориться одним, изначальным наркотиком (что служило диагностическим критерием), то теперь ему необходим и этот элемент оглушенности. Если нет выбора второго, третьего наркотика, то больной принимает спиртное, поэтому современные полинаркоманы часто переходят на чрезмерное пьянство; при этом они ускользают от диагностики полинаркоманий. Эта особенность — потребность не только в эйфорических ощущениях, но и в состоянии помрачения сознания — делает очень трудным ведение таких пациентов в ремиссии. И здесь частым исходом становится тяжелый алкоголизм.