ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4150
Скачиваний: 55
Полинаркомания снотворными, транквилизаторами и опиатами. Опиаты употребляются наркоманами, злоупотребляющими снотворными и транквилизаторами, в основном для получения эйфорического, нового по своему характеру ощущения. Опийная эйфория отличается от привычной для них большей степенью включения телесных ощущений и особым характером психического сдвига: просветление в голове, ясность, радостная окрашенность впечатлений. Опьянение снотворными, подобное алкогольному, грубое, с «помутнением». Соматические ощущения при дополнительной опиизации — тепло, приятная слабость — не вносят заметных ощущений подъема, физического наслаждения. В рассказе о смешанной эйфории полинаркоман особо их не выделяет. Опиат принимается первым из предпочтительности психического компонента опийной эйфории, а также потому что предварительная интоксикация снотворным не дает возможности проявиться 1-й фазе действия опиатов.
Вне абстиненции пациент может ограничиваться опиатами, хотя получаемый при этом субъективный эйфорический эффект мал. При изначальном мононаркотизме снотворными или транквилизаторами, несмотря на присоединившееся злоупотребление опиатами, потребность в изначальных наркотиках выражена и для получения наркотического эффекта, и для снятия симптомов лишения, и, главное, для поддержания психофизического комфорта. Только при постоянной поддерживающей интоксикации изначальным наркотиком полинаркоман чувствует комфортность, поэтому при полинаркомании необходимо продолжать постоянный ритм приема снотворных или транквилизаторов. Этого нет при полинаркомании, где изначальный наркотик — опиаты и где эта закономерность исчезала по мере вытеснения опиатов снотворными и перехода полинаркомании в мононаркоманию снотворными или транквилизаторами.
Доза включаемых опиатов различна, но она незначительная, и быстрого нарастания толерантности к опиатам не происходит. Это же мы видели в течении алкогольно-опийной полинаркомании, где на протяжении всего срока заболевания алкогольно-опийный полинаркоман довольствуется тем количеством опиатов, которое чистому опиоману оказывается недостаточным спустя несколько недель привыкания.
Присоединение опиизации, не освобождая больного от злоупотребления первым наркотиком, все же оказывает благоприятное влияние на течение основного заболевания. И объясняется это не положительным действием опиатов на состояние больного, а их способностью ограничивать дальнейшее нарастание дозы первого наркотика и даже во многих случаях снижать ее. Таким образом, подобно тому, что мы видели при алкогольно-опийной полинаркомании, опиаты замедляют быструю инвалидизацию, свойственную алкогольной, а тем более наркомании снотворными.
Срок образования дополнительной зависимости — до полугода с начала систематической опиизации — очень велик в сравнении с тем, что мы видим при условиях чистой опиизации. Медленное формирование опийного включения в абстинентный синдром и медленное нарастание доз, тенденция к стабилизации дозы опиатов заставляют предполагать, что патогенетические условия этому не способствуют. Вероятно, снотворные, транквилизаторы, этанол препятствуют развитию физической зависимости к опиатам. Необходимо отметить, что фон хронического отравления снотворными более способствует формированию опийного привыкания (до 6 мес), чем фон хронического отравления алкоголем, где для появления симптомов зависимости от опиатов нужен срок в 1 — 1,5 года. Когда исходным наркотизмом был опиизм, результат был иным. Не только быстро нарастали дозы алкоголя и снотворных; эти два наркотика обладали способностью в некоторых случаях вытеснять опиат. При исключении опиатов отмечался подскок в злоупотреблении алкоголем или снотворными, и это заставило предполагать, что опиизм патогенетически в каком-то отношении эквивалентен II—III стадии алкоголизма.
С присоединением опиизма к исходной форме злоупотребления снотворными или транквилизаторами нам не удалось из независящих непосредственно от приема наркотика признаков отметить ни одного, свидетельствовавшего об утяжелении процесса с началом такого полинаркотизма. Скорее, как мы уже говорили, можно было видеть замедление процесса в сравнении с тем, чего надо было ждать, если продолжалась бы чистая мононаркомания.
Зависящие от действия наркотика симптомы полинаркомании (толерантность, форма потребления, форма опьянения, абстинентный синдром) меняются в сравнении с исходным мононаркотизмом в различной степени. Невысокая опийная толерантность, о которой мы уже упоминали, сочетается со стабилизированной и сниженной в сравнении с периодом чистого мононаркотизма дозой снотворных или транквилизаторов. Правда, по существу снижения толерантности не происходит; изъятие опиатов ведет к возрастанию дозы снотворных и транквилизаторов до прежнего уровня. Необходимо, однако, отметить и это обстоятельство — в результате полинаркотизма все же не происходит подъема толерантности к снотворным и успокаивающим, что свидетельствует еще раз о том, что опии-зация не утяжеляет имевшийся синдром зависимости — явление, противоположное тому, что мы видели в действии алкоголя, снотворных и транквилизаторов на течение опиизма и снотворных и транквилизаторов на течение алкоголизма.
Форма потребления остается прежняя — систематическая с компульсивным влечением — характерная и для исходного наркотизма. В наших случаях мы не встречали становления потребности в опиатах как в средстве, необходимом для достижения состояния физического комфорта при этих полинаркоманиях, в то время как опийная абстиненция уже была выражена.
Опьянение смесью с опиатами отличается от того, что можно было видеть у этого же больного, когда он злоупотреблял только снотворными или транквилизаторами. Как всегда при интоксикации опиатами, даже если речь идет о терапевтической дозе, обращает на себя внимание миоз. Лицо бледное с сальным оттенком, язык обложен, непостоянный гипергидроз. Умеренный мелкий тремор, тонус мышц и сухожильные рефлексы снижены, координация нарушена, походка часто пропульсивная, движения неловкие. Если больной хочет повернуться, что-либо взять, достать, то в движениях участвует все тело, они не ограничены необходимой группой мышц. Динамика аффекта на протяжении интоксикации подобна той, что мы наблюдали в интоксикации опийного полинаркомана, где снотворные или транквилизаторы присоединились после: от легкой опийной эйфории к гневливо-раздражительному или тупо-благодушному (в зависимости от дозы) эмоциональному фону, характерному для снотворных и успокаивающих.
Внешний вид больного, характерный для хронической интоксикации снотворными и транквилизаторами, не помогает дифференциальному диагнозу, поскольку подобная внешность приобретается бывшим опиоманом достаточно быстро в процессе полинаркомании.
Оценку, была ли интоксикация опиатами первичной или вторичной, разумнее основывать на расстройствах психических процессов (застойность) и нервно-мышечной сферы в состоянии опьянения. Если при полинаркотическом опьянении у изначального опиомана мы видели быстроту и оживление движений и хороший мышечный тонус (хотя неточность координации и неуверенность походки отмечались), то в рассматриваемом случае моторная сфера отражает нарушения, связанные с предварительной массивной иной хронической интоксикацией: снижение тонуса мышц и сухожильных рефлексов, генерализация двигательного импульса (точнее, отсутствие дифференциации движений).
Окончательная оценка возможна после наблюдения абстинентного синдрома. Течение и симптоматика абстиненции сходны вне зависимости от того, какой наркотик был первичным. Однако симптомы лишения опиатов выражены незначительно. Зачастую о предварительной опиизации можно судить лишь по болям в жевательных мышцах и межчелюстных суставах, умеренным (так как не на них ставится акцент в жалобах больных) мышечным болям и единичному чиханью. Напряженность, злобность, беспокойство, боли в суставах и желудке, рвота, бессонница свидетельствуют о глубокой зависимости от снотворных.
Сомнения снимает оценка интеллектуальной и эмоциональной сфер больного, вышедшего из абстинентного синдрома, нарушения которых говорят о психоорганическом дефекте. Разумеется, при большой длительности опийной полинаркомании с присоединением снотворных и транквилизаторов дефект также ярок, и изначальный наркотизм можно определить только анамнестически.
Полинаркомания снотворными, транквилизаторами и гашишем в наших наблюдениях не встречалась. Хотя многие наркоманы с зависимостью от снотворных или успокаивающих веществ пробуют курить гашиш, эти пробы не переходят в регулярное потребление. Сочетанная интоксикация, по словам больных, не добавляет субъективно значимых ощущений. Напротив, «тяжелеет голова», «оглушает». То, что гашиш усугубляет помрачение сознания, подтверждается обширными амнезиями по вытрезвлении, часто и антероградными. Невозможность для наркоманов, злоупотребляющих снотворными и транквилизаторами, почувствовать эйфорическое действие гашиша представляет интерес для патогенетического анализа. Даже при нехватке привычного наркотика эти больные предпочитают пополнять недостачу спиртными напитками, объясняя это меньшей дороговизной алкоголя. Хотя, когда речь идет о получении эйфории, мотив стоимости в расчет наркоманами не принимается. Вместе с тем в отсутствие снотворных и транквилизаторов для снятия абстинентного синдрома используются и алкоголь, и гашиш. При такой викарной наркотизации гашиш, не вызывая эйфории, оказывает достаточно ясный эффект седации. Наблюдаются не только успокоение, но при использовании хорошего сорта гашиша дремота, снижение нервно-мышечной возбудимости (вздрагивание при внешних раздражителях, тремор, судорожные подергивания и пр.). Влечение к привычному наркотику теряет остроту, но полностью не купируется. При этом обнаруживается высокая толерантность к гашишу: больные, вынужденные курить каждые 2—3 ч, не замечают каких-либо токсических симптомов. У наших пациентов обычно не хватало возможностей наркотизироваться гашишем более 3—5 дней. Этого было недостаточно для купирования абстинентного синдрома, и больные или переходили на алкоголизацию и/или поступали на стационарное лечение.
Часто в северных регионах, где поступление гашиша ограничено, гашишисты начинают злоупотреблять другим наркотиком. Происходит или смена формы наркотизма, или развивается полинаркомания. При этом оказывается, что гашишизм не более, чем некоторые другие формы зависимости, предрасполагает к злоупотреблению иными наркотиками, в том числе к полинаркотизации.
10.4. Исходная форма — гашишизм
В регионах умеренного и холодного климата, где используется привозной гашиш, гашишисты, как и опиоманы, начинают испытывать затруднения с наркотиком в начале зимы. Поскольку опиоманы, как правило, располагают большими материальными возможностями, затруднения особо велики для га-шишистов, и они раньше и чаще, чем опиоманы, прибегают к совмещенной или викарной наркотизации. При этом обнаруживается, что в I стадии гашишизма действие других наркотиков не изменено, но сочетанный прием уменьшает эйфориче-ский эффект гашиша. Во II стадии гашишизма сочетанный прием с малыми дозами алкоголя, снотворных и транквилизаторов удлиняет 2-ю фазу гашишной эйфории, и по завершении ее больные легко засыпают. Увеличение дозы этих наркотиков оглушает и подавляет гашишную эйфорию. Во II стадии гашишизма на фоне гашишного опьянения действие опиатов субъективно незначительно. Если удается достать опиаты, они вводятся всегда первыми — здесь их эйфорический эффект интенсивен. По завершении действия опийного наркотика больной курит гашиш. При этом вновь возвращаются ощущения второй фазы действия опиатов, усиленные гашишной эйфорией. Такое опьянение, как правило, переходит в сон, хотя во II стадии гашишизма прием гашиша сном уже не заканчивается. При пробуждении пациент испытывает сильную слабость. В III стадии гашишизма совмещение курения с приемом спиртных напитков, снотворных или транквилизаторов становится обычным — эти вещества усиливают действие основного наркотика, хотя способность ощущать опийную эйфорию утрачивается. Даже в длительной ремиссии гашишист в III стадии зависимости, попробовав ввести какой-либо опийный препарат, испытывает только общеседативный эффект без эйфорических ощущений. Психосоциальная деградация в III стадии гашишизма уже столь глубока, что опийные наркотики больной может достать лишь в исключительных случаях.
Гашишно-алкогольная полинаркомания. Малые дозы спиртного для усиления действия привычного наркотика гашишисты начинают принимать во II стадии зависимости. Предпочтение отдается слабым винам. Постепенно количество потребного вина возрастает до 0,3—0,5 л за вечер. Спустя несколько месяцев возможен переход на крепкие напитки. Количество принимаемого спиртного увеличивается в такой степени, что гашиш со временем вытесняется, происходит смена формы наркотизма, гашишист становится алкоголиком. Однако в течение некоторого срока состояние злоупотребляющего спиртными напитками гашишиста следует оценивать как полинаркоманию.
Первым признаком развития зависимости к новому наркотику не следует считать толерантность — как бы ни был нагляден этот признак. Не только потому, что подъем переносимости не всегда четок в рассказе гашишиста, но и потому, что увеличение количества дополнительного наркотика часто бывает вынужденным из-за нехватки предпочитаемого. Надежным первым симптомом в рассматриваемом случае оказывается влечение к спиртному. Во II стадии гашишизма интеллектуальное снижение достигает того уровня, на котором сокрытие становится затруднительным, и стремление больного к алкоголизации уже наглядно. Прием только гашиша не дает удовлетворения, и в опьянении мы видим не благодушие, успокоение, а вспыльчивость и злобную раздражительность.
Изменение основного заболевания происходит достаточно быстро, в течение 3—6 мес регулярной алкоголизации. Меняется внешний облик больных. Бледность кожи лица сменяется красноватым оттенком, появляются телеангиэктазии, пастозность лица. Увеличивается насыщенность эмоциональных проявлений, повышается уровень двигательной активности, поэтому пациент производит более тяжелое впечатление, чем до начала пьянства. Его опустошенность, интеллектуальное снижение раскрываются полнее. Злоупотребление остается, как и раньше, систематическим, но из-за того, что теперь спиртные напитки употребляются и викарно в увеличенной дозе, у близких может сложиться ошибочное впечатление, что больной бросил злоупотреблять гашишем и стал «запойным пьяницей».
К этому времени психоделическое действие гашиша обеднено, спиртное его не подавляет, но вызывает седативное действие. Смешанное гашишно-алкогольное опьянение сходно не с гашишным, а с чисто алкогольным: гиперемия, пастозность, дискоординация, соответствующий запах, исходящий от опьяневшего. Некоторые симптомы, такие как нистагм, общий вид санитарной запущенности, исхудание — общие для опьянения гашишем и алкоголем, для гашишистов и больных алкоголизмом. Заподозрить дополнительную к алкогольной интоксикацию можно на основании значительного интеллектуального дефекта: неосмысление ситуации, бедность, а иногда нелепость речевой продукции, благодушный устойчивый эмоциональный фон. Мы не наблюдали эретическую (псевдопаралитическую) форму деменции, свойственную хронической алкогольной интоксикации. Дефект соответствовал тому, что бывает при чистом гашишизме. По вытрезвлении амнезия опьянения оказывается продолженной и глубокой. Достоверное суждение о виде опьянения, однако, возможно при лабораторном исследовании или стационарном наблюдении.