ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4145
Скачиваний: 55
Таким образом, изначальные, первичные полинаркомании ведут к весомому увеличению алкоголизма в обществе.
Характерно для первичных полинаркоманий употребление небольших доз в сравнении с теми, что отмечаются в развитии полинаркоманий вторичных. Более того, эти меньшие дозы и в процессе злоупотребления не повышаются значительно. Интенсивного роста толерантности не происходит даже при употреблении таких наркотиков, как опиаты, способность которых развивать максимальную толерантность исключительно высока. Первичный полинаркоман, называя максимальное суточное количество каждого из наркотиков, которые он принимал, никогда не назовет дозы, которые есть в анамнезе любого вторичного полинаркомана.
Несмотря на меньшую, казалось бы, интоксикацию при первичных полинаркоманиях, дефект и в психической, и в со-матоневрологической сферах развивается быстрее, чем при вторичных. Общая длительность болезни укорочена до 3— 5 лет, и первичная полинаркомания завершается смертью (от передозировки, соматической декомпенсации, от суицида, несчастного случая) или тяжелым пьянством, столь же недлительным. В последнем случае полинаркоман умирает (на взгляд окружающих) как алкоголик. При быстром наступлении психического дефекта при первичных наркоманиях учащения психотических состояний у таких больных нами не отмечено. Но, вероятно, точнее было бы делать выводы на основе большего статистического материала (при условии правильной диагностики полинаркоманий).
Глава 11
Тайная наркотическая зависимость. Ятрогенные наркомании
Тайные формы зависимости существуют. Врачи о них узнают случайно. Те немногочисленные случаи, которые мы видели лично у таких наркоманов, всегда были связаны с соматической декомпенсацией и их госпитализацией в терапевтические или хирургические стационары. Еще более редкими были случаи наблюдений в повседневной среде — знакомых, чьих-то знакомых, разговоры о которых ходили на уровне сплетен и которые проявляли себя заинтересованностью в рецептах и некоторыми внешними, неяркими и непостоянными симптомами.
Реже эти тайные наркоманы были зависимы от опиатов, чаще — от транквилизаторов и снотворных; злоупотребляющих стимуляторами и фантастиками мы не встречали.
Общими были вынужденный мотив обращения к наркотикам — психически сложная, конфликтная ситуация, реактивное состояние, соматические, психические расстройства и (что важно) использование наркотиков для самолечения. Последнее отличает таких больных от ятрогенных наркоманов. Ятрогенные наркоманы, начавшие принимать препарат легально, сохраняют активную связь с врачами, продолжая от них получать наркотик и настаивая на этих назначениях. Тайные наркоманы, начавшие лечение по собственному разумению, скрывают свою потребность, используя обходные пути получения препаратов.
Опиоманы при этом, как правило, люди, имеющие доступ к наркотику по работе, они применяют ампулированные препараты, обычно морфий, промедол и т. п. Злоупотребляющие снотворными и транквилизаторами знакомятся с работниками аптек, если сами не являются ими, обращаются одновременно к нескольким врачам, в том числе к врачам знакомым, знакомым знакомых и пр., за рецептами.
Ни в одном из известных нам случаев тайные наркоманы не выходили на черный рынок и не общались с другими наркоманами, оставаясь в одиночестве. Более того, как правило, злоупотребление они скрывали даже от близких, а если близкие проявляли интерес, ссылались на свое болезненное состояние, симулировали соматическое расстройство, что свидетельствует о сохранности критики, понимании того, что поведение противоречит морали.
Общим явлением и для злоупотребляющих опиатами, и для злоупотребляющих снотворными и транквилизаторами было употребление малых доз, в 2—3 раза, не более, превышающих терапевтические, так как стремление к эйфории у них не было выраженным. Известный наш физиолог более 20 лет употреблял по 2 мл морфина в день, сохраняя высокую работоспособность. В наших наблюдениях самым длительным сроком болезни с неизменной малой дозой опиатов было 5 лет. Но известно, что один из последних премьер-министров царского правительства ежедневно принимал 5 мл 1 % морфина более 10 лет.
Во всех случаях можно с уверенностью установить мотив злоупотребления — желание восстановить психический и физический комфорт, хорошее самочувствие и работоспособность, невозможные без этих малых количеств наркотика.
Именно потребность в психическом и физическом комфорте и возможность этого комфорта в интоксикации показывает на полное формирование наркоманической зависимости, хотя уровень интоксикации, дозы годами оставались невысокими в сравнении с теми, которые мы обычно видим при наркоманиях. При этом больные не знали абстинентного синдрома, поскольку прием наркотика оставался постоянным. Абстинентный синдром обнаруживался при неожиданной срочной госпитализации в какой-либо стационар, не всегда и не сразу обращая на себя внимание лечащих врачей. Хотя абстинентный синдром был выражен полностью (включая диарею у опиоманов), но при этом оказывался неинтенсивным. Обычно симптомы абстиненции принимались за усложненную картину того заболевания, которое послужило причиной госпитализации (психическое и двигательное беспокойство, раздражительность, подавленность или тревога, жалобы на то, что «все болит», просьбы об успокоительных, снотворных и пр.). Вегетативная симптоматика не привлекала к себе внимания. Здесь нужно отметить, что даже двукратные терапевтические дозы транквилизаторов практически снимали абстинентный синдром даже у злоупотребляющих опиатами.
Такие больные показывают хорошие результаты при наркологическом лечении; при этом достаточно использовать невысокие дозы обычно применяемых медикаментов. Ремиссии у них устойчивы и длительны.
Особой помощи требуют последствия хронической интоксикации. При злоупотреблении опиатами последствия незначительны. Это астенизация, похудание, трофические расстройства. Больные очень быстро, в течение 3—4 нед, восстанавливают психическое благополучие и здоровый, помолодевший внешний вид. Сложнее проходит восстановление после прекращения злоупотребления снотворными и транквилизаторами. Последствиями злоупотребления здесь оказываются сниженная психическая работоспособность (снижение памяти, затруднение концентрации внимания, отвлекаемость, истощаемость), эмоциональные расстройства (колебания настроения, подавленность, плаксивость и другие переживания и мысли депрессивного содержания), расстройства сна. Картина утяжеляется тем, что злоупотреблявшие этой группой медикаментов, как правило, лица старше 40 лет, обычно же — в возрасте инволюции.
Лечение этих больных длительное, не менее 2—3 мес, с последующими катамнестическим контролем и помощью. Мужчины из этой группы склонны к переходу на употребление слабых спиртных напитков.
Насколько распространено тайное злоупотребление наркотическими средствами — неизвестно. И, следовательно, неизвестно, в какой мере это снижает уровень здоровья населения.
Ятрогенные наркомании — привыкание пациента-ненаркомана к наркогенному препарату, назначенному врачом. Это понятие как-то отошло на второй план, скрывшись за списком медикаментов, которые представляют соответствующую опасность. Но сам по себе этот список, постоянно удлиняющийся, говорит о серьезности проблемы. Ведь новый медикамент, если способен вызвать привыкание, не допускается в практику еще на предварительном контроле, и удлинение списка подтверждает, что фармакологический контроль несовершенен. Наркологи-практики нередко не из аннотаций, а из рассказов наркоманов узнают, что некий новый препарат используется больными для опьянения. Так, с опозданием были включены в список препаратов ноксирон, калипсол и др.
Существование ятрогенных наркоманий и токсикомании — не основание к изъятию из лечебной практики соответствующих препаратов, а основание для разумного, осмотрительного их применения. Стремление избавить больного от страданий, милосердие должны сочетаться с осторожностью, опасением навредить больному в будущем.
Постановка проблемы ятрогенных наркомании и токсикомании связана не только с их малой курабельностью. Особенности их клинической картины, течения, условия формирования и принципы лечения известны недостаточно широкому кругу врачей.
Ятрогенные наркомании обладают целым рядом существенных отличий от типичной наркоманической зависимости и ни в коей мере не могут быть сведены к простому сочетанию наркомании и соматического заболевания.
Прогресс различных областей медицины, с одной стороны, способствует достижению ремиссии при многих болезнях, считавшихся ранее неизлечимыми, а с другой — приводит к увеличению числа пациентов с хроническими заболеваниями, требующими назначения наркотически действующих средств по клиническим показаниям. А это в свою очередь повышает риск возникновения ятрогенных наркоманий и токсикомании.
По отечественным данным, от 3 до 5 % из числа впервые выявленных больных наркоманиями начали употребление наркотиков по назначению врача. Но эти цифры не отражают истинного положения дел, так как, во-первых, касаются лишь наркоманий, а не токсикомании (последних же значительно больше), а во-вторых, учитывают только случаи, взятые на наркологический учет. Больные же ятрогенными наркоманиями и токсикоманиями редко попадают в поле зрения нарколога, большинство из них не имеют диагноза «наркомания» или «токсикомания», а получают лечебную помощь у врачей-интернистов в связи с основным заболеванием. Социальная значимость ятрогенных наркоманий определяется не столько числом таких пациентов, сколько самим фактом развития наркомании вследствие неправильной врачебной тактики.
При развившейся наркоманической зависимости происходит дальнейшее нарастание доз наркотических средств и соответствующих требований больного и его родственников («Вы, врачи, вылечить не можете!»). Не всегда это заставляет направлять такого пациента к наркологу, так как во многих случаях для проведения наркологической диагностики в условиях психиатрического стационара соматическое состояние больного слишком серьезно. Лечение зачастую представляет большие трудности для интернистов и тем более для наркологов. Клинические проявления основного заболевания — показания к назначению наркотически действующих средств, и отмена этих препаратов чревата резким ухудшением состояния больного. Действительно, иногда наркологам не удается даже снизить разовые и суточные дозировки наркотических средств, так как это приводит к обострению основного заболевания. Такие пациенты, как правило, малокурабельны и прогноз их болезни неблагоприятен.
В связи с этим особого внимания требует профилактика ятрогенных наркоманий. Для предупреждения случаев ятрогенных наркоманий и токсикомании и скорейшего выявления таких пациентов в общемедицинской практике необходимо знать, во-первых, у каких категорий больных легко возникает наркоманическое привыкание и, во-вторых, каковы особенности клинических, особенно начальных, проявлений ятрогенной наркомании.
Лица, у которых вероятно развитие ятрогенной наркомании, — это страдающие зависимостью от каких-либо психотропных веществ или имеющие в прошлом опыт злоупотребления ими, будь то успокаивающие, снотворные препараты или алкоголь. Естественно, наиболее часто в практике встречаются пациенты, злоупотребляющие или злоупотреблявшие до настоящего заболевания алкоголем. К сожалению, врачи-интернисты не обращают должного внимания на это обстоятельство, хотя оно имеет значение не только для профилактики ятрогенной наркомании, но и является фактором, искажающим течение любого заболевания.
Склонны к употреблению наркотических средств также лица, страдающие психопатией (особенно из круга аффективно неустойчивых, истерических), и больные неврозом. У этих пациентов наркотические вещества вне связи с заболеванием, послужившим причиной их назначения, улучшают психическое состояние, субъективно часто неприятное. Ощущение успокоения, благодушия, симпатии к окружающим создают второй сильный мотив использования наркотически действующих средств.
Угрожаемыми в отношении возможности развития привыкания являются некоторые черты в целом гармоничной личности: ипохондричность, тревожность, неуверенность в своих силах, невыносливость к жизненным психическим и физическим перегрузкам, нетерпеливость и ряд других. Эти особенности личности, в повседневности неярко выраженные, не нарушающие адаптацию, не достигающие интенсивности, при которой возможен психиатрический диагноз, в условиях любого заболевания становятся отягчающим течение болезни фактором.
Страдания, особенно затяжные или связанные с оперативным вмешательством, являются мощной психотравмой, обостряющей негативные особенности личности.
Характерным для ятрогенных наркоманий является стертость синдромов измененной реактивности и психической зависимости, а также атипичность синдрома физической зависимости. Используются фармакологические препараты предписанным способом введения; внутривенно наркотики не вводятся. С самого начала потребление наркотика систематическое, рост толерантности замедлен и не достигает высокого уровня. Защитные реакции не возникают, так как передозировок не наблюдается. Изменение формы опьянения отставлено. Колебаниям состояния «интоксикация— вытрезвление» соответствуют колебания тех расстройств, которые послужили основанием к назначению наркотика. Особенно это наглядно в случаях компульсивного влечения и абстинентного синдрома, которые клинически проявляются обострением основного заболевания.
Случаи ятрогенной наркомании препаратами группы опия и его синтетических заменителей (морфин, кодеин, трамал) имеют место в хирургической, травматологической, гинекологической, терапевтической, фтизиатрической, но чаще всего — в онкологической практике. Опийные ятрогенные наркомании развиваются у пациентов, длительно страдающих болевым синдромом, с неблагоприятным исходом после оперативных вмешательств, фантомными болями, с хроническими ко-стно-суставными болезнями, при легочных заболеваниях с постоянным тяжелым кашлем, когда наркотики назначаются в качестве анальгетического, противокашлевого средства в течение длительного времени.