ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4149
Скачиваний: 55
Диспепсические расстройства: многократный понос, частые тенезмы, боли в кишечнике и желудке, рвота, иногда желчью. Попытка опорожнить кишечник сопровождается усилением тенезмов и болей, в то время как рвота облегчает не только местные желудочные ощущения, но и благотворно действует на общее состояние. После рвоты больные кажутся хотя и ослабленными, но успокоенными и иногда даже пытаются есть, однако еда вызывает новый приступ рвоты. Больные бледны, зрачки резко расширены, тело покрыто липким холодным потом, приступами чередуются озноб, жар, приливы пота. Выражены легкие симптомы опийной абстиненции — зевота, чиханье, сведение и боли жевательных мышц. Аффект напряженный, злобный, больные могут быть опасными, постоянно капризны, недовольны, требовательны. Если в течении опийной абстиненции агрипния облегчается временной дремотой, то в рассматриваемых случаях агрипния может быть абсолютной в течение нескольких суток, несмотря на медикаментозную помощь. Впоследствии первые засыпания у больных не оставляют чувства, что сон был. После 2—3-часового глубокого сна им кажется, что они лишь на несколько минут впали в забытье. Возможен острый психоз (делириозный, параноидный синдром).
Абстиненции свойственна, как и при прочих формах наркотизма, анорексия; появление неустойчивого аппетита, переходящего в булимию, свидетельствует о кризисе. Течение абстинентного синдрома до 1,5 мес.
Опийно-гашишная наркомания. Эта форма полинаркоманий чаще встречается в южных и дальневосточных регионах страны, где и тот, и другой наркотик доступны иногда больше, чем снотворные и седативные препараты. В начале опиизации совмещение излишне — субъективный эффект опиатов полностью удовлетворяет, ценен, и менять его каким-либо способом наркоман не хочет. Чередование приемов опиатов и гашиша показывает сохранность действия этих веществ, но опиаты остаются предпочитаемыми из-за более интенсивной эйфории. Кроме того, опиоману действие гашиша кажется более «тяжелым», чем человеку, не знакомому с действием опиатов. В дальнейшем возможно викарное употребление гашиша в отсутствие опиатов.
На фоне опийного абстинентного синдрома психотропное действие гашиша проявляется не полностью — опиоман испытывает лишь некоторое успокоение. Мышечные боли теряют свою остроту, диспепсические симптомы могут не проявляться. Компульсивность влечения гаснет, однако обсессивное влечение к опиатам, несмотря на гашишную интоксикацию, остается, исчезая лишь на высоте гашишного опьянения. Полинаркомания начинает формироваться с угасанием эйфорического действия опиатов. Однако возможно становление зависимости и ранее, в начале II стадии опиомании, когда при нехватке опиатов их действие дополняется курением гашиша. Первым во всех случаях принимается опиат. Гашиш углубляет и удлиняет действие 2-й фазы опиатов. При этом токсических явлений ни в опьянении, ни по вытрезвлении не возникает. Однако важен подбор дозы. Малое количество гашиша нельзя увеличивать в сочетанном опьянении во II стадии опиизма — здесь исчезает опийная симптоматика и вытрезвление тяжелое. При викарном приеме требуется гашиш в увеличенных объеме и частоте курения.
С началом полинаркотизации в III стадии количество гашиша быстро растет. Во многих случаях новый наркотик вытесняет прежний и происходит смена формы наркотизма. Зависимость к гашишу образуется в течение первых 4—6 мес регулярного совмещения. Через 1 — 1,5 года наглядно выступает дефект, свойственный хронической интоксикации гашишем. Анергия, апатия, характерные и для опиизма, утяжеляются симптоматикой деменции — расстройствами внимания, памяти, осмысления. Психоорганический синдром неотличим от развивающегося при чистом гашишизме. В облике пациентов наблюдается и соматическое неблагополучие — множественные признаки дистрофии, что усугубляется санитарной запущенностью. Соматические расстройства теперь представлены локальной патологией органического характера, а не картиной общей функциональной недостаточности, свойственной чистому опиизму. Если психопатология опийной полинаркомании с употреблением снотворных и транквилизаторов делает необходимыми частые госпитализации, то в рассматриваемом случае это редкость. Больные утрачивают какие-либо социальные связи, бродяжничают, перемещаясь к югу, задерживаются милицией и чаще оказываются в заключении, нежели в медицинском учреждении.
Опьянение приобретает черты гашишного в большей мере, чем опийного. Обычными оказываются несвойственная опио-манам оглушенность и двигательная заторможенность. Последняя, как мы знаем, исчезает при чистой опиомании уже во II стадии. У опьяневшего наблюдаются нистагм, гиперемия и другие вегетоневрологические знаки гашишной интоксикации. Однако миоз, как при опийной интоксикации в любом сочетании (с алкоголем, снотворными, транквилизаторами), остается постоянным. При чистом гашишном опьянении величина зрачка меняется в зависимости от степени интоксикации и фазы опьянения. Здесь мы не видим, как в случаях добавления к опиатам снотворных или транквилизаторов, оживления опийной симптоматики ни в опьянении, ни на выходе из него, не видим подъема активности. Напротив, энергетическое снижение усугубляется. Следовательно, гашиш не использует те резервы, которые вовлекались дополнительной наркотизацией снотворными и транквилизаторами, а действует на те же функциональные системы, что и опиаты. Этим, вероятно, объясняются и ускоренная прогредиентность опийно-гашишной наркомании в психической сфере, быстрое формирование психоорганического синдрома и органной соматической патологии.
Симптоматика опийно-гашишного абстинентного синдрома менее острая, чем опийно-алкогольного, и объективно менее тяжелая, чем симптоматика абстинентного синдрома при опийной полинаркомании со снотворными и транквилизаторами. Опийно-гашишный абстинентный синдром и не возникает так быстро по вытрезвлении — иногда на 2-е сутки после последней интоксикации. Однако субъективно состояние лишения очень тягостно, поскольку для него характерны фон тоскливой депрессии и массивная соматическая симптоматика — боли в различных частях тела неопределенного, меняющегося характера, особенно в голове, груди, правом подреберье, эпигастральной области, ощущения сдавливания, стягивания, увеличения, отяжеления и пр., парестетического свойства. Возобновляются вполне определенные мышечные боли опийного характера, но не постоянные, а приступами. Этим приступам соответствует появление тревоги, страха смерти, уверенности, что смерть наступит сейчас, или же тревога сопровождается суицидальными мыслями. Соматоневрологическая симптоматика та же, что и в гашишной абстиненции. В редких случаях отмечаются знаки «омоложенной» опийной абстиненции: чиханье, зевота, боли в жевательных мышцах и межчелюстных суставах.
Выход из абстиненции затяжной; удовлетворительное самочувствие появляется к исходу 4—5-й недели. Пациенты начинают есть с избыточным аппетитом, неразборчиво, хотя переедание вызывает ухудшение состояния на 2—3 ч; увеличивается масса тела. Спят не только в ночное время, но и днем. Вместе с тем и в последующем они остаются вялыми, не интересуются окружающим. Озабочены состоянием своего здоровья, прислушиваются к телесным ощущениям, навязчивы с жалобами, ждут терапевтического лечения. Не имеют планов на будущее, согласны на перевод в больницы общего профиля. Возобновления компульсивного влечения проследить за 2—3 мес наблюдения не удается. Однако потребность в интоксикации сохраняется неопределенно долго: они выпрашивают и собирают «какие-нибудь» таблетки, настаивают, вопреки очевидности, что сон остается плохим, стремятся пить крепкий чай (чифир) и т. п.
10.3. Исходная форма—наркомания снотворными средствами и транквилизаторами
В наших наблюдениях полинаркомания развивалась на 3— 4-й год длительности злоупотребления снотворными и транквилизаторами. В этих случаях дополнительная наркотизация алкоголем встречается чаще, чем опиатами, хотя искомый эффект опиаты дают более полно. Большая частота совмещения с алкоголем объяснялась не только легкой доступностью спиртного и большим синергизмом последнего в отношении снотворных и транквилизаторов. Злоупотребляющие снотворными в иерархии наркоманов занимают низшие ступени наряду с новичками, завербованными как источник материальных средств. Объясняется «неуважение» их наглядной даже среди наркоманов малой нравственной сохранностью, аффективной неустойчивостью, агрессивностью, а также интеллектуальной сниженностью, дающей повод насмешкам и развлечениям. Это наблюдается при взаимном общении наркоманов в больничном отделении.
Будучи объединенными против персонала, противопоставляя, хотя и без враждебности, себя прочим (если отделение психиатрическое) больным, наркоманы расслаиваются внутри своего круга. При этом на злоупотребляющих снотворными перекладываются обслуживание других наркоманов, ряд малоприятных поручений и т. п. Например, их провоцируют на конфликт с неполюбившейся медсестрой. Их первыми выделяют и посылают к врачу с просьбами или требованиями, обреченными на отказ, в то время как улаживание конфликта между наркоманами и врачом берет на себя опиоман. Они играют роль шутов в кругу наркоманов, над ними потешаются, испытывая меру их глупости, и т. д. Без необходимости общения с ними избегают. Эти обстоятельства объясняют ничтожные возможности злоупотребляющих гипнотиками и транквилизаторами к доставанию такого ценного наркотика, как опиаты. Кроме того, быстрая социальная деградация лишает их средств, необходимых для покупки опиатов на черном рынке. Обычно эти больные были медработниками (или исполняли подсобные работы в медицинских учреждениях) или имели связи с медработниками и сотрудниками аптек.
Полинаркомания седативными, транквилизаторами и алкоголем. Все эти больные изначально имели опыт употребления спиртного. Ни один из них не был больным алкоголизмом, но толерантность к спиртному была на высоком уровне. Это обстоятельство затрудняет оценку динамики толерантности к алкоголю в процессе мононаркотизма. На примере опиомании мы видели, что даже преморбидно высокая переносимость спиртного в процессе опиизации резко падает с тем, чтобы в последней стадии опиизма обнаружилась готовность к быстрому и высокому подъему алкогольной толерантности. Вопрос осложняется тем, что как в процессе алкоголизации возрастает перекрестная толерантность к снотворным и транквилизаторам, так и в процессе злоупотребления последними возрастает толерантность к спиртному. Следовательно, алкоголь не может использоваться как модель изучения патогенеза привыкания к снотворным, поэтому описание полинаркомании снотворными, транквилизаторами и алкоголем может служить в основном лишь практическим целям.
Опыт периодической алкоголизации есть в анамнезе каждого злоупотребляющего снотворным. Приобретение этого опыта почти всегда сопровождается случаями тяжелого отравления, симптоматика которого хорошо известна врачам «скорой помощи». Если же спиртное принимается на фоне снотворных, то возможен и смертельный исход. Даже несколько отравлений в прошлом не гарантируют от повторения их в дальнейшем. Мы уже писали в разделе, посвященном привыканию к снотворным, что для этого заболевания характерна быстрая утрата количественного контроля.
В опьянении, сопровождающемся нарушенным сознанием, больной быстро утрачивает возможность оценивать свое состояние и свои поступки. Сохраняющееся стремление вновь ощутить волну первого действия толкает больного к приему еще какого-то количества снотворного, хотя он находится уже «на пределе». Даже те больные, которые знают, что после некоторой, индивидуальной для каждого дозы они теряют контроль, очень часто переходят эту границу. Частота отравлений возрастает и потому, что обычно пациенты вычисляют свою дозу в таблетках, не учитывая различное весовое количество в них активного вещества. Присоединение алкоголизации, при которой трудно предугадать степень синергизма, создает тем большую опасность. Отравления чаще случаются при одномоментном приеме алкоголя, снотворных и транквилизаторов, реже — при последовательном. Это можно понять: признаки интоксикации бывают выражены на падении алкогольной кривой крови меньше, чем при той же концентрации алкоголя на подъеме кривой — феномен Мелланби. Это же, учитывая сходные механизмы тканевой толерантности, можно допустить и в отношении снотворных и транквилизаторов. Поскольку пик концентрации в крови как алкоголя, так и быстродействующих (а их предпочитают наркоманы) снотворных достигается и кривая начинает снижаться в пределах первого часа, временной разрыв в приеме в 20—30 мин практически гарантирует от совпадения кривых подъема концентрации. Разумеется, это может быть только в средних пределах высоты концентрации. Следует также учесть, что процесс метаболизма одного наркотика замедляет ввиду «занятости» акцепторов или ферментов метаболизирования усвоение другого наркотика со сходными фармакодинамическими свойствами.
Все наши больные практическим путем пришли к этому способу комбинированной наркотизации. Вначале принимается снотворное или транквилизатор, через небольшое время — спиртное. Возможна и другая последовательность. В рассматриваемом случае последовательность приема наркотика не отражается на общем эффекте подобно тому, как мы видели это при опийно-алкогольной и опийной полинаркомании с употреблением снотворных. В последних двух случаях первым всегда принимается опиат, поскольку эффекту 1-й фазы опийной интоксикации, которого ищет наркоман, антагонистичны и алкоголь, и снотворные, и транквилизаторы. Однако все же и при рассматриваемой форме полинаркотизма вначале чаще принимается исходный наркотик.
Обычный разовый прием: снотворное и/или транквилизатор и '/2 стакана водки или 1 стакан вина. По возможности эта процедура повторяется 3—4 раза в сутки (но обязательно на ночь, иначе будет бессонница).
Мотивация — желание усилить эйфоризирующее действие первичного наркотика или восполнить его недостачу — большинством пациентов не скрывается.
Диагностика смешанного опьянения несложна (см. описание в разделе, посвященном алкогольной полинаркомании с употреблением снотворных и транквилизаторов).
Дифференциальный диагноз при наблюдении опьянения основывается на внешнем виде больного, характеризующем начальный наркотизм, и более молодом возрасте в случае изначального мононаркотизма снотворными или транквилизаторами.
В наблюдениях полинаркомании с изначальным злоупотреблением снотворными или транквилизаторами обращало на себя внимание ускорение социальной деградации с началом злоупотребления спиртным. Объяснялось это не столько утяжелением объективного состояния больного, сколько чисто социальными моментами. Администрация чаще высказывает претензии из-за запаха спиртного; алкогольное опьянение служит основанием для задержания, штрафа, отправки в вытрезвитель и пр., тогда как лица в опьянении снотворными или не задерживаются, или, если опьянение выражено, направляются, в зависимости от тяжести состояния, в больницы или в специальные камеры задержания при отделениях милиции. В обоих случаях не проводится надлежащей регистрации, и соответствующие меры не принимаются. Таким образом, наркоман имеет некоторые возможности избежать административного воздействия и наказания обществом до тех пор, пока он не начнет принимать алкоголь. Начало алкогольной полинаркомании, следовательно, и косвенно ускоряет социальную деградацию.
Клинические симптомы наркомании снотворными и транквилизаторами с началом алкоголизации меняются мало. Можно отметить лишь некоторое искажение абстинентного синдрома спустя 2—3 мес постоянной алкоголизации. В похмелье появляются сильный гипергидроз, крупный тремор и заметная тревожность. Длительность абстиненции не меняется в сравнении с чистым изначальным мононаркотизмом.