ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4118
Скачиваний: 55
Клиническая роль адренергии в поддержании, казалось бы, ясного холинергического симптома — мускульной гипертен-зии и возбудимости — доказывается исчезновением этого симптома при применении адренолитиков (эрготоксины и пр.) и исчезновением этого симптома в течение болезни не тогда, когда в абстиненции ослабляются знаки парасимпатического возбуждения, а тогда, когда и симпатическое возбуждение в абстиненции теряет свою напряженность.
В абстиненции опиомании III стадии мы уже видим сниженный мышечный тонус, мышечную слабость, отсутствие мышечных болей.
Участие парасимпатического возбуждения в абстиненции определяется, вероятно, не только той мерой, в какой трофотропная система затрагивается наркотиком, но и мерой сохранности трофотропной системы в процессе наркотизма к моменту наблюдения данного абстинентного синдрома. То же относится и к симпатическому возбуждению, к эрготропной системе.
Клинически мы наблюдали, что в абстинентном опийном синдроме с течением болезни знаки парасимпатического перевозбуждения начинают снижаться (сглаживание таких симптомов, как чиханье, насморк, понос, мускульная гипертензия и боль). Парасимпатическая реактивность снижается, и больные во II стадии пытаются ее искусственно стимулировать. Такие пациенты часто откладывают лечение на лето — в условиях естественной парасимпатической активации абстиненция протекает легче. Чтобы снять чрезмерное адренергическое напряжение, самолечащиеся наркоманы заставляют себя работать физически. В дальнейшем, когда признаки симпатического перевозбуждения теряют свою остроту и выраженность (гипертензивный синдром, психическое беспокойство), с падением активности симпатико-адреналовой системы, больные начинают облегчать абстинентный синдром средствами, стимулирующими ее (внутривенное введение сырой воды, обливание холодной водой, внутримышечное введение растительного масла, рыбьего жира, кровопускание), хотя раньше, когда абстинентный синдром содержал лишь симптомы перевозбуждения симпатико-адреналовой системы, больные избегали подобных мер.
Следовательно, можно полагать, что, находясь в общем русле патологии, абстинентный синдром отражает степень функциональной сохранности той и другой систем. Тем самым косвенно подтверждается, что абстиненция — регуляция гомеостаза, восстановление его собственными возможностями организма соответственно уровню зависимости, создавшейся к настоящему моменту, и в пределах функциональных возможностей каждой системы в настоящий момент.
Выявленные нами закономерности можно считать патогенетическими, хотя, разумеется, ими патогенез наркоманической зависимости ограничивать нельзя. Патогенетическое значение их доказывается постоянством указанной системной ассоциации и постоянством динамики в процессе болезни.
В поисках возражений себе мы нашли два наиболее сильных, поскольку они касаются не частностей, а общих принципов. Первое — нельзя исключить, что и вторичная по отношению к сущности болезни симптоматика должна быть столь же динамична, как и болезнь в целом. Однако вторичная симптоматика непредсказуема во времени, достаточно многообразна, распространяется на различные системы. Это прослеживается в синдроме последствий и осложнений хронической интоксикации, что и послужило для нас основанием вычленения его из собственно наркоманических синдромов. Второе — принцип «древнее более устойчиво» универсален. Следовательно, при любом хроническом заболевании мы должны наблюдать опережающее истощение филогенетически (и онтогенетически) молодой трофотропной системы в сравнении с системой эрготропной. Однако в рассматриваемой нами закономерности в отличие от любых других заболеваний истощению предшествует этап перевозбуждения. Это перевозбуждение, вызываемое наркотиками, превышает возможную в условиях прочих болезней активацию и охватывает не только эрготропную систему (стресс-симптоматика в структуре многих нозологических форм), но и трофотропную (что практически отсутствует при других нозологических формах).
Клинические наблюдения и экспериментальные исследования последних лет не внесли принципиальных коррективов в нашу схему. Новые формы наркомании обнаруживают в начале своего развития перевозбуждение трофотропной и эрготропной систем, появление клинической симптоматики с началом дисбаланса этих систем, опережающее истощение трофотропной системы с последующим — эрготропной. Острые состояния (опьянение, абстинентный синдром и пр.) на каждом этапе отражают меру сохранности каждой. Так, высокий уровень симпатотонии и слабость реакции парасимпатической части вегетативной нервной системы объясняют быстрое появление наркоманической симптоматики при эфедриновой наркомании; высокая прогредиентность процесса, скорое истощение симпатической части вегетативной нервной системы — краткость абстинентного синдрома в этих случаях, поскольку ресурсов на длительное симпатотоническое возбуждение у эфедриноманов не хватает. Таким образом, обоснованное нами положение о нозологическом единстве всех, включая алкоголизм, форм наркомании [Пятницкая И. Н., 1975] находит дальнейшее подтверждение.
Систематика клинических наблюдений с целью облегчения поиска патогенетических закономерностей может быть различной. Н. Н. Пуховский (1982) основанием выбирает синдром измененной реактивности и «сдвиг настройки» психофизиологических соотношений под действием наркотиков (специфический вариант психовегетативного синдрома по Thiele). По его мнению, в развитии наркомании наблюдается следующее:
• вмешательство веществ наркотического действия в процессы саморегуляции физиологических функций ведет к возникновению и развитию устойчивых изменений нейровегетативной (нейрогуморальной) реактивности (измененного функционального состояния) организма и в последующем формированию на их основе клиники наркопатологических явлений;
• наркопатологические явления (в частности, клиническая картина синдромов психической и физической зависимости) могут быть рассмотрены как эпифеномены эмоциональных расстройств, возникающих в связи с качественными изменениями нейровегетативной (нейрогуморальной) реактивности. Не исключено, что эти явления не имеют собственного психопатологического содержания, а лишь отражают действие общих для нормы и патологии механизмов;
• закономерно и поэтапно развивающиеся изменения нейровегетативной (нейрогуморальной) реактивности организма определяют патогенетическую самостоятельность токсикома-нической болезни и основные особенности ее течения при всем многообразии клинических форм. Эти изменения должны выражаться в виде специфических паттернов психовегетативных (психогуморальных) соотношений, выявление которых может служить целям диагностики и прогноза заболевания.
По мнению Е. И. Цимбала (1982), начальный этап процесса зависимости характеризуется патологической реактивностью (проявляющейся при нагрузке), особо яркой в симпатической части вегетативной нервной системы. Направленность реакций парадоксальна, но фон вегетативной настройки остается нормальным, что может объективизировать диагноз. В последующем меняется базовый уровень парасимпатической и симпатической частей. При длительной наркотизации (в III стадии зависимости) характерным свойством истощенной симпатической части вегетативной нервной системы вновь оказывается ее парадоксальная реактивность.
13.5. Экспериментальные данные
Экспериментальные работы последних десятилетий не дают оснований для пересмотра изложенных закономерностей, хотя позволяют наполнить схемы более конкретными знаниями.
При рассмотрении ориентировочной схемы патогенеза на примере опиизма мы чаще ссылались на действия холинэсте-разы, ацетилхолина, как наиболее изученные при опиизме. Этого, конечно, недостаточно, поскольку более универсальные эффекты обнаруживают такие медиаторы, как серотонин, дофамин и некоторые другие. Но ацетилхолин, адреналин, норадреналин не только лучше изучены при морфинизме, но частично, как показывает литература, аналогичные эффекты, пусть разрозненно, описаны при других частных формах.
Расширяется перечень новых медиаторов — их сейчас известно более ста. Впервые в нашей стране начатые Т. М. Воробьевой исследования нейрохимической патологии при алкоголизме и наркоманиях продолжаются при наркоманиях И. П. Анохиной, Е. И. Скугаревской, Н. К. Барковым, Л. Ф. Панченко, А. М. Балашовым и др. Авторами показана высокая концентрация адреналина, норадреналина, дофамина в процессе хронической наркотизации с подъемами в абстинентном синдроме и при остром психозе, постепенное падение адренергической активности с давностью болезни. Исходя из этого, предложен для лечения алкоголизма агонист дофамина — бромокриптин. С 1969 г. мы успешно используем для снятия абстинентного, в частности опийного, синдрома а-блокатор — пирроксан. В исследованиях последних лет подтверждена чрезмерная чувствительность в этих состояниях ос-рецепторов и нормализация этой чувствительности при опьянении.
Оказалось, что сходная картина (выброс, нарушение обратного захвата норадреналина, дофамина) обнаружена при действии алкоголя и опиатов, опиатов и амфетаминов, кокаина. Наркотики-стимуляторы вызывают парасимпатические эффекты [Schwartz A. et al., 1988]. Эффекты каннабиса реализуются через дофаминергические и серотонинергические механизмы, как было показано в нейромедиаторном анализе. Наркотики-стимуляторы блокируют обратный захват норадреналина, реализуют свое действие через серотонин и дофаминергические рецепторы, повышают уровни серотонина, с которым связывают эйфорический эффект, в то время как дофамин ответствен за ряд других эффектов, в том числе толерантность. Эффекты ЛСД опосредуются как дофаминергической, так и серотонинергической системой; в частности, галлюциногенный эффект обеспечивается стимуляцией серотонинер-гических мозговых рецепторов. Производные индола, галлюциногены, уменьшают скорость обмена серотонина, способствуют его накоплению в нейронах (серотонинергические рецепторы второго типа). Теперь не только клиницисты рассматривают процесс в динамике и на смежных уровнях организации (клинико-лабораторные исследования). Активность медиаторов изучается в динамике их метаболизма. Так, исследуется не только количественный уровень дофамина и норад-реналина, но и активность дофамин-р-гидроксилазы.
Пока не подтверждено, что взаимосвязи медиаторов при наркоманиях меняются. Они остаются принципиально сходными с тем, что наблюдается в норме. Так, антагонистичны дофамину пролактин и ГАМК. Пролактин повышается, когда снижается дофаминергическая активность, агонисты ГАМК-ергических рецепторов, ингибиторы ГАМК-трансаминазы, облегчающие ГАМКергическую передачу, повышают концентрацию ГАМК в мозге и одновременно снижают дофаминер-гическую активность. Функциональная взаимосвязь при наркоманиях проявляется, например, в том, что ГАМК-миметики реализуют свое действие через серотонинергические процессы. Но мы должны ожидать, что взаимоотношения медиатор-ных систем в процессе болезни неминуемо искажаются — обнаружение патологических связей приблизит нас к пониманию патогенеза. \
К сожалению, и уже открытые интересные факты должны оцениваться с осторожностью. Так, давно известна катехола-миновая теория депрессий. На фоне повышения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, адренокортикальной активности снижается функция медиаторных и рецепторных звеньев. В многочисленных исследованиях показаны снижение чувствительности адренергических рецепторов, высокая активность МАО, высокая псевдохолинэстераза, падение концентрации р-эндорфинов. Депрессии провоцируются или усиливаются р-блокаторами (пропранололом), антагонистами а-блокаторов, облегчаются улучшением постсинаптической передачи норад-реналина, ингибиторами МАО, холиномиметиками. Катализирующая образование дофамина и норадреналина дофамин-р-гидроксилаза снижена при депрессиях; депрессии облегчаются бромокриптином. При депрессиях снижаются серотонинергические процессы, выделение 5-ОИУК; улучшают состояние препараты, препятствующие обратному захвату серотонина. Пролактин, находящийся в антагонистических отношениях, в частности с дофаминергической системой, повышен при депрессиях, его уровнем объективизируют тяжесть болезни.
Таким образом, нейромедиаторная картина депрессии соответствует давним случаям наркоманической зависимости и тем самым в равной мере может быть использована для объяснения психопатологии наркоманов. Обратим при этом внимание, что в начале наркотизации наркотики способны снимать депрессию.
Достаточно демонстративно нарушение нейромедиатор-ных процессов при эпилепсии; в генезе судорожных припадков, дисфорических состояний (эквивалентов) особая роль отводится ГАМКергической патологии.
Баланс медиаторной системы исследовался и при шизофрении. Согласно «дофаминовой теории шизофрении» Кроу (1980), продуктивная симптоматика при шизофрении определяется высоким уровнем дофамина, негативная — истощением адренергических функций. Дофаминовые агонисты провоцируют шизоформные симптомы; нейролептики, антагонисты дофамина, блокаторы дофаминовых рецепторов их купируют. Как и при депрессиях, при шизофрении отмечается низкая активность серотонинергических процессов. МАО бывает и высокой, и сниженной (предлагался соответствующий диагностический тест), повышена псевдохолинэстераза. Согласно предположению R. Hokfelt и соавт. (1980), патогенез шизофрении определяется сочетанием патологии дофаминового обмена и дисбалансом холецистокинина-8.
Патология дофамина, впервые обнаруженная при паркинсонизме, открывается по существу при всех психических заболеваниях.
Нарушения метаболизма дофамина и норадреналина, низкая активность р-гидроксилазы свойственны детям с расстройствами поведения [Rogness G. et al., ]; при олигофрении отмечены ускоренный распад и синтез дофамина, гипердофаминергия установлена при детском аутизме [Gillberg С. et al., ], падение дофамина и серотонинергических механизмов — при болезни Альцгеймера [Westenberg H. et al., ]. При шизофрении с негативной симптоматикой эффективен агонист дофаминовых рецепторов бромокриптин, а также действующие через норадренергические механизмы клонидин, пропранолол [Hollister L., ]. Механизмом злокачественного нейролептического синдрома считается избыточное дофаминблокирующее действие нейролептиков [Kosten Th. et al., ]; его уподобляют кокаиновому отравлению; хорошие результаты в этих случаях дает лечение бромокриптином [Shalev A. et al., ].