ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4120
Скачиваний: 55
Можно допустить тем самым, что наркотики не только определяют адренергический выброс, но и готовят для него какие-то определенные акцепторы действия, отличаясь тем самым от веществ, не обладающих эйфоризирующим эффектом.
Высказанное предположение о роли адреносимпатической стимуляции в эйфории вызывает еще одно серьезное возражение. Адренергическая напряженность ассоциируется с негативными эмоциями и, казалось, не может иметь отношения к эйфории. Но, по-видимому, негативность адренергических эмоций не абсолютна в той же мере, что и положительность эмоций парасимпатического происхождения. Возбуждение центральных холинергических систем антихолинэстеразными веществами вызывает появление и усиление реакции страха.
Существуют выражения «азарт погони», «радость борьбы», «веселящий гнев», показывающие, что в какой-то степени или в каком-то участке субстрат негативных эмоций может сообщать эмоциям положительный оттенок. Однотонные эмоции обычно лишены утонченности. Известно, что сильные чувствования всегда биполярны («любовь — ненависть», «агрессия»). Подтверждение этому мы находим и в литературном отражении эмоций: «... туда навек закрыта дверь, где радость теплится страданья», «... каким ... томительно-сладким, безумно счастливым, я горем в душе опьянен...» (А. Фет). Многочисленны подтверждения в лирике А. С. Пушкина: «печаль моя светла...»; особенно великолепно отражена биполярность чувств в его строках: «Есть упоение в бою, у бездны мрачной на краю... Все, все, что гибелью грозит, для сердца смертного таит неизъяснимы наслажденья... «. «Теплая грусть» (С. Есенин), «Нет в мире радости светлее, чем печаль» (М. Волошин), «отрадная грусть» И. А. Бунина...
Это может объясняться, конечно, тем, что любое эмоциональное возбуждение — суммация и симпатических, и парасимпатических реакций; при негативных эмоциях преобладают первые, но присутствуют и вторые. К сожалению, это емкое объяснение нельзя применить в случае наркотической эйфории — тут положительная эмоция практически абсолютна, негативного оттенка не несет и ее трудно объяснить суммапией парасимпатических и симпатических механизмов.
Но возможна и роль уровня, количества симпатической напряженности или качества последней.
Правомерность предположения о том, что наркотический эффект определяется состоянием возбуждения, нужно попробовать проверить некоторыми клиническими наблюдениями.
Симптоматика опийного «прихода» — симптоматика парасимпатического возбуждения: чувство тепла общего и поднимающихся от внутренних органов (от живота, поясницы) вверх волн тепла, приятного поглаживания кожи, зуда. Сужаются зрачки, расширяются периферические сосуды, замедляется пульс. В голове «ощущение бейсбольного удара», «мыслей нет, есть восприятие общего блаженства». О роли парасимпатической части вегетативной нервной системы свидетельствуют факты ослабления 1-й фазы опьянения в условиях изначальной активности эрготропной системы (при волнении, при ряде привходящих заболеваний, на холоде) и усиления при парасимпатической настройке (пребывание в тепле), резкое повышение аппетита к сладкому и жирному к концу 1-й фазы (выброс инсулина парасимпатической стимуляцией). С началом 2-й фазы появляется симптоматика симпатического возбуждения: бледность, тахикардия, сухость во рту, «голос садится» (сухость слизистых оболочек), «голова проясняется», появляется бег мыслей, быстрая смена представлений, визуализация их — все это на фоне благодушного покоя и заторможенности, постепенно усугубляющихся и переходящих в сон.
13.3. Возможный механизм наркотической зависимости
Синдром меняющейся реактивности — отражение общебиологических закономерностей адаптации к нефизиологическому воздействию. Нас этот синдром интересует в его узком значении: его можно считать продромом физической зависимости. Адаптация к ноксе — меняющаяся реактивность — приводит к установлению нового уровня функционирования ряда систем, в том числе тех, которые мы рассматриваем. С упрочением нового функционального уровня его неподдержание вызывает дискомфортные условия (абстинентный синдром), необходимость поддержания нового функционального уровня — физическую потребность в обязательном для этого условии, наркотизации (компульсивное влечение), поддержание этого уровня создает комфортность. Но прежде чем бывает достигнута физическая зависимость, синдром измененной реактивности проявляет себя рядом симптомов. Нагляднейший из них — возрастание толерантности.
Даже если бы удалось повышением скорости метаболизма объяснить феномен высокой толерантности, если бы мы допустили, что в организме пациента происходит метаболизм наркотика с фантастической скоростью, то это нам не объяснило бы качественное изменение действия наркотика по мере давности болезни. Следовательно, речь может идти не об инактивации вводимого наркотика, а об изменении реакции на него или, точнее, об изменении его эффекта.
В этом случае нам вновь на помощь приходит клинический анализ. Мы видели, что во II стадии, например опиизма, введение морфина по-прежнему вызывает парасимпатическое возбуждение, но уже, судя по снижению интенсивности 1-й фазы опьянения, меньшей амплитуды.
Причина этого может быть двоякой: предсуществующий за счет предыдущей дозы высокий уровень катехоламинов или истощение трофотропной системы. В пользу первого предположения может свидетельствовать следующее: фон адренергической напряженности вследствие соматической болезни, неприятных переживаний в общей практике вынуждает увеличивать дозы морфина. В пользу второго — тот факт, что 1-я фаза исчезает скорее по времени, и на этой стадии заболевания больные начинают худеть. Возможно, что действие аце-тилхолиновой волны становится более слабым и кратковременным за счет ослабления восприятия, что также может говорить об истощении трофотропной системы. Ослабление эффекта на этой стадии компенсируется повышением дозы наркотика.
Небезынтересны способы «ловить приход» — термин, употребляемый наркоманами и примечательный своей семантической выразительностью. Дозу наркотика стараются принять в одиночестве, покое, в отсутствие раздражителей, избегая изначальной стимуляции симпатической части вегетативной нервной системы и создавая условия активации парасимпатической ее части, не вставая с постели, в тепле (в условиях тепла повышается парасимпатическая настройка и снижается чувствительность к адренергическому раздражению); кодеин или другой наркотик, применяемый перорально, запивают теплой водой.
Во II стадии заболевания не только слабеет и укорачивается 1-я фаза. Также претерпевает значительные временные и качественные изменения и 2-я фаза. Парасимпатическая настройка заметно снижается. Для прежних ощущений больные применяют малые дозы вина; алкоголь действует в малых дозах холинергически. Это подтверждает, что парасимпатическое возбуждение играет пока некоторую роль в наркотическом эффекте. Рельефны признаки симпатико-адреналового возбуждения. Отсутствуют сонливость, вялость. Напротив, больные ощущают бодрость, прилив энергии. Они болтливы, общительны, расторможены. По мере длительности заболевания эффект седации исчезает. В этой стадии пациент наиболее работоспособен под действием наркотика, в III стадии — работоспособен исключительно на дозе наркотика. Преобладание симпатических знаков нельзя оценить как перевозбуждение соответствующей части вегетативной нервной системы; скорее это проявление относительного преобладания за счет истощения, гипофункции парасимпатической ее части.
Истощение трофотропной системы показывают и признаки преждевременного старения наркоманов.
За вытрезвлением следуют вялость, анергия, спустя некоторое время замещаемые продуктивными абстинентными симптомами. Состояние вялости, анергии свидетельствует о наступающем истощении и адренергической функции, что позволяет вновь в ослаблении 1-й фазы опьянения видеть проявление не предшествующего высокого уровня катехола-минов, а проявление ослабления трофотропной системы.
Стадия III заболевания заметно отграничена от II стадии, введение наркотика лишь снимает абстинентные симптомы и нормализует состояние. Нормализация достигается стимуляцией адренергической системы. Трофотропная система практически остается ареактивной в ответ на введение привычного наркотика. В III стадии опиомании отмечается состояние глубокого поражения системы нейрогуморальной передачи, при котором, однако, еще возможна активация эрготропной системы (следовательно, менее нарушенной). Состояние опиома-на III стадии в ремиссии, характеризующееся вялостью, подтверждает это.
К сожалению, сегодня еще термины «истощение», «поражение системы нейрогуморальной передачи» недостаточно конкретны и для нейрохимиков. К тому же нельзя не учитывать, что наркоманическая зависимость представляет, бесспорно, комплекс нарушений многих систем, в котором следствия первичного поражения становятся причинами второго порядка. Но поскольку изучение патогенеза наркотизма находится пока в своем начале, перечисленные оговорки не должны нас смущать. При приближенном поиске следует сознательно упрощать, схематизировать предмет изучения.
Динамика клинических и, как это следует из литературных данных, патофизиологических изменений при наркотизме дает основание предполагать, что основное звено патогенеза токсикомании может заключаться в постепенном истощении нейромедиаторных систем (вначале трофотропной, впоследствии эрготропной). Здесь требуется уточнение: это не абсолютное истощение, означающее смерть. Системы истощены, но функционируют, и ответ их на другой раздражитель, не наркотик, пусть слабый, но возможен.
Поражение охватывает систему центрального и периферического регулирования нервных функций достаточно широко. Феномены толерантности (которую можно рассматривать как продром зависимости) и абстиненции возможны не только у декортицированных и не только у децеребрированных объектов (животных и людей), но и спинальных.
Ранее делавшиеся попытки найти патогенетический радикал зависимости только в ЦНС, ее функциях оказались безрезультатными. Эти попытки определялись наглядностью психического эффекта наркотика и представлением об абсолютно главенствующем положении ЦНС. Лишь работы последних десятилетий показали, что даже высшие психические функции могут определяться состоянием периферических, автономных, как ранее считалось, участков нервной системы.
13.4. Допустимый механизм абстинентного синдрома
Мы склонны рассматривать наркотизм как процесс изначальной стимуляции нейромедиаторных систем (ведущий постепенно к их истощению), при котором устанавливается новый функциональный уровень организма — физическая зависимость. Продолжающаяся наркотизация с момента установления зависимости оказывается условием нормальной функции. Введение наркотика наркоману — специфический для него (со времени установления зависимости) способ стимуляции трофотропной и эрготропной систем.
В условиях обрыва наркотизации можно видеть не только знаки внезапного нарушения функции (например, мышечная слабость или общая слабость, анергия в продроме абстинентного синдрома).
Отличает нашу точку зрения на механизм зависимости и абстиненции то, что мы видим здесь попытку организма аутохтонно восстановить гомеостаз, соответствующий достигнутому уровню физической зависимости. При отсутствии наркотика эта попытка ауторегуляции обречена на неудачу, что и выражается в дискомфортных, патологических симптомах абстиненции. При этом в картине абстинентного синдрома мы видим аутохтонное возбуждение трофотропной и эрготропной систем. Неожиданно мы обнаружили среди работ первых десятилетий этого столетия статью японских исследователей [Nishigishi S., 1928], в которой по существу излагается наша точка зрения на абстинентный синдром: и морфинная интоксикация, и абстинентный синдром — принципиально единые состояния повышенного тонуса вегетативной нервной системы в целом. Правда, это связывалось авторами с эндокринными функциями.
Обрыв наркотизации должен иметь различные последствия в зависимости от состояния нейромедиаторных систем (еще сохраненных или уже истощенных) в момент, когда он происходит. Действительно, было возможно отметить два разных качества абстинентного синдрома во II и III стадиях нарко-тизма.
Абстинентный синдром формируется постепенно по мере падения реактивности трофотропной системы. Возможно предположение, что сохранность трофотропной системы, сохранность естественной гармонизации функций служит препятствием развитию физической зависимости. Косвенным подтверждением этого предположения могут быть следующие факты. Состояния, характеризующиеся активным адренергическим фоном, способствуют развитию опиизма. Опиизм скорее развивается зимой (при этом, разумеется, нужно учитывать и увеличение доз в холодное время), при комбинации с чистыми стимуляторами — кокаином, эфедрином. Состояния, характеризующиеся парасимпатическими реакциями, замедляют формирование опиизма. Опиизм развивается медленнее летом, при комбинации с чифиром (в составе которого лишь кофеин дает стимулирующий эффект), при чередовании с умеренной алкоголизацией. Можно предполагать, что физическая зависимость наступает тогда, когда трофотропная система оказывается реактивной лишь под действием наркотика. Из этого следует, что подобно тому, как в клинической картине наркотизма мы выделяли стадии в зависимости от сохранности реагирования той или иной системы, так и патофизиологически мы сможем в дальнейшем выделить стадии образования физической зависимости, каждая из которых будет требовать своих способов медикаментозной компенсации.
Поскольку абстинентный синдром развивается по мере усугубления гипоэргии трофотропной системы, знаки острой дисфункции трофотропной системы должны занимать все меньшее место в картине абстиненции, а компенсирующие внезапно нарушенный гомеостаз механизмы преобладающе должны носить адренергический характер до тех пор, пока не истощится и симпатико-адреналовая система.
Клиническая картина подтверждает преимущественно симпатотоническую симптоматику абстиненции в развернутых формах заболевания. Более того, симпатотонические знаки — единственная сходная симптоматика абстинентных синдромов при всех формах наркомании (расширенные зрачки, озноб, зевота, тремор, диспепсические явления, гипертензивный синдром, анорексия (гипергликемия), бессонница, беспокойство, тревога или депрессия).
О роли адренергии говорят такие клинические наблюдения, как утяжеление абстиненции курением (повышение активности адренорецепторов никотином), охлаждением, которое увеличивает катехоламиновый выброс.
Абстиненция в III стадии опиомании (ослабленное функциональное состояние и эрготропной системы) может уменьшаться в ситуациях, поднимающих адренергическое напряжение, — в очень сильные морозы, в ситуациях активных негативных эмоций, способствующих повышению концентрации норадреналина. Ситуация пассивных негативных эмоций, способствующих повышению концентрации адреналина, по словам наблюдаемых нами больных, вызывает самые тяжелые формы абстиненции.
Таким образом, основное вовлеченное в процесс наркотизации звено — симпатико-адреналовая система — составляет и основное звено патофизиологического базиса абстинентного синдрома при наркотизме.
Активация симпатико-адренергических механизмов в ремиссии (привходящее заболевание, эмоциональные переживания, даже положительные эмоции высокой интенсивности) пробуждает механизмы абстинентного синдрома. Это вновь возникающее состояние характеризуется не только влечением к наркотику, но и бессонницей, беспокойством, гипертензив-ным синдромом, ознобом, дискомфортом, часто болью в мышцах.
Естественно, что в той мере, в какой при различных формах наркотизма вовлекается в процесс трофотропная система, дисфункция трофотропной системы выражается в абстинентном синдроме. Мы видели, что парасимпатическое возбуждение наиболее характерно для опийной интоксикации (наиболее постоянный холинергический эффект морфина в отличие от определяемого дозой и рядом других условий трофотроп-ного действия алкоголя и снотворных). Опийная абстиненция больше, чем какая-либо другая, имеет симптомы дисфункции парасимпатической части вегетативной нервной системы. К таким симптомам можно отнести слюнотечение, слезотечение, насморк, чиханье. Следовательно, не случайны быстрое формирование зависимости при героинизме и интенсивность героиновой абстиненции. Мы, однако, далеки от мысли, что патогенез представлен только патологией трофотропной и эр-готропной систем. Например, подобная симптоматика может объясняться и как результат перевозбуждения симпатико-адреналовой системы, вовлечения в процесс выброса катехола-минов хромаффинных клеток, для чего необходима гистаминовая мобилизация. Другими словами, перечисленные симптомы можно рассматривать и как гистаминовый эффект.