ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4521
Скачиваний: 57
Обобщая литературные данные о вовлеченности известных медиаторов в те или иные психопатологические состояния, нельзя не прийти к выводу, что количественные их характеристики неинформативны. Даже на поверхностный взгляд ясно, что важно не количество медиаторов, а их соотношение, состояние целостного «ансамбля».
Набор фактов не может заменить рассуждения, как говорили древние: «логика фактов не означает логику аргументов». Создается впечатление, что медиаторная активность неспецифична и всего лишь суть патофизиологического выражения, подкладка того, что в клинике столь же неспецифично обозначается как «психомоторное возбуждение», «депрессия», «психическая опустошенность».
Не случайно трициклические депрессанты эффективны при 12 синдромах, помимо депрессивного [Heiman H., 1986]. Другими словами, нейромедиаторная активность неинформативна для суждения о патогенезе болезни, поскольку характеризует синдром. Сходные по степени психической напряженности или слабости синдромы наблюдаются не только при наркоманиях (включая алкоголизм), но и при шизофрении, и при депрессии, и при других нозологических формах.
Решение вопроса, какая медиаторная активность свойственна наркоманической зависимости, вряд ли связано с метаболизмом самих медиаторов (концентрация прекурзоров, интенсивность деактивации и пр.). Метаболизм — составляющая высокой или низкой концентрации. Говоря об ускоренных или замедленных синтезе, распаде, выведении и даже об обратном захвате, мы отмечаем все те же уровни концентрации. Более значимо место приложения медиаторной активности при ее избытке или недостаточности. Так, повышение активности дофамина в стриатуме дает не возбудительный, а тормозной эффект, поскольку функция полосатого тела — торможение. Известно, что все медиаторы могут вызывать и седа-тивный, и возбуждающий эффекты в зависимости от места своего действия (кроме ГАМК, всегда дающей эффект седа-ции).
В связи с этим исследуются различные типы рецепторов, их позиция в пространстве синапса, локализация в мозге и периферических образованиях.
Антидофаминергические медикаменты (большое число нейролептиков) высокоэффективны при разных формах психического возбуждения различной этиологии, так как блокируют различного типа дофаминовые рецепторы в мезолимби-ческом, мезокортикальном и гиппокампальном отделах мозга, но не в стриатуме [Scholz E. et al., 1985].
По данным мировой литературы, наиболее наглядна патология дофамина при злоупотреблении стимуляторами: повышение концентрации, дофаминергия в острой интоксикации, ингибиция дофаминовых функций при хроническом злоупотреблении (симптоматика анергии, депрессии) и при отмене стимуляторов (симптоматика паркинсонизма — маскообразное лицо, характерный тремор). Патогенез злоупотребления стимуляторами — наименее (в сравнении с алкоголизмом) изученная проблема. Неясной, нам во всяком случае, остается причина достаточно быстро наступающего слабоумия при приеме этих наркотиков (имеются в виду чистые стимуляторы, а не только приготовленные с помощью марганца). Только в последнее время обращено внимание на те патогенетические факты, сопровождающие злоупотребление стимуляторами, которые могут объяснять такую клинику — нейротоксич-ность дофамина и активация оксида азота в процессе метаболизма [Башкатова В. Г. и др., 2004].
Характерна локализация дофаминергических процессов при паркинсонизме; при синдроме Жиля де ля Туретта гипер-дофаминергия установлена в базальных ганглиях и лимбиче-ских структурах переднего мозга [Robertson M., 1989]. В наркологических исследованиях Т. М. Воробьевой и ее сотрудников, Н. К. Баркова (1979—2000) показаны динамические изменения серотонинергических процессов в гипоталамической (в латеральных эмоциогенных зонах) и лимбической системах, нарушение лимбико-неокортикальных связей. Патологическое влечение к опьянению, по мнению Т. М. Воробьевой, диктуется дефицитом серотонина, в связи с чем при назначении лечения мы предпочитаем использовать антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина, оценивая его не только как агониста опиатов, но и других наркотиков.
Роль серотонинергического дефицита в наркоманической симптоматике освещена на примере алкоголизма И. В. Бокий и И. П. Лапиным (1976). Насыщение серотонином (триптофаном) урежает самовведение наркотиков у животных. По мнению Т. М. Воробьевой, наркотизация искажает функциональную схему положительных эмоций и формирует патологическую эмоциональную доминанту, требующую продолжения интоксикации; инициирующая роль в этом механизме принадлежит латеральному отделу гипоталамуса. Показана заинтересованность мезолимбических и мезокортикальных, дофаминергических путей при приеме кокаина и амфетамина, гип-покампа при хроническом приеме каннабиса и героина, серого вещества и прилежащего ядра перегородки при действии опиатов и их антагонистов, латерального гипоталамуса, а также хвостатого ядра, скорлупы, соматосенсорной области коры полушарий большого мозга в процессе хронической интоксикации ЛНДВ [Лежава Г. Г., Ханаева 3. С., 1989].
Последние работы вновь напоминают нам о тех трудностях, которые сопряжены с различением собственно наркотического и дополнительного токсического действия опьяняющих веществ. Эти трудности возрастают по мере глубины уровней — объектов исследований. Практически в любых областях мозга обнаруживаются изменения под действием наркотиков: нейронов, глии и нейропиля, субклеточных цитоплазматических структур — митохондрий, лизосом, рибосом, эндоплазматиче-ского ретикулума, пластинчатого комплекса (аппарата Гольджи). Столь же отчетливы нарушения в мембранах (в том числе рецепторных) ионных каналов и ионного транспорта — кальциевого, натриевого, калиевого, хлора. Возможно установление некоторых функциональных связей: каналы для хлора связаны с ГАМК-рецепторами, калий индуцирует высвобождение дофамина в ряде структур (в стриатуме высвобождение каль-цийзависимо), натрий служит лигандом пресинаптических мембран и препятствует обратному захвату ряда медиаторов, в том числе дофамина. Но при этом интенсивность обнаруживаемых изменений различна и, главное, следствия их не ограничиваются воздействием на медиаторные процессы.
Уже в 1973 г. открывается следующий, более глубокий слой — рецепторы, предназначенные для восприятия наркотических средств и соответствующие им эндогенные опиоиды, пептиды, эндорфины, энкефалины, неравномерность распределения этих рецепторов в структурах мозга и периферических нервных тканях.
В конце 70-х годов учеными Абердинского университета было выделено эндогенное вещество с опиоподобным эффектом — энкефалин. Интенсивные работы в этом направлении вскоре обнаружили специфические рецепторы, их варианты (ми, каппа и т. д.), а также варианты форм энкефалинов. Опиоидные рецепторы в большой концентрации были обнаружены в среднем мозге, таламусе, спинном мозге; к ми-рецепторам показали особое сродство героин и метадон. Существование опиоидных рецепторов и открытие аффинных к бензо-диазепинам, так называемых бензодиазепиновых рецепторов, а также к каннабиолам породили новые надежды на установление сродства седативных и снотворных средств. Предполагалось, что найден топический эффект средств, вызывающих зависимость. Это было оживление давней теории (начало XX в.) «закупорки нервных окончаний», «притягательного давления», сродства наркотика к «составным частям нервных клеток» на новом витке знаний. В нашей стране этой теме были посвящены исследования Л. Ф. Панченко, О. С. Брусова (1984), А. М. Балашова (2006), в которых установлено динамическое изменение функциональной активности опиоидных рецепторов с началом злоупотребления, сменяющееся уменьшением их сродства с медиаторами и падением метаболизма медиаторов. Направление обещало быть перспективным, тем более что в биохимических работах обнаружились метаболиты биотрансформации этанола, других наркотиков жирного ряда, структурно сходных с нейролептиками типа эндорфинов. Даже стимуляторы (кокаин) связывались с опиоидными рецепторами (сигма). В последние годы показало себя эффективным терапевтическое вмешательство с помощью антагонистов и агони-стов опиоидных рецепторов не только при опиизме, но и при алкоголизме. Можно было считать действие всех наркотических веществ на опиоидные рецепторы эквивалентным. Значение эндогенной опиатной системы как локуса наркоманиче-ской зависимости возрастало в связи с тем, что она оказалась сочетанной с пролактином и другими медиаторами, известными своей вовлеченностью в наркотизацию.
В лаборатории Т. М. Воробьевой в эксперименте С. Н. Гар-бузовой (1999) показана архетипичность системы эндорфин-рецепторов глюциогенных структур, множественность этих структур и множественность нейромедиаторов, возбуждающих эти структуры. С. Н. Гарбузова не обнаружила закономерности вовлечения мозговых структур при наркотизации в незрелом мозге — аналогия тому, что мы не находим четкие наркологические синдромы в детском и подростковом возрасте.
Наиболее насыщенными опиоидными рецепторами оказались стриатум и средний мозг. Минимум 27 корковых зон воспринимают бензодиазепины [Buchsbaum M. et al., 1985], в том числе ГАМК и серотонинергические рецепторы. Обнаружилось, что не только опиатные, но и бензодиазепиновые рецепторы сенситивны к широкому спектру наркотиков: возможна модуляция эффектов наркотиков под действием агони-стов и антагонистов, трансмиттеров этих рецепторов; например, антагонисты бензодиазепинов снимают эффекты канна-биса [Sethi В. В. et al., 1986]. Все медиаторы имеют несколько родственных рецепторов; к одному рецептору имеют отношение (хотя с разной степенью аффинитета) различные медиаторы, как, впрочем, и медикаменты. Обнаружено, например, что импульс на один и тот же нервный рецептор может быть как седативным (под действием морфина), так и стимулирующим (под действием фентанила), т. е. с одного рецептора можно получить под действием разных препаратов различный эффект [Звартау Э. Э., 1988]. То же мы можем ожидать от специальных «наркотических» рецепторов.
Продолжение исследования таких многообещающих, «почти специфических» систем вскоре открыло, однако, что новые рецепторы воспринимают импульс посредством и других психотропных веществ, не только наркотических, а нарушение этих систем имеет место при многих психических расстройствах. В частности, стоит вопрос о вовлеченности опиоидных пептидов в патогенез шизофрении [Bischoff S. et al., 1986]. При малой длительности шизофрении, преобладающей продуктивной симптоматике эффективны у-эндорфины и холи-цистокинины [Verhoeven V., 1987], холицистокинины и р-эн-дорфины [Hollister L., 1987]. Нейропептиды улучшают состояние больных при старческой и альцгеймеровского типа де-менции; при физиологическом старении обмен эндорфинов замедляется [Giannmi A. et al., 1988]; угнетена опиоидная система при анорексии и особенно при депрессии; но при були-мии продукция эндорфинов остается высокой [Fullerton D. et al., 1986]. Повышение концентрации эндорфинов обнаруживается при физической нагрузке — известный феномен подъема настроения при физической работе, занятиях спортом.
Углубление знаний о недавно открытых регуляторных системах, таким образом, выявляет те же закономерности их деятельности, что нам уже известны. Это и широкое, хотя с различной плотностью, представительство (не только в ЦНС) ре-цепторных полей, связь активности, как и концентрации медиаторов, с другими регуляторными системами, аффинитет, хотя и неравный, к ним различных нейромедиаторов, вовлеченность новых систем не только в процессы наркотизации, но и в другие особые состояния психики и всего организма — все, что делает специфичность опиоидной и других наркотических рецепторных систем весьма условной. Последние работы в области аффинитета рецепторов мозга к наркотикам — поиски специфических особенностей синаптического комплекса, в частности аллостерических характеристик, составляющих комплекс [Панченко Л. Ф., Балашов А. М., 2006].
Тем не менее дополнение наших представлений о патологии медиаторной системы знанием о существовании специальных рецепторов, воспринимающих наркотики, исправляет однобокость, перекос (дофамин, серотонин и пр.), делает теорию более гармоничной, красивой. То, что красиво — истинно, это признают даже математики1.
Но здесь мы, как и следовало ожидать, видим общую закономерность развития любой науки, развития знания. По мере изучения некоего феномена, неких связей перед исследователем открываются новые перспективы неизвестного. Знание не бывает окончательным.
Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что в комплексе самых разнообразных отклонений многих функций при остром и хроническом действии наркотиков нейромедиаторная система занимает центральное положение. Нейромедиаторная система реализует наркотический эффект, поэтому изменение ее функций нельзя считать защитным, они сущностны для нар-команической зависимости. Кроме того, динамика медиатор-ных изменений постоянна и последовательна на протяжении болезни, однотипна для разных форм наркомании. Эта закономерность отвечает тем требованиям специфичности, о которых шла речь выше.
Нам пока не ясен механизм развивающегося при злоупотреблении стимуляторами слабоумия — синдрома, казалось бы, противоречащего разовому клиническому действию этого ви-
'А. Н. Туполев на представленных ему чертежах нередко вносил правку от руки, без каких-либо расчетов — «так красивее». И действительно, аэродинамические характеристики самолета улучшались.
да наркотических средств. Если слабоумие при злоупотреблении эфедрином можно было объяснить интоксикацией марганцем (используемым в домашней технологии обработки эфедрина), то почему слабоумие развивается у кокаинистов? Сейчас исследователи возвращаются к изучению «органной» патологии мозга у наркоманов уже на новом уровне знаний и используя новые, более совершенные методики. Так, Е. А. Брюн и соавт. (2001) показали серьезные нейрофизиологические и нейропсихологические изменения в абстинентном синдроме (по снижению остроты состояния) при героиновой наркомании — форме, считающейся щадящей интеллект.
Роль еще одной регулирующей системы, эндокринной, в настоящее время неясна. Некоторые клинические эффекты разового и особенно постоянного приема наркотиков могут быть объяснены ее участием (см. Часть III). Функциональные взаимосвязи эндокринной и нейромедиаторной систем на определенном уровне неразделимы. Это наблюдается не только на примере отдельных синдромов. При депрессиях имеет место расстройство и нейромедиаторной, и эндокринной систем. В частности, органная патология, психоэндокринный синдром сопровождаются депрессией, что известно со времени М. Блейлера и описывается в настоящее время. Синдром Кушинга без депрессивной симптоматики и депрессия без эн-докринопатий показывают сходную активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Более трудна дифференцированная оценка участия эндокринных систем в процессе наркоманической зависимости. В острых опытах показано вовлечение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, щитовидной, половых желез, что коррелирует с активацией медиаторной системы, обменных процессов (синтез белков, окисление углеводов, жиров, водно-солевой обмен). Более того, ткани наркотизированных животных утрачивают способность воспринимать гормональные действия (в частности, гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы) за счет клеточных, мембранных, канальцевых изменений. И нейроме-диаторы, и гормоны ответственны за энергетический обмен. В свою очередь обменные регуляторы, например цАМФ, модулируют эндокринную и нейромедиаторную деятельность так же, как ряд других метаболических ферментов.