ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4101
Скачиваний: 55
Для правильной оценки результатов патогенетических исследований необходимы предварительные, хотя бы ориентировочные, суждения о соотношении защитных и компенсаторных процессов. Без выполнения этого условия многие наркологические патогенетические работы оказываются излишними или результаты их трудны для осмысления. Впрочем, упрек в адрес наркологов не вполне справедлив — проблема системной функциональной защиты, соотношения защиты и компенсации не разрешена и в теоретической медицине.
Иногда приходится слышать оптимистические утверждения, что патогенез наркоманической зависимости установлен.
А. А. Портнов неоднократно отмечал, что болезнь — нарушения на разных уровнях организации: поведенческом, клиническом, физиологическом, биохимическом... И проявляется болезнь на этих уровнях расстройствами, признаками — симптомами. Но нельзя симптом считать причиной, оценивать симптом, симптомокомплекс как патогенез.
Достаточно часто в исследовательских работах мы видим попытку найти главное «звено, за которое можно вытянуть всю цепь» и все понять. Это скорее отражает свойство ума исследователя, догматизм его мышления, стремление к линейной логике, чем методологический принцип (самая-самая единственная книга, которую Вы бы взяли на необитаемый остров, вся сила — в гемоглобине и пр.). Н. В. Тимофеев-Рес-совский не считал, что наука дает понимание законов природы. Наука, по его утверждению, дает знание природы путем накопления и систематизации, упорядочения, сложения в структуры фактов и их закономерного сочетания.
Приходится признать, что малые результаты исследовательской работы объясняются не только сложностью объекта изучения, не только недостаточным упорядочением, дифференцированием его составляющих (в том числе динамических), но и нашей слабой методологической грамотностью.
ЧастьV
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Как показывает опыт, диагноз наркомании нередко ставится на основании факта наркотического опьянения, с особой уверенностью — при повторных интоксикациях и в сочетании с отклоняющимся поведением. Но отклоняющееся поведение практически всегда сопровождается каким-либо злоупотреблением с той или иной частотой — это одна из сущностных характеристик девиантного поведения. Злоупотребляют до начала наркоманической зависимости, до установления предпочитаемости (см. Часть II) различными опьяняющими веществами, поэтому распространена не только гипердиагностика наркоманий, но и гипердиагностика полинарко-маний. Различение злоупотребления наркотиками вне наркоманической зависимости и наркомании, которая проявляется не только состояниями опьянения и нарушениями поведения, необходимо и для выбора лечебного воздействия, и для целесообразной тактики социального оздоровления в конкретном регионе.
Глава 14
Диагностика наркотического опьянения
Для определения наркотического опьянения необходимо оценивать, помимо психического состояния, изменения двигательной активности и вегетоневрологические признаки. В психическом состоянии мы обращаем внимание прежде всего на качество сознания и эмоциональность, изменения которых искажают поведение, создают общее впечатление неадекватности в данных обстоятельствах, сходства с острым психозом. С целью избежания диагностических ошибок оценка должна строиться на продолженном, по крайней мере в течение часа, наблюдении — опьянение динамично.
Внешние проявления наркотического опьянения различны при приеме разных видов наркотических средств, но есть и черты сходства.
Общими признаками наркоманического опьянения являются:
• внешний вид и поведение, в той или иной мере напоминающие состояние алкогольного опьянения, но без запаха алкоголя изо рта или при слабом, не соответствующем состоянию запахе; изменение сознания: сужение, искажение или помрачение; изменение настроения: беспричинное веселье, смешливость, болтливость, злобность, агрессивность, явно не соответствующие данной ситуации;
• изменение речи: ее ускорение, спонтанность, подчеркнутая выразительность или же замедленность, невнятность, нечеткость речи («каша во рту»); больной может говорить, бормотать про себя, погруженный в другой мир, мир своих переживаний и ощущений. И во время опьянения, и по вытрезвлении нарушено запоминание: не помнит, кто несколько минут назад вошел в кабинет и пр.;
• изменение двигательной активности: повышенная жестикуляция, избыточность движений, неусидчивость или же, наоборот, обездвиженность, вялость, расслабленность, «ватные» ноги, стремление к покою (независимо от ситуации), мимически оживлен неадекватно, движет бровями, глазами, ртом, по мере вытрезвления гримасы сменяются гипомимией и расслабленной неподвижностью лицевых мышц, обвиса-ние век, рта: изменение сухожильных рефлексов; изменение координации движений: их плавность, скорость, соразмерность (размашистость, резкость, неточность), неустойчивость при ходьбе, покачивание туловища даже в положении сидя (особенно явное при закрытых глазах); всегда нарушен почерк;
• изменение цвета кожных покровов: бледность лица и всей кожи или, наоборот, покраснение лица и верхней части туловища; блеск глаз; сильно суженные или сильно расширенные зрачки, не реагирующие на свет; изменение слюноотделения: повышенное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, сухость губ, осиплость голоса.
Для наркотического опьянения характерна аффективная лабильность. В этих случаях переход от веселости, легкого благодушия к раздражительности, гневливости совершается очень легко и быстро под влиянием незначительных внешних факторов. При попытке прервать опьяневшего, уточнить какие-либо сведения, при указании на неточности и противоречия в рассказе он реагирует вспышкой раздражения, гнева, которая достаточно быстро гаснет, сменяясь беспечностью и благодушием. Аффективная лабильность отмечается чаще всего не при эпизодическом злоупотреблении, а у больных наркоманиями или токсикоманиями после приема невысоких доз наркотически действующих веществ.
Важное значение для диагностики наркотического опьянения имеет выявление расстройств мышления. При этом необходимо обращать внимание на изменения темпа, содержания и качества мышления. В наркотическом опьянении ускорение темпа течения психических процессов проявляется быстрым и легким образованием поверхностных ассоциаций, быстрой и громкой речью с избыточной мимикой и жестикуляцией, что не всегда сопровождается общей чрезмерной двигательной активностью и неусидчивостью. Опьяневший многословен, охотно вступает в беседу, легко переходит с одной темы на другую, внимание его неустойчиво, он легко отвлекаем, рассеян. Замедление темпа течения психических процессов обычно проявляется общей заторможенностью той или иной степени выраженности. Опьяневший аспонтанен, замкнут, фиксирован на узком круге переживаний, внимание его привлекается и переключается с трудом.
Наиболее отчетливо замедление темпа течения психических процессов проявляется при выполнении ассоциативного теста, решении арифметических задач. Снижение темпа психических процессов при наркотическом опьянении всегда в отличие от случаев, когда темп ускоряется, коррелирует с темпом, скоростью двигательной активности. В чистом виде замедление темпа течения психических процессов встречается редко и, как правило, сочетается с симптомами помрачения сознания.
При наркотическом опьянении нередко встречаются вязкость, обстоятельность мышления. Основным проявлением обстоятельности мышления является его неэкономичность, неспособность выделить существенное, главное. Ответы на вопросы многословны, с остановками на множестве ненужных или несущественных подробностей. Следует помнить, что обстоятельность мышления может наблюдаться и у трезвых наркоманов, токсикоманов как отражение психоорганического синдрома при длительном злоупотреблении наркотически действующими средствами, но в этих случаях она сочетается с другими симптомами органического психосиндрома. Бессвязность мышления отмечается при выраженном помрачении сознания, которое характерно для глубокого опьянения, а также в эйфории, сопровождающейся психомоторным возбуждением (после приема психостимуляторов).
Нарушение содержания мышления при наркотическом опьянении в большинстве случаев объясняется кататимностью мышления, когда доминирующий аффект в значительной мере определяет содержание переживаний, оценку ситуации и окружающих. При опьянении, вызванном приемом средств, обладающих психоделическим действием (гашиш, циклодол, ЛНДВ и пр.), содержание мышления может включать и отрывочные, несистематизированные бредовые идеи. Наиболее типичны для наркотического опьянения бредовые переживания острого чувственного характера.
Частым признаком наркотического опьянения является ухудшение качества мышления, связанное с ослаблением активного внимания, психической заторможенностью, что выражается в большом количестве ошибок при выполнении простых заданий, элементарных арифметических операций, затрудненном осмыслении вопросов и инструкций.
Значительную помощь при выявлении нарушений психической деятельности, характерных для наркотического опьянения, могут оказать сенсомоторные тесты. Проста, информативна, удобна для практического использования методика выявления нарушений координации тонких движений, предложенная Л. П. Яцковым. Испытуемому предлагают за 30 с поставить точки в центре максимального числа квадратов (0,5 • 0,5 см), составляющих большой квадрат со стороной 5 см. В норме заполняется 80 квадратов из 100 при 6—8 ошибках.
Мнестические нарушения не занимают существенного места в клинической картине наркотического опьянения. У больных в большинстве случаев отмечаются ухудшение запоминания и затруднение мобилизации из памяти необходимых сведений, что связано с неясностью сознания, неспособностью к психической концентрации. Глубокие амнезии событий, следовавших за приемом наркотика, отражают тяжесть помрачения сознания при опьянении (не помнит, как доставили).
Помимо оценки психического состояния, существенную роль для диагностики наркотического опьянения имеет тщательное изучение неврологического состояния и двигательной сферы обследуемого. Первоначально оценивают общее состояние моторики, отмечают усиление или ослабление двигательной активности, неусидчивость. При оценке координации движений необходимо отмечать плавность, замедленность или быстроту движений, размашистость, резкость, неточность и несоразмерность движений, затруднение в поддержании позы, что проявляется покачиванием при стоянии или сидении (особенно отчетливо при закрытых глазах). Лучше всего нарушения координации выявляются при попытке выполнить мелкие, точные движения.
Отчетливые изменения походки обычно отмечаются только при средней тяжести опьянения. Следует обращать внимание на шаткость, неустойчивость при ходьбе, широкую постановку ног, покачивание туловища, атактический характер походки; правильное направление движения сохраняется только при визуальном контроле.
Дополнительную информацию о состоянии моторной сферы можно получить при оценке мимики и речи. Мимика может быть либо утрированной, гротескной, избыточной, чрезвычайно лабильной, либо, наоборот, — скудной, застывшей. Более информативна оценка темпа и характера речи. Быстрая громкая речь с избыточной модуляцией отмечается при опьянении, сопровождающемся психомоторным возбуждением, хотя, как упомянуто ранее, быстрая многоречивость возможна на фоне двигательной малоподвижности. Чаще у лиц в наркотическом опьянении приходится встречаться с замедленной монотонной речью, дизартрией и нарушением артикуляции. Наиболее отчетливо нарушения речи выявляются при выполнении скороговорок. В то же время при оценке изменений речи необходимо помнить, что замедление речи, дизартрии и нарушения артикуляции могут (см. выше) наблюдаться и у трезвого больного наркоманией как следствие хронической интоксикации наркотически действующими веществами.
Указанное замечание следует иметь в виду и при оценке неврологического статуса, поскольку нет таких неврологических симптомов, которые были бы патогномоничны для наркотического опьянения и не встречались бы у больных нарко-маниями и токсикоманиями вне интоксикации. Более того, у больных со II стадией наркоманической зависимости в легком опьянении проявления неврологической дисрегуляции минимальны.
Таким образом, неврологическое обследование позволяет предположить и систематическую интоксикацию наркотически действующими веществами при отсутствии иного объяснения выявленных нарушений. Начинать изучение неврологического статуса следует с оценки функционального состояния черепных нервов. Определяют размеры зрачков, их реакцию на свет, конвергенцию и аккомодацию, объем движений глазных яблок, слабость или парез конвергенции, наличие или отсутствие нистагма (горизонтального, ротаторного) при крайних отведениях глазных яблок и установочного, его характер (мелкий, средний, крупный, скачкообразный). Затем выявляют наличие или отсутствие фибриллярных подергиваний языка, характерных для злоупотребления стимуляторами. Показателен тремор закрытых век, пальцев рук, головы (мелкий, крупный). Часто слабовыраженный тремор отчетливо выявляется при напряжении или волнении. Оценивается выполнение пальценосовой пробы; интенционный тремор при этом; удержание равновесия в простой и усложненной позе Ромберга.
Ослабление мышечного тонуса характерно для интоксикации снотворными или седативными средствами, повышение мышечного тонуса, симптом зубчатого колеса — для приема стимуляторов. Выявление знаков очагового поражения ЦНС часто свидетельствует о том, что признаки помрачения сознания, явившиеся причиной направления на наркологическую экспертизу, связаны не с наркотическим опьянением, а обусловлены динамическим нарушением мозгового кровообращения и требуют срочной помощи.
Соматическое состояние и вегетативная дисрегуляция видны и внешне: изменения цвета кожных покровов (бледность лица и всей кожи, покраснение лица, шеи, верхней части туловища); особенности потоотделения (сухость кожи, профуз-ная потливость, потливость ладоней, тонкий сальный налет на лице); изменения слюноотделения (повышенное слюноотделение или сухость во рту; сухие губы, которые больной часто облизывает); севший, хриплый голос, избыточный блеск глаз, инъецированность склер; размер глазных щелей.
Косвенным признаком интоксикации седативными средствами является изменение цвета языка. Чаще всего у корня языка отмечается плотный желто-коричневый налет, не удаляемый при соскабливании (что характерно для налета, появляющегося при употреблении чифира). При употреблении ра-дедорма налет на языке имеет характерный черно-зеленый цвет. Необходимо помнить, что отчетливый налет появляется только после приема вызывающих эйфорию доз снотворных и седативных препаратов, которые превосходят терапевтические дозы. После передозировки снотворными и седативными средствами эпителий языка может слущиваться, тогда поверхность языка становится гладкой, «лакированной», а сам язык приобретает красно-малиновый цвет, напоминающий язык тех, кто злоупотребляет эфедрином.