ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4098
Скачиваний: 55
Острый галлюциноз, острый параноид и делирий наименее трудны диагностически, поскольку эти синдромы характерны для экзогений, интоксикаций.
Диагноз маниакального синдрома нередко устанавливается при остром психозе, развившемся в наркотической интоксикации. Отличительными признаками, указывающими на прием наркотика, служат измененное сознание, отсутствие характерной для маниакальных больных иной этиологии живой поверхностной психической реактивности, стремления к целевой деятельности в ответ на понимаемую больным реальную ситуацию, нет откликаемости поведения и речи на раздражители. Видимы подъем настроения, стремление к движению, хотя и нецелесообразному, обилие психической продукции, многословие, но нет понятности возбуждения, свойственной маниакальному состоянию на фоне ясного сознания, соответствия жестикуляции и речи, гармоничности психомоторного и эмоционального. Двигательное и речевое возбуждение не красочно, а обеднено, с повторяющимися движениями, словами и фразами. Затруднение контакта иногда ошибочно оценивается как недоступность больного, а не как расстройство сознания, что может склонить к диагнозу гебефрении. Маниакальный синдром в психотическом состоянии у наркомана часто представляет сочетание подъема настроения или только с моторным, или только с речевым возбуждением. Если наличествует речевое возбуждение, то наркоманическое содержание переживаний, фразеология обнажают злоупотребление. Грубость и цинизм особенно наглядны, если благодушие перемежается приступами раздражения. Приподнятое настроение не вызывает резонанса, лишено подвижности, легкости, остроумия, как при мании другой этиологии, сходно с приподнятым настроением больных олигофренией. Движения негармоничны, несоразмерны, некоординированны, могут быть пропульсивными, атетозными.
Условием правильной диагностики острого психоза у наркомана является, как и в случае диагностики наркотического опьянения, наблюдение в течение какого-то времени. При этом становятся наглядными основные признаки болезни: колебания уровня сознания и выраженности симптоматики, продукция наркотического содержания, сенестопатические ощущения вплоть до проприоцептивных и висцеральных галлюцинаций, быстрая смена синдрома.
Такая быстрота характерна только для интоксикационных психозов (собственно интоксикационных и абстинентных), картина которых коррелирует с уровнем меняющейся концентрации токсинов. Экзогенные психозы другого генеза (инфекционные, травматические, сосудистые) более стабильны, если исключить обнубиляцию, в своем течении.
За короткое время наблюдения можно увидеть начавшийся выход из психотического состояния. Появление внимания к окружающему, восприятие задаваемых вопросов, спонтанные вопросы, попытка понять, где оказался, свидетельствуют об уменьшении помраченности сознания.
Длительность психоза и выход из него позволяют оценить его или как интоксикационный, или как абстинентный. Поскольку синдромологическая картина сходна, различие достоверно по течению. Интоксикационный психоз длится несколько часов, не более 1—2 сут. Абстинентный психоз может затянуться до 2—3 нед. Выход из психотического состояния при интоксикации быстрый, без видимой астении. Если психоз развился у больного со сформированной зависимостью, то диагноз наркомании сложности не представляет.
При выходе из абстинентного психоза симптомы лишения не появляются, абстинентный синдром как бы «сгорает» в психозе. Наблюдается известная динамика синдромов [Wieck H., 1960].
У наркоманов по выходе из интоксикационного ли, абстинентного ли психоза к концу 1-х суток появляется влечение — напряженность, беспокойство, просьбы о выписке с приведением серьезных причин для этого. Характерно отсутствие озабоченности произошедшим, которое объясняется «случайностью»; ранее данные анамнестические сведения отрицаются. Наряду с просьбой о выписке, утверждением, что не нуждается в помощи, больной просит «чего-нибудь» дать ему «от нервов» и «для сна». Старается познакомиться с персоналом, спрашивает таблетки у соседей. В токсикологических пунктах без режимных ограничений больные могут оказаться с такими просьбами в других отделениях, на другом этаже. Произошедшее с ними они используют как повод для установления связей с целью добычи наркотически действующих средств. Вскоре к дисфории присоединяются симптомы вегетативного возбуждения, и картина компульсивного влечения становится наглядной.
Если психоз развился у начинающего злоупотребление, до формирования абстинентного синдрома, на фоне еще невысокой толерантности, то после быстрого выхода наблюдается астеническое состояние, а поисковое поведение не выражено.
Кроме того, поскольку употребление наркотически действующих средств в молодежных компаниях исключить нельзя, возможно действительно случайное, непреднамеренное отравление.
В ряде случаев психотическое состояние наркоманов вызывает диагностические сомнения. Бред с включением мистических мотивов, символичность восприятия встречаются при гашишизме и приеме ЛСД. Соматические ощущения, насыщенность которых, а иногда и нелепость, сходны с наблюдаемым при эндогенных процессах, достаточно часты при злоупотреблении стимуляторами, гашишем, ЛНДВ. Комментирующие, диалогичные галлюцинации обычны для алкогольного галлюциноза, аутоскопические встречаются при интоксикации ЛНДВ.
Эта эндоформная симптоматика — основание ошибочного диагноза шизофрении. Правильная оценка возможна при учете того обстоятельства, что интоксикация нейротропными веществами может вести к дисфункции различных уровней психической деятельности, в том числе тех уровней, которые вовлекаются в эндогенный процесс.
Возникновение эндоформной симптоматики после начала злоупотребления вместе с тем и не доказывает еще ее исключительно интоксикационную природу, даже если достоверно известно злоупотребление психоделическими препаратами, так как эндогенный процесс может начаться позже знакомства с наркотическими веществами, во время злоупотребления. В регионах, где употребление одурманивающих средств распространено, в анамнезе больных шизофренией прием, например, гашиша достаточно обычен. Более того, родственники этих больных подчеркивают факт злоупотребления и хотят в нем видеть причину психоза.
Апатоабулическая симптоматика, как и временная последовательность начала интоксикации и психотического дебюта, не помогают дифференциальной диагностике. Энергетическое снижение свойственно и токсикоманиям, и эндогенному процессу. Нередко (что определяется массивностью интоксикации и исходным жизненным тонусом) при токсикоманиях энергетическое опустошение наступает в кратчайшие сроки, скорее, нежели при злокачественном течении шизофрении.
Помогают решению следующие признаки, свойственные наркотической патологии и не свойственные эндогенным заболеваниям: кратковременность, динамичность трансформации симптомов при острой интоксикации и вытрезвлении, фон органической центрально-мозговой недостаточности (снижение, слабоумие), вегетоневрологическая симптоматика при хронической интоксикации.
Глава 16
Диагностика наркоманий
Заподозрить, что наблюдаемый опьяневший или находящийся в психозе — не разово принявший большую дозу здоровый человек, а больной наркоманией, помогают некоторые косвенные признаки.
Здесь вновь нужно подчеркнуть важность длительного наблюдения; при прочих равных условиях опьянение наркомана короче, чем у ненаркомана, обычно возможность диссимуля-ции восстанавливается у наркомана через 1—2 ч.
Многие наркоманы и токсикоманы, даже молодого возраста, не следят за своим внешним видом, грязны, неопрятны. Они выглядят старше своих лет, с сухой, дряблой, потерявшей тургор, покрытой преждевременными морщинами или пастозной кожей, тусклыми, ломкими волосами. При злоупотреблении стимуляторами волосы на голове всклокочены, спутаны, «стоят дыбом». Ногти ломкие, обламываются слоями (особенно у опиоманов). У многих нет зубов. Злоупотребление опиатами и стимуляторами приводит к потере массы тела до 7— 15 кг и более; чем больше стаж заболевания, тем более пациенты худы и истощены. У опиоманов — зарощение вен, куда вводился наркотик, кожа над которыми часто пигментирована («дороги»), у злоупотребляющих стимуляторами — обилие следов инъекций (не только на руках) и при ингаляции кокаина — атрофия слизистой оболочки носа, в тяжелых случаях — прободение носовой перегородки. При злоупотреблении снотворными, успокаивающими средствами и эфедрином на коже появляется множественная гнойничковая сыпь, оставляющая после себя пигментные пятна. Для опиоманов характерна бледность кожи; при большой давности заболевания она имеет желтоватый оттенок. У злоупотребляющих снотворными и успокаивающими средствами лицо бледное, одутловатое, неподвижное, как бы маскообразное, кожные покровы имеют характерный землистый оттенок, на лице — сальный налет. Язык покрыт коричнево-желтым налетом, на спинке — долевая коричневая полоса. На теле обнаруживаются следы инъекций в мышцы или чаще по ходу вен (в области локтевых сгибов, на предплечьях, тыле кистей, стоп, на шее и даже мошонке). Вены уплотнены, прощупываются в виде плотных жгутов, видны пигментированные темные «дорожки» вен со следами свежих и старых инъекций. У длительно болеющих наркоманией медленно заживают раны и другие повреждения кожи. Возникающие воспаления в местах инъекций оставляют грубые рубцы после вскрытых или прорвавшихся гнойников.
Наркоманы с большой давностью заболевания выглядят как больные-хроники с каким-либо тяжелым заболеванием внутренних органов, но у начинающих наркоманов этих признаков еще может не быть или они выражены незначительно. Наркоманы, находящиеся в наркотическом опьянении, часто противодействуют попыткам вывести их из этого состояния, требуют, чтобы их «оставили в покое» или они стараются скрыть опьянение от окружающих, выглядеть более «трезвыми», но поведение при этом неестественно, нарочито. Тяжелые формы опьянения представлены нарастающим помрачением сознания, сопором и комой, требующими ур-гентной помощи. Наркоман с высокой толерантностью легко выводится из опасных для жизни состояний, нередко выходит из сопора без медицинского вмешательства.
Особенностью поведения наркоманов даже по вытрезвлении, уже на фоне ясного сознания, остается непонимание ситуации. Они или недооценивают сложность ситуации, в которой оказались, некритичны к факту опьянения, не могут представить аргументированного объяснения своего поведения, беспечны в своих суждениях, или упрямо и бессмысленно отрицают явно очевидные факты. Очень важно отметить, что их состояние крайне неустойчиво, и уже через 1—2 ч по вытрезвлении оно меняется вновь — настроение резко ухудшается. Они становятся дерзкими, грубыми. При задержании возможны демонстративные протестные действия (самоповреждения, заглатывание предметов, инсценировка суицида).
К косвенным признакам злоупотребления наркотическими средствами относятся и такие, о которых можно узнать не от самого больного, а от его близких. Имеют значение сведения о неожиданном изменении в поведении или в характере, например необычная работоспособность, стремление к творческой деятельности или, наоборот, резкое снижение активности, потеря интереса к прежним занятиям, новые скрываемые знакомства, изменение режима дня, длительные отлучки, приступы голода, длительность сна, позднее пробуждение, немотивированная раздражительность. Некоторые лица с началом наркотизации совершенно избегают спиртного. К косвенным признакам, позволяющим заподозрить злоупотребление наркотическими средствами, также относятся и внезапный интерес к домашней аптечке, пособиям по фармакологии, действию различных лекарств, частое появление в аптеках и других медицинских учреждениях, стремление завязать знакомство с сотрудниками этих учреждений, ничем не оправданное увеличение денежных расходов, обнаружение различных медикаментов или пустых облаток от них, шприцев, игл, различной посуды со следами непонятного использования, тряпок, губок, полиэтиленовых пакетов с химическим или растительным запахом.
Резкие изменения в поведении особенно заметны у подростков. Они становятся грубыми, раздражительными, перестают подчиняться взрослым, родителям, совершают побеги из дома, прогуливают уроки. Во время побегов они живут в подвалах, на чердаках, в теплотрассе, совершают правонарушения для того, чтобы достать деньги, продукты питания, наркотические средства, попрошайничают.
Диагноз наркомании достоверен при наблюдении в стационаре.
Из содержания предыдущих разделов мы видим, что то, что считается признаками наркомании, складывается из трех групп явлений. Это наркоманический синдром, а также последствия наркотизации — собственно наркоманические признаки. Осложнения наркомании необязательны и непостоянны.
Вывод, который мы сделали, — достоверный и своевременный диагноз возможен лишь на основании наркоманического синдрома, ибо последствия наркотизма позволяют диагностировать болезнь в далеко зашедших стадиях, а осложнения, даже если они присутствуют, ввиду неспецифичности своей сомнительны при оценке конкретного случая.
Наиболее полное представление о состоянии больного мы можем получить только при определении давности и глубины процесса зависимости. Констатация отдельных наркоманиче-ских симптомов в момент обследования для этого не всегда достаточна. Квалифицировать случай можно только при учете темпа развития наркоманической зависимости, при определении динамического этапа, стадии процесса болезни. Кроме того, как это обязательно для психиатрии, диагностическое суждение должно быть шире констатации нозологической единицы и включать оценки личности заболевшего, его установку на выздоровление, отношения с окружением, другие характеристики, определяющие тяжесть и прогноз индивидуального случая.
Максимум специфичности симптоматика наркомании достигает во II стадии болезни, поэтому во II стадии диагноз определенной формы обычно безошибочен. Синдромы, составляющие I стадию болезни, или условно — с дополнительным осмыслением — специфичны, или специфичны относительно, т. е. содержат симптоматику, свойственную нескольким формам наркомании. Неспецифичны для конкретной формы рост толерантности, изменение формы потребления, психическое влечение, неудовлетворенность в отсутствие наркотика. Исчезновение защитных реакций, вернее, вид этих реакций (тошнота и рвота при употреблении веществ алифатического ряда и зуд при употреблении веществ фенантреновых) уже несет в себе ориентировочную диагностическую значимость. Сочетание этих малоспецифических признаков дает достаточные основания для правильного распознавания.
Толерантность может быть определена в процессе обследования больного — отсутствие физиологической реакции на терапевтическую дозу, например снотворного. Достоверность диагноза повышается при установлении извращенной реакции на наркотик.
Даже в отсутствие анамнестических данных, когда больной не хочет сообщать сведений о себе, возможен диагноз I стадии с привлечением косвенных доказательств. Мимические реакции, защитная чрезмерная эмоциональность в ответах на вопросы, круг общения, устанавливаемый среди больных в отделении (общение с наркоманами), понимание жаргонных слов, употребляемых в беседе, или полное «непонимание», «незнание», о чем идет речь, социально неблагополучный анамнез — эти признаки, порознь достаточные только для подозрения, сосуществующие, становятся убедительными.