ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4100
Скачиваний: 55
Наличие следов инъекций по ходу вен, особенно если они множественные, расположены в местах, обычно не использующихся для внутривенных вливаний, является признаком употребления наркотически действующих средств без медицинских показаний. Большинство соматических нарушений, обнаруживаемых при осмотре (снижение массы тела, изменение цвета кожи и тургора, гнойничковая сыпь, следы инъекций по ходу вен, разрушение зубов и др.), являются следствием длительной интоксикации наркотически действующими веществами.
Из признаков вегетативной дисфункции при диагностике необходимо обращать внимание на повышение частоты дыхания, пульса, лабильность или повышение артериального давления. Существенного диагностического значения изменения дермографизма (стойкий белый, разлитой красный, возвышенный) не имеют, поскольку они не патогномоничны для опьянения и могут наблюдаться и в абстиненции. О нарушении микроциркуляции говорит появление мраморности, циа-нотичности кистей и ногтевых лож. При наркотическом опьянении часто отмечается положительный симптом белого пятна, который также отражает нарушение сосудистого тонуса. При надавливании большим пальцем на тыльную поверхность кисти обследуемого появляется белое пятно, которое в норме сохраняется 3—5 с, если дольше — симптом считается положительным. Учитывая, что реактивный фактор может оказывать значительное влияние на состояние вегетативной сферы, усиливать некоторые неврологические расстройства (тремор), оценку неврологического и вегетативного статусов следует проводить в последнюю очередь, когда больной достаточно адаптировался к ситуации осмотра.
При приеме препаратов опийной группы, когда форма опьянения еще не изменена, сознание сужено, но активное внимание легко привлекается; настроение повышенное, благодушное, опьяневший испытывает чувство приятной истомы, покоя. Он безмятежно улыбается, вял, расслаблен, малоподвижен, стремится, чтобы его оставили в покое. Если его потревожить, то он выходит из этого состояния, но в отличие от алкогольного опьянения и интоксикации другими наркотическими средствами не проявляет грубости, злобности, агрессивности. Он оживлен, охотно разговаривает и отвечает на вопросы. Мимика и жестикуляция выразительные, речь быстрая, внятная. Нарушений координации движений нет (в отличие от многих других видов наркотического опьянения). Наиболее достоверные признаки опийного опьянения — сужение зрачков (даже при пониженном освещении зрачки не расширяются) и бледность лица и всей кожи. Характерны также сухость кожи и сухость во рту. У начинающих наркоманов может наблюдаться зуд кожи лица (особенно кончика носа и за ушами) и верхней половины туловища.
Наркотическое опьянение при приеме снотворных и успокаивающих средств напоминает алкогольное опьянение. Опьяневший оглушен, обращение к нему требует настойчивости, повышенной громкости голоса. Лицо невыразительно. Язык покрыт коричневым налетом. Ответы кратки, часто не по существу, так как вопросы не всегда понимает. Беседу поддерживать не может, спонтанная, не связанная с ситуацией речь, невнятная, неразборчивая. Если в самом начале опьянения наглядны смешливость, беспричинное веселье, повышенная самооценка, расторможенность влечений, то настроение быстро меняется — от оживления до раздражительности, обидчивости, агрессивности по незначительному поводу или даже без повода. Опьяневший становится назойливым, «приставу-чим» (как при алкогольном опьянении старых пьяниц), многократно повторяет одно и то же то тише, то громче, чем нужно, так как порог восприятия изменен.
На исходе опьянения обычна дисфория. В этом состоянии вероятны конфликтность, скандалы и драки, внезапное противодействие и бессмысленная агрессия по отношению к персоналу. Но эмоциональная динамика опьянения может завершиться и дистимическими состояниями — вялостью, слабостью, слезами, мыслями о самоубийстве. Походка шатающаяся, при ходьбе опирается о стены, хватается за разные предметы, роняет их, но не обращает на это внимания, а при попытке поднять может упасть и сам. Все движения грубые, размашистые: пытаясь что-либо взять со стола, опьяневший издалека замахивается, но не попадает в нужное место; при попытке выполнить мелкие движения, требующие большой точности, проявляет суетливость, совершает массу сопутствующих, ненужных движений, прикладывает больше или меньше усилий, чем это требуется. Может наблюдаться стремление к деятельности, но она непродуктивна, так как опьяневший бестолков, плохо осмысляет происходящее, не ориентируется в ситуации; все реакции замедлены. С утяжелением опьянения выражение лица становится бессмысленным, «отупевшим», амимичным, губы обвисают, глаза полузакрыты, взгляд застывший. Не отвечает на вопросы или отвечает невпопад, после длительной паузы, не реагирует на события, происходящие вокруг. Мышцы тела также расслаблены. Зрачки расширены, лицо пастозно, с повышенным сало- и слюноотделением, язык покрыт желто-коричневым налетом.
При опьянении стимуляторами опьяневший весел, оживлен, общителен, беспричинно смеется. Он подвижен, не может усидеть на месте, движения быстры, порывисты, их слишком много, они некоординированы. Опьяневший также излишне жестикулирует, громко разговаривает. Речь быстрая, непоследовательная. Наблюдаются бессмысленная суетливость, навязчивость с разговорами, стремление поделиться своими необычными ощущениями. Кожные покровы бледные, при внутривенном приеме стимуляторов следов их введения чрезвычайно много (как обильные высыпания); наблюдаются сухость слизистых оболочек с постоянным облизыванием губ, яркий, блестящий язык; зрачки, глазные щели расширены, глаза блестят, что придает специфическое «безумное» выражение лицу. Имеют место гипертензивные сосудистые (с тахикардией) и мышечные симптомы. Сухожильные рефлексы повышены, зона их расширена; часты клокус и спонтанное подергивание отдельных мышечных пучков.
При гашишном опьянении наблюдаются веселое состояние, неудержимые приступы смеха, явно не соответствующие ситуации. Опьяневший не осознает ситуацию, беспечен, легковесен в своих поступках и действиях, решения принимаются быстро, без раздумий. Но веселое состояние может легко перейти в агрессивность, иногда возникают беспричинные драки. Движения неестественные, их координация нарушена. Речь «заплетающаяся». Из-за нарушенного восприятия, когда малые предметы кажутся огромными, а большие — малыми, он делает неестественно крупные шаги, перешагивая через что-либо, а пытаясь что-либо взять, широко разводит руки и т. п.
Вегетативная симптоматика в значительной мере зависит от качества и количества принятого наркотика и от фазы опьянения. В связи с этим возможны как расширение зрачков, пастозность, покраснение губ, ушей, всего лица, так и сужение зрачков, бледность. Характерны покраснение склер, блеск глаз. Иногда ощутим характерный запах конопли.
При вдыхании паров ЛНДВ сознание помрачено и опьяневший находится под влиянием галлюцинаторных переживаний необычайной яркости, реальности; обычно ощущение удовольствия. Галлюцинации могут носить устрашающий характер, соответственно меняется и поведение, однако при прекращении вдыхания галлюцинации быстро исчезают. Возможно непродуктивное состояние, напоминающее алкогольное опьянение: приподнятое настроение, безудержное веселье или приятная заторможенность, расслабленность. Опьяневшие либо возбуждены, беспричинно смеются, либо заторможены, не сразу отвечают на вопросы, не понимают сложных вопросов. При осмотре — кожа гиперемирована, на конечностях иногда мраморность, лицо, особенно нос, отечные, дыхание через нос затруднено. При учащенном пульсе давление снижено. Вокруг ноздрей, губ, в уголках рта видима красная кайма раздражения, язык с толстым, серо-желтым налетом. Глаза кажутся «сумасшедшими» из-за выраженного блеска и расширения зрачков. Походка шаткая, координация движений нарушена. Возможен тремор пальцев рук, закрытых век и даже головы. И на значительном расстоянии ощущается резкий химический запах, который может сохраняться на волосах до 1—2 дней.
В состоянии опьянения другими психоделическими препаратами (например, циклодолом, калипсолом) сознание помрачено. Осмысление происходящего вокруг затруднено, опьяневший не воспринимает окружающую обстановку или воспринимает ее искаженно, не понимает обращенной к нему речи, не может ответить на самые простейшие вопросы (который час, день недели, где он находится и пр.), подыскать нужное слово, связать слова в предложения, начатая фраза обрывается на полуслове. Опьяневший говорит невпопад, внезапно умолкает. Он погружен в себя, в свои ощущения. Разнообразные галлюцинации вызывают не страх, а интерес, любопытство, что отражается в мимике. Галлюцинации носят «осязаемый» характер. Лица окружающих людей кажутся искаженными, и он с интересом разглядывает их. Могут быть и ложные узнавания — случайный собеседник принимается за знакомого. Чувство реальности утрачивается, опьяневший как бы со стороны наблюдает за собой, собственное тело кажется измененным, чужим, конечности — легкими, но при движении — необычайно тяжелыми. Отсутствует желание двигаться. Движения вялые, некоординированные, рефлексы снижены, возможен симптом зубчатого колеса. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки сухие, зрачки широкие, характерна «мутность» глаз.
Для маскирования наркотического опьянения наркоманы и токсикоманы нередко «для запаха» полощут рот спиртным. В этих случаях все равно возможно правильное суждение (степень опьянения больше силы запаха, а главное — картина опьянения отличается от алкогольного), но попытка маскировки свидетельствует уже о некотором личном опыте или об общении с опытными больными наркоманией.
Более точное суждение не только о классе веществ, вызвавших опьянение, но и конкретном веществе дает лабораторная экспертиза. Химическая экспертиза вытесняется биофизическими методами анализа, основанными на особенностях поглощения частей светового спектра, растворимости, дифракции рентгеновского луча, изменении заряда молекул наркотика, его компонентов и метаболитов. Существуют международные эталоны — каталоги жидкостных хроматограмм, масс-спектров, характерные для различных опьяняющих веществ. Совершенными на сегодняшний день методами определения являются тонкослойная, газовая, газожидкостная хроматография и масс-спектрометрия. При этом возможны одномоментное определение нескольких опьяняющих веществ в крови, моче экспертируемого, а также установление вида, места произрастания наркотика растительного происхождения, фальсифицирующих примесей к химическому наркотику, что нередко требуется в криминалистических целях (пути распространения, связь потребителя с торговцем и т. п.). Высокая точность достигается использованием специально подготовленной стандартной сыворотки с антителами (антисыворотки) к тому или иному наркотическому веществу, что позволяет применять радиоиммунный, энзимоиммунный и другие иммуноанализы.
В настоящее время на Западе широко применяют экспресс-тест на наличие в организме наркотиков и их следов — метод иммунохроматографии. В США выполняют этим методом до 100 000 анализов в день. Это контроль не только в медицинских учреждениях, внутрисемейный и пр., ему подлежат лица около 100 профессий, определенных общегосударственной программой контроля [Лиознер А. Л., 2003]. Сейчас предложен диагностический набор реагентов «наркотест», основанный на выявлении аутоантител к наркотическим веществам, регулярно принимаемым (т. е. тест не на опьянение, а на болезнь). Нетрадиционно для медицины (кроме судебной), но нуждается в том, чтобы отметить — исследование наркотика в волосах. Метаболизма наркотиков в волосах не происходит, средняя скорость роста волос известна (примерно 1 см в 1 мес), поэтому анализ позволяет не только установить, что принималось (без сложных расчетов трансформации, например морфина, героина, кодеина), но и когда [Дмитриева Т. Б. и др., 2002].
Лабораторные методы, равно используемые для медицинской, спортивной, криминалистической экспертизы, подтверждая прием опьяняющего вещества, не применимы в диагностике наркомании как болезни. Они уточняют клиническую оценку состояния опьянения, не давая оснований для более широких выводов. Вместе с тем эти методы, если бы особенности метаболизма наркотиков в зависимости от состояния, этапа болезни были известны, могли бы использоваться и для диагноза наркомании.
Глава 15
Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ
Острый психоз возможен при разовом приеме стимуляторов и психоделических веществ — и у наркомана, и у здорового человека, попробовавшего наркотик впервые. Острый психоз возможен в абстинентном состоянии больных всех, кроме чистой опийной, форм наркомании. Различение интоксикационного психоза у наркомана и здорового, различение интоксикационного и абстинентного психозов представляет достаточные диагностические трудности.
Нередко пациенты поступают в психиатрическую больницу по скорой помощи с направляющими диагнозами симптоматическими (психомоторное, кататоническое возбуждение, галлюцинаторная спутанность, ступор неясной этиологии), син-дромологическими (маниакальный синдром), иногда с диагнозом «острый психоз неясной этиологии».
Известно, что в психиатрической клинике психомоторное возбуждение и психомоторная заторможенность — универсальные, неспецифические симптомы, возможные при любом психозе. Недостаточная настороженность психиатров в отношении наркомании приводит к тому, что характерные черты этих состояний просматриваются, диагноз оказывается ошибочным.
Больные бывают дезориентированы в месте и времени, в ситуации, привлечь их внимание не удается. Они возбуждены, выкрикивают слова и короткие фразы, часто однообразно повторяемые. Эти повторения, а иногда и эхолалические, пали-лалические (с повторением последнего слова вопроса) ответы свойственны психомоторному возбуждению у лиц с серьезным, чаще атрофическим органическим поражением мозга. В наших наблюдениях не выражена слабость, присущая такого рода больным, не соответствует и возраст. Речевые стереотипии в сочетании с упрощенным рисунком двигательного возбуждения (вольерные движения, повторяющиеся попытки вырваться из помещения) часто производят впечатление ката-тонического возбуждения. Усугубляют это впечатление «недоступность» (за счет нарушенного сознания) больного, нередко (при злоупотреблении снотворными, холинолитически-ми препаратами) сальный налет на лице и гипомимия, сани-тарно запущенный облик. Если настроение при этом приподнято, пациентам молодого возраста может быть выставлен диагноз гебефрении.
Состояние психомоторной заторможенности, которое может, например, при злоупотреблении циклодолом достигать степени ступора, также в ряде случаев оценивается ошибочно. Следует обратить внимание на внезапное, а не постепенное начало (при внезапном психогенном ступоре анамнез обычно известен). Заторможенность податлива, застывание легко изменить. Нет негативизма, но нет и пассивной подчиняемости. Редкие и вялые движения лишены автоматичности и связаны с раздражителями: больной пытается удобнее расположиться, снять, убрать то, что ему мешает. Он доступен неврологическому обследованию, позволяющему убедиться в отсутствии кататонических затруднений в начале и конце движения, восковой гибкости и в присутствии обильной и динамичной вегетативной симптоматики. Если при психомоторном возбуждении бедность (вследствие нарушения сознания) речевой продукции за счет повторения может производить впечатление кататонических стереотипии, то при психомоторной заторможенности речь столь же редкая и вялая, как и движения. Движения имеют не кататонический рисунок; они атетозные, хореоподобные, всегда некоординированны. Отсутствует характерная для кататонического ступора скованность, преобладающая у больных кататонией даже в отсутствие симптома воздушной подушки в верхней половине туловища (лицо, шея, плечевой пояс). При наркотической психомоторной заторможенности часто мышцы расслаблены, а если мышечный тонус повышается, то в крупных мышцах конечностей, и верхних, и нижних. Движение в плечевом поясе непоказательно, так как присутствует и при кататонии, и при наркомании. Диагноз галлюцинаторной спутанности, галлюцинаторного ступора возможен и при психомоторном возбуждении, и при психомоторной заторможенности. Если состояние оценено таким образом, то критерий нарушенного сознания утрачивает свое значение: нарушение связи с реальностью, дезориентировка объясняются тем, что больной загружен продуктивной психопатологической симптоматикой. Здесь следует обратить внимание на то, что больной наркоманией заполнен эмоциональными переживаниями, яркими и чувственными, что в наплыве галлюцинаторных образов большое место занимают сенестопатические ощущения, отражающиеся в поведении. Помрачение сознания неглубокое, внимание больного можно привлечь, хотя при этом его реакция, пока он вновь не погрузится в свои переживания, не всегда соразмерна раздражителю, например реакция ужаса на нейтральный вопрос. Симптоматические диагнозы галлюцинаторной спутанности и галлюцинаторного ступора обычно отражают тяжелые варианты острого галлюциноза или острого параноида у больных наркоманией.