ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4074
Скачиваний: 55
Эта длительная работа перевоспитания не может проводиться в системе существующих организационных форм. После стационарного лечения больной, если он утратил здоровые социальные связи, должен находиться в особом заведении с трудовым режимом, свободным выходом (для работы), психотерапией и обязательными медицинским контролем и медицинской помощью. Это заведение послужит для промежуточного этапа между болезнью и здоровьем, откуда больных при необходимости можно будет возвращать в закрытый стационар.
При существующем положении больной наркоманией, даже стремящийся к выздоровлению, после лечения возвращается в прежнюю среду, где его ждут наркотики. Трудоустройство крайне сложно, квалификация снижена, остается тяжелый вид труда, часто в условиях холода и сырости. Естественно, ослабленный организм не выдерживает долго утяжеленных рабочих условий и наступает возврат болезни. Это особенно обидно, когда ситуация касается наркоманов, искренне желающих лечиться и при надлежащей помощи способных вернуться в нормальную жизнь.
В связи с трудностями выявления больных наркоманией, которые сами за лечением обращаются крайне редко, в стационарах накапливаются запущенные, неизлечимые случаи, «криминальные наркоманы», чей образ жизни делает неминуемым возврат к наркотикам после выписки. Это та часть больных наркоманией, которыми занимаются врачи, потому что нет необходимой социальной противонаркоманической службы (осуждение за злостное злоупотребление, нежелание лечиться, за тунеядство, дома для инвалидов-наркоманов). Эти больные наркоманией понимают свою безнаказанность, свое право выписаться и вернуться в больницу, когда хотят, поэтому поведение их часто бывает вызывающим.
Специалистам ясно, что ликвидация ЛТП для больных наркоманией и алкоголизмом не принесла пользы ни обществу, ни самим больным, хотя сохранила их гражданские права. При этом защитники гражданских прав, абстракции для которых превыше реалий жизни, забывают свой же принцип о границах свободы. В случаях специфических, случаях наркомании (и алкоголизма) свобода одного должна заканчиваться там, где начинаются страдания других.
В психиатрические больницы принимается также еще одна категория злоупотребляющих: молодые люди, не желающие учиться и работать, проводящие время в компаниях с поп-музыкой и наркотиками. Они еще не больны наркоманией, но по настоянию родителей или милиции госпитализируются, поскольку иных мер изоляции для них нет. Это тот случай, когда педагогическую и социальную запущенность предполагают лечить медикаментами, образ жизни — больницей.
Неоднородный состав пациентов создает, помимо сугубо специфических для наркомании, дополнительные трудности режима в наркологических отделениях, а также различия в показателях эффективности лечения. В общем можно сказать, что недифференцирование наркологических стационаров снижает эффективность — худшее портит лучшее.
19.1. Ведение больных в наркологическом стационаре
Больные наркоманией в режимном отношении всегда оценивались как наиболее трудные среди психиатрических пациентов. Раньше (до выделения специализированной наркологической помощи) их традиционно при поступлении в больницу направляли в беспокойные отделения, стремясь к рассредоточению, чтобы в отделении не оказались одновременно более 2—3 больных наркоманией. Считалось, что 5 больных в одном месте, безусловно, дезорганизуют порядок работы и лечение прочих пациентов.
Отношение к больным наркоманией определялось следующими, признанными бесспорными свойствами: 1) они лживы; 2) не хотят лечиться; 3) склонны к объединению с дурными намерениями; 4) склонны к бунту; 5) подбивают других больных к протестным действиям; 6) унижают и эксплуатируют других больных. Эти обвинения достаточно доказаны практикой, но лишь отчасти справедливы и при близком рассмотрении не могут приниматься во внимание.
Так, этически похвальное требование правдивости, как это ни парадоксально, будучи предъявленным врачом пациенту, оказывается для врача неэтичным. Лживость — не биологическая, не медицинская, а нравственная категория. Если врач в повседневности строит свои личные отношения с людьми, учитывая этот критерий, то он не должен основывать свои отношения с пациентом в зависимости от того, насколько тот правдив. Как не выясняет моральный облик больного хирург перед операцией, так и психиатр не должен «принимать» или «не принимать» больного, которому требуется помощь, в зависимости от нравственных качеств этого больного.
Несправедливость подобных требований к пациенту становится более ясной, если мы примем во внимание причины лживости больных наркоманией. Эта лживость возникает из социального, в частности микросоциального, межличностного конфликта, в котором живет этот человек и который образуется антагонизмом требований, норм общества, с одной стороны, и злоупотреблением, личным устремлением больного — с другой. В ряде случаев лживость диктуется желанием больного произвести лучшее о себе впечатление, понравиться тому же врачу. Это обычно касается случаев преуменьшения размеров злоупотребления, что наблюдается также у больных алкоголизмом, и не всегда отражает одно лишь желание уйти от ответственности. Преувеличение больным наркоманией размеров злоупотребления иногда объясняется его страхом перед абстиненцией и стремлением побудить врача назначить щадящее лечение. Правда, лживость в этом вопросе часто отражает и нежелание отказаться от злоупотребления, стремление получить в назначениях большую дозу наркотика. Такая лживость оказывается безрезультатной при определенной лечебной тактике.
Лживость относительно источника получения наркотика понятна, а зачастую и необходима больному оттого, что раскрытие источника сопряжено с большой опасностью. Кстати, выяснение этого вопроса — не медицинская задача.
Лживость, клятвы больного о будущем воздержании и практическое отсутствие ремиссии, возобновление злоупотребления вскоре после выписки из больницы приносят врачу огорчение, разочарование и убеждают в тщетности его усилий. И в этом случае следует отказаться от наших моралистических требований, ибо в обоих случаях больной часто бывает искренен: и тогда, когда обещает не принимать наркотики, и тогда, когда их принимает. В первом случае говорил он сам, во втором — патологическое влечение. В том, что больным наркоманией управляет его болезнь, виноваты не столько он или врач, сколько несовершенство лечения на сегодняшний день.
В целом, не вдаваясь в дальнейшие мотивы лживости больных наркоманией, причин кажущейся лживости их сообщений, следует отметить, что не нужно подходить к лживости этих лиц с более ригористических позиций, чем к «лживости», утаиванию, искажениям истины больными в бредовом состоянии.
Обвинение в том, что больные наркоманией не хотят лечиться, справедливо: особенности болезни лишают их критической оценки своего состояния и своего будущего. Наслаждение, даваемое наркотиками, создает стойкую доминирующую систему взглядов, подкрепляемую самым сильным фактором — аффектом. По интенсивности и объему охвата представлений эта система превышает так называемую сверхценную идею, приближаясь по силе и стойкости к идее бредовой1. Мышление искажается кататимно и глубоко. Теряет значимость, вытесняется все то, что непосредственно с наркотизацией не связано. Прежние интересы, привязанности оказываются настолько отстраненными, что попытка врача актуализировать их бесплодна до тех пор, пока присутствует и говорит влечение. Следовательно, пока есть влечение, пока достаточно наслаждение, получаемое от наркотизации, стремлению к выздоровлению, к отказу от наркотизации не на чем возникнуть. И это искомое врачом стремление нечем подкрепить.
Обвинение больных наркоманией в нежелании признать себя больными и лечиться столь же справедливо, как и для прочих психически больных, поэтому перед началом лечения не нужно ждать появления у больного желания бросить принимать наркотики. Нежелание лечиться определяет самую трудную черту поведения этих лиц в отделении, это единственное характерное свойство такой категории больных, требующее большой врачебной выдержки и терпения.
Из нежелания больных наркоманией лечиться и их низких нравственных качеств вытекает их склонность к объединению
Это поверхностное сродство тем не менее позволяет говорить некоторым наркологам о «паранойяльных формах» влечения. Здесь смешиваются два уровня патологии — идеаторный (паранойяльность) и аффективный (чувственная насыщенность влечений).
для тайной добычи наркотиков. Чем меньше группа в чужеродной среде, тем больше стремление к объединению, тем крепче связи внутри группы. Именно помещение небольшого числа больных наркоманией в преобладающую среду ненаркоманов (общепсихиатрическое отделение) создает благоприятные условия для объединения. Чем больше и гомогеннее группа, тем скорее она распадается на основе дополнительных признаков на отдельные подгруппы. Опыт работы в специализированном отделении для больных наркоманией это наглядно показывает. Больные в наркологическом отделении объединяются все вместе в исключительных случаях, крайне редко. Обычно они распадаются на группы из 3—5 человек, и отношения при этом между группами далеко не дружеские.
Продолженная наркотизация очень своеобразно меняет аффективную сферу. Помимо снижения амплитуды эмоциональных проявлений, утраты тонких и высоких эмоций с высвобождением грубых аффектов (архео-аффектов), утрачивается значимость эмоциональных раздражителей, не имеющих непосредственного отношения к наркотизации. Больной наркоманией оказывается как бы эмоционально ареактивным. Подобное наблюдается при алкоголизме только в случаях очень большой давности и глубины процесса. Больной алкоголизмом характеризуется скорее эмоциональной возбудимостью, гиперреактивностью при преобладающем качественном поражении аффективной сферы. Круг эмоциональных раздражителей у него долгое время не сужается, поэтому на протяжении болезни он годами испытывает чувство расположения и симпатии к пьющим с ним людям.
У больного наркоманией сначала очень быстро исчезают привязанность и положительное эмоциональное отношение к тому лицу или тем лицам, которые препятствуют наркотизации, затем ему становится безразличным то, что находится за пределами этой темы, а также очень быстро наступает охлаждение к сотоварищам. Больной алкоголизмом долго открыт для людей, наркоманией — к ним холоден. Эта особенность больных позволила говорить об «экстравертированности» больного алкоголизмом и шизоидизации больного наркоманией.
Наркоман не любит наркоманов. Он всегда найдет повод осудить товарищей: кто-то неумен, кто-то непорядочен, кто-то «не поделился». На вопрос о причине смерти товарища может ответить, что тот умер «от жадности», так как «с нами не поделился». Наркоманы единодушно презирают начинающих наркотизацию, называя таких «мартышками», «обезьянами», и нельзя уловить в этом чувстве даже тени сострадания, желания предостеречь от повторения их собственной судьбы. Они не любят, хотя и боятся, наркоманов с тяжелым уголовным прошлым.
Те же больные наркоманией с многолетним криминальным анамнезом, которые стремятся образовать заново социальные связи, обзавестись семьей, ищут не столько любви и привязанности, сколько спокойствия, своего «угла» и чьей-то заботы о них. Каждый из больных считает свои страдания исключительными, свое положение несравнимым по тяжести с положением других наркоманов; он укажет, что того-то содержат родители, у того — заботливая жена, к тому милиция «не вяжется» и т. п., поэтому объединения наркоманов, как правило, прагматичны, а не эмоциональны.
В отделении образуются группы по принципу, кто кого давно знает, ранее встречался, вместе живет, имеет общих знакомых. Это даже не объединение, а общее пребывание, подобное тому, которое наблюдается на определенном этапе развития ребенка, — «игры рядом».
Утрата эмоциональной тонкости (то, что называют чуткостью), замкнутое однополое сообщество, невыраженность индивидуальных интересов и недостаточные возможности для удовлетворения этих интересов для отвлечения — все это переводит межперсональные отношения наркоманов в тот упрощенный регистр, где господствует право сильного. Вполне вероятно, что неосознаваемым стремлением разрушить эту жесткую систему субординации, для которой есть все условия, и объясняется возникновение разрозненных групп наркоманов. Такая группа служит как бы защитой от стороннего доминирования, поэтому разъединение групп наркоманов при возникновении необходимости в этом крайне просто. Исключение составляет группа, объединенная с целью нелегального доставления наркотиков. Но поскольку источник поступления наркотика в отделение нерегулярен и нестабилен, столь же нестабильна и образовавшаяся группа.
Обвинение наркомана в склонности к бунту имеет своей основой единичные наблюдения. Наш опыт показывает, что организованное протестное поведение больных наркоманией в больничных условиях — всегда ответ на грубую, неправильную тактику медицинского персонала.
На примере «реакции бунта» прослеживаются некоторые черты больных и становятся ясными необходимые особенности медицинской тактики. Больные склонны к агрессии лишь в ответ на непосредственное раздражение и лишь в отношении некоторых лиц. Это лица, известные своим пренебрежением, презрительным или грубым обращением с больными. Однако и к ним больные наркоманией не бывают агрессивными без непосредственного сиюминутного повода. Мы ни разу не наблюдали у них отставленной агрессивной реакции, мстительности, хотя для этого, возможно, и были основания. Все аффективные проявления у больных легко истощаемы.
При том, что негативистическая реакция «нелюбви» сохраняется у больных наркоманией долго (соответствуя общему фону эмоциональных отношений больного), интенсивность этой реакции (ненависть, злоба, стремление к мести) требует того энергетического напряжения, к которому эти лица вскоре после начала болезни уже неспособны. Эта неспособность проявляется даже в условиях совместных действий при «бунте», когда, казалось бы, аффекты должны усиливаться индукцией. Только наркотическая интоксикация, оказывая стимулирующий эффект, повышает аффективные возможности: пьяный наркоман более способен к агрессии. В связи с этим для исключения случаев агрессии больных, как индивидуальной, так и объединенной, мало полагаться на их энергетическую сниженность. Необходимо исключить провокацию негативных аффектов больных персоналом и наркотизацию в отделении.
Что же касается обвинений в том, что больные наркоманией подбивают прочих пациентов к протестным действиям и унижают их, то эти свойства ярко проявляются лишь в общих психотических отделениях. В специализированных наркологических отделениях в своей среде эти особенности больных оказываются сглаженными и не отражаются особо значимо на жизни отделения, хотя, разумеется, они никуда не исчезают.
Доводы против содержания больных наркоманией в общепсихиатрических отделениях одновременно являются доводами за существование специализированных наркологических отделений. Нахождение этих больных в общепсихиатрическом отделении — беспокойство не только для психически больных. На наркомана, формально психически сохранного, вне психоза и вне нарушенного сознания, обстановка общего отделения действует пугающе. Переживания страха, как известно, увеличивают агрессивность. Вполне вероятно, что таков отчасти источник жестокого отношения наркомана к психически больным.
Помещение больного наркоманией в общепсихиатрическое отделение, кроме того, открывает перед ним широкую и бесконтрольную возможность приема психотропных средств. Путем вымогательства они получают от психически больных транквилизаторы, анальгетики, не отказываются даже от таких грубо (неврологически) действующих нейролептиков, как аминазин. Недостаточное знание допустимых доз, потенцирование тайно принимаемыми медикаментами тех доз, что назначены врачом, — все это приводит к внезапным острым тяжелым интоксикациям с вероятностью смертельного исхода.